SHOCK SEPTICO Y OTROS EN

EMERGENCIA

Dr.Juan Zapata Martnez

Medico Asistente de Emergencia del HNERM

Dx de Shock
Precarga

Contractibilidad

Volumen de
Eyeccin

RVS

GC

Postcarga

FC

Contenido de O2

Aporte de 02
PA

ESTADOS DE SHOCK

Es la falla del sistema circulatorio en mantener una perfusin

tisular efectiva.

El sitio comprometido es la unidad

microcirculacin - intersticio - clula.

Insuficiente disponibilidad de oxgeno y otros nutrientes por

debajo de los niveles necesarios para satisfacer las demandas
metablicas celulares, se alteran as todas las funciones
metablicas de la clula.

Si no se corrige sobreviene la muerte por falla circulatoria

progresiva (shock irreversible) y fallo multiorgnico.

antomo

funcional

 OXIGENACION ARTERIAL

PERFUSION TISULAR

HIPOXIA TISULAR

METABOLISMO ANAEROBICO

ACIDOSIS LACTICA

FALLA ENERGETICA CELULAR

MUERTE CELULAR

Que importancia tiene revertir rpidamente

el estado de shock?
Lesin isqumica inicial
Depende del grado de cada de la perfusin tisular
y de la respuesta inflamatoria sistmica.

Lesin por isquemia - reperfusin

Depende de la rapidez con que mejoramos la perfusin
y del grado de respuesta inflamatoria que determina

El estado de shock debe ser revertido tan pronto

como sea posible ya que la persistencia de
hipoperfusin
tisular
(an
con
macrohemodinamia
normal
o
shock
compensado) compromete seriamente el
pronstico

Dx de Shock
Precarga

Contractibilidad

Volumen de
Eyeccin

RVS

GC

Postcarga

FC

Contenido de O2

Aporte de 02
PA

METABOLISMO DEL OXIGENO

Entrega de oxigeno
DO2 = IC x Cao2 x 10

Valor Normal = 500 - 800 ml/min/m2

Contenido arterial de Oxgeno (Cao2 )

Hb (g/dL) x 1.34 x (Sao2/100) + Pao2 x 0.003 = ml/dL
15 x 1.34 x 1= 20.1 Ml/dL
100 x 0.003 = 0.30 ml/dL

Valor Normal 20.4 mL/dL

METABOLISMO DEL OXIGENO

Consumo de Oxgeno (VO2)

VO2 = IC X (CaO2-CvO2) x 10
VO2 = FIO2 (1-FEO2-FECO2)/(1-FIO2) - FEO2.VE

Valor Normal = 120 - 180 ML/min./m2

METABOLISMO DEL OXIGENO

Extraccin perifrica de Oxgeno EO2
EO2 = (CaO2 - CvO2)/CaO2

EO2 = VO2 / DO2

Valor Normal = 20 - 30%

Hipovolemico

Cardiogenico

Depresin
Miocardica

RVS
GC

obstructivo

Distributivo

PAM

Permeabilidad
capilar

RVS
GC

Perfusin
inefectiva

shock

La hipoxia tisular puede no detectarse o estar OCULTA

50% de pacientes reanimados presentan ScvO2 baja

SvO2% es el Quinto Signo Vital

SvO2 baja menor 60%: Entrega O2 baja o Demanda alta
SvO2 alta mayor 80%: Entrega O2 alta o Demanda baja

HIPOXIA TISULAR GLOBAL

Que pilar de la hemodinmica se ha

comprometido en forma primaria?
Bomba
cardaca
Obstruccin

Tono
vascular

Volemia

Clasificacin fisiopatologa

Shock cardiognico

Shock hipovolmico

Shock distributivo

Shock obstructivo

La COMBINACIN
de Mx fisiopatolgicos
ES MUY FRECUENTE:
De inicio.ej.: en el shock distributivo hay
siempre hipovolemia relativa y
real
En la evolucin.
ej: compromiso de la
compliance miocrdica por
shock hipovolmico mantenido
Por enfermedad concomitante:
ej.: shock hipovolmico en
paciente con cardiopata previa.

PASOS A CONSIDERAR EN EL SHOCK

Hacer diagnstico y estratificar

Atencin inicial en Emergencia
sala de Hospitalizacin

Admisin a una UCI

Ver conveniencia de Monitoreo invasivo
Medidas de Soporte Total de Vida

y/o

Diagnstico y tratamiento
simultneos

Cul es l o los mecanismos fisiopatolgicos

involucrados?

Cul es la etiologa?

Qu medidas teraputicas se deben tomar,

como las monitorizo?

Signos clnicos de hipoperfusin tisular

Alteracin del sensorio,

relleno capilar lento,
oliguria,
lactato
La presin arterial
NO
es un signo cardinal en el diagnstico
Discriminar que signos clnicos estn vinculados a la causa del shock y
cuales a la puesta en juego de mecanismos de compensacin.

PARAMETROS HEMODINAMICOS

PRESION ARTERIAL.
GASTO CARDIACO:
VOLUMEN SISTOLICO.
FRECUENCIA CARDIACA.
RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA.
PRESION DE ENCLAVAMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR.
PRESION VENOSA CENTRAL.

Disminucin global en
el DO2
- Insuficiencia cardaca
- Hipovolemia
- Hipoxemia

Disminucin regional en DO2

- By-pass cardiopulmonar
- Hypovolemia
- Clamp artico transversal
- Obstruccin venosa portal

Incremento global en DO2

- Trauma
- Infeccin

ISQUEMIA ESPLACNICA

Disminucin
local en DO2

ISQUEMIA DE LA MUCOSA INTESTINAL

Prdida de la funcin de barrera de la mucosa
intestinal y TRASLOCACION BACTERIA / endotoxina

Activacin de las vas inflamatorias

SDOM

EMERGENCIA
EMERGENCIA
Eltiempo
tiempoque
queelelpaciente
pacientepermanece
permaneceen
enshock
shockes
escrtico
crticoen
ensu
su
El
pronstico
pronstico
Eldiagnstico
diagnsticodefinitivo
definitivode
delalacausa
causano
noes
essiempre
siempreclaro
clarode
deinicio
inicio
El

Antecedentes inmediatos

Examen clnico

Ecocardiograma transtorxico: debera formar parte de la evaluacin

clnica inicial.

Evaluar prueba teraputica:

El mdico debe permanecer al lado del paciente evaluando medidas
teraputicas hasta que la situacin este controlada.

Monitorizacin invasiva NO puede demorar la

reanimacin inicial.

El shock: cursa con gasto alto o bajo?

Esta definicin nos permite aproximarnos al diagnstico y
tratamiento
Hipotensinleve
leveoosevera
severa
Hipotensin

Hipotensoyycon
consignos
signosde
de
Hipotenso
hipersimpaticotona
hipersimpaticotona
Fro,plido,
plido,sudoroso,
sudoroso,con
con
Fro,
pulsosfinos,
finos,relleno
rellenovenoso
venoso
pulsos
ausente(independiente
(independientedel
del
ausente
gradode
dehipovolemia),
hipovolemia),
grado
taquicrdicoyycon
con
taquicrdico
disminucinde
delalapresin
presin
disminucin
diferencial.
diferencial.
Cursacon
congasto
gastocardaco
cardacobajo
bajo
Cursa
Ecocardiograma

Ecocardiograma
Sat.ven de O2 baja (<65%)

Sat.ven de O2 baja (<65%)

DO2 baja, VO2 bajo

DO2 baja, VO2 bajo

IE O2 alto

IE O2 alto

Taquicardia,aumento
aumentolalapresin
presin
Taquicardia,
delpulso
pulso(media
(mediayydiastlica
diastlica
del
bajas),lalatemperatura
temperaturade
delalapiel
piel
bajas),
esnormal
normalyypuede
puedeestar
estareleltronco
tronco
es
caliente(en
(enparticular
particularsisihay
hay
caliente
fiebre).
fiebre).

Cursa con
con gasto
gasto cardaco
cardaco alto
alto
Cursa
Ecocardiograma
Ecocardiograma
Saturacin venosa
venosa de
de OO2 alta.
alta.
Saturacin
2
DO2 alta,
alta, VO
VO2bajo
bajo
DO
2
2
IE OO2 baja
baja
IE
2

Cursa con clnica de gasto cardaco bajo y

CON ingurgitacin yugular ( o PVC alta)

Cardiognico

Obstructivo

Infarto de miocardio en
particular si hay
compromiso de VD

Embolia pulmonar masiva

Taponamiento cardaco

Rotura del septum

Neumotrax hipertensivo

A veces disfuncin
valvular aguda

Derrame pleural masivo

Hipertensin abdominal

Contusin miocrdica

Cursa con clnica de gasto cardaco bajo y

SIN ingurgitacin yugular (o PVC baja)
Distributivo

Cardiognico

Infarto agudo de miocardio

Disfuncin valvular mitral y
artica aguda

Shock anafilctico

Shock neurognico
(espinal, drogas, dolor,
etc.)

Insuficiencia suprarrenal.

Shock sptico
(hipovolemia habitual al
inicio o inadecuada
reanimacin).

Hipovolmico
Obstructivo

Obstruccin de vena cava

inferior
Obstruccin aguda de la
valvula mitral
Diseccin de la aorta

CURSA CON GASTO CARDACO ALTO

Shock sptico

Shock anafilctico

Shock por mediadores de la inflamacin (no sptico.- ej:

politrauma, falla heptica, DRAA aspirativo, pancreatitis
severa)

Crisis tiroidea

ASPECTOS TERAPUTICOS
el ABC
RESPIRACIN

Necesidad de va de aire

Corregir hipoxemia

Disminuir trabajo de msculos respiratorios.

METABOLISMO

Aclaramiento de lactato
Control de glucosa < 150
Correccin de acidosis metablica con HCO3 si el pH arterial es
<7.15 ??
Evitar alcalemia e hipotermia.

ASPECTOS TERAPUTICOS
el ABC

CIRCULACIN
Mantener una adecuada cabeza de presin

La PAM ideal no es necesariamente la ms alta que se pueda

obtener , sino aquella que determina una perfusin global ms
adecuada.

En casos especiales optimizar :PP Cerebral, PP Coronaria, PP

Renal.

Hipotensin controlada (en trauma), si no hay contraindicaciones,

hasta corregir causa de sangrado.

Sat venosa de O2 65 - 70 mmHg

El aparato circulatorio asegura

el aporte de oxgeno necesario
para hacer frente a las demandas
metablicas de cada tejido.

Cada tejido extrae el oxgeno

necesario para satisfacer sus necesidades
metablicas.

El balance aporte/demanda se
logra por ajustes en el flujo sanguneo y la
extraccin perifrica de oxgeno

EVALUACIN DE LA PERFUSIN

Principalmente por nivel de conciencia.

Llenado capilar ( < 2 seg. ) : mejor signo
de resucitacin completa
Piel : temperatura , color ,humedad .
Diuresis .

ASPECTOS TERAPUTICOS
el ABC
Continuacin....

PERFUSIN
Procurar

lo ms precozmente posible una

adecuada presin de perfusin tisular.
Esto no es igual a PAM alta

ETIOLOGA
Tratar

enrgicamente desencadenante
Tratar factores contribuyentes (ej.: arritmia,
dolor)

SHOCK HIPOVOLMICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO

La Gua Principal es restaurar la perfusin tisular y corregir la causa del sangrado

1) Pronta reposicin de la volemia ( ATLS )

2) Manejo hipotensivo en el politrauma casos seleccionados, hasta corregir causa de
sangrado
3) Resucitacin por control de dao ( sangre, productos sanguneos procuagulantes
)
6U PG; 6 U De plasma fresco ,12 U de plaquetas ,10 U de crioprecipitado
4) Factor VII agentes antifibrinoliticos( Acido tranexanico )

Drogas vasopresoras: siempre transitorio

Evaluacin y tratamiento de la causa de la hipovolemia

SHOCK CARDIOGNICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Mantener adecuada presin de perfusin coronaria

Optimizar la precarga ventricular
Disminuir la postcarga ventricular
Tratamiento de las arritmias y bloqueos.
Sindromes coronarios agudos: RECUPERAR MASA
MIOCRDICA COMPROMETIDA EN SU FUNCIN
PERO AN VIABLE: procurando lo antes posible la
revascularizacin instrumental quirrgica
y
manteniendo una adecuada presin de perfusin
coronaria con disminucin de la demanda sistmica de
oxgeno
antes,
durante
y
despus
de
los
procedimientos antedichos.
Shock causado por drogas depresoras del miocardio:
trat. especfico como ejemplo NA (BBlq) y calcio (antag
del calcio)

TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIN

Trombolticos:
Ineficaces :
Disminucin de la penetracin de trombolticos al
trombo
La acidosis inhibe la conversin de plasmingeno a
plasmina
Eficaces
pacientes con sca ( Stemi ) que no son candidatos a
revascularizacin
BIAC:
Medida transitoria para optimizar la perfusin coronaria.
Disminuye la reoclusin luego de la PTCA
Fibrinolticos con BIAC

TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIN

Angioplastia:
De

todos los vasos no solo de la arteria culpable

Stent: primaria o por PTCA subptima
Administracin posterior de antagonistas
glicoproteinas Plaquetaria IIb/IIIa

Revascularizacin quirrgica:
Siempre que hay una complicacin quirrgica
- Insuficiencia mitral aguda severa
- Ruptura del septo Ventricular postinfarto
- Ruptura de pared libre del VI

TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO

Dispositivos de asistencia ventricular

- S cardiogenico refractaria a BIAC ,y estrategias
de reperfusin

Sistema de soporte cardiopulmonar percutneo

Recientes tratamientos en el shock cardiogenico

Lipoperoxida

O2

XO

O2.-

Hipoxant
ATP
PGI2

PAF

Ca++ PLA2

Acido
Araquid.

TxA2 Endotelina
LTB4

AUMENTO DEL TONO

VASOMOTOR

OH . O2.cin
Fe

Agregacin Activacin
Plaquetaria Complemento
C3a

NOS
NO.

Integrinas
Selectinas
ICAM

clulas endoteliales

O.2

.
- NO

ONOO

NOS

L-NAME
( inhibidor oxido ntrico sintetasa )

NADPH
oxidasa

C5a

DAO TISULAR

PMN

L-NMMA
Anticuerpos contra C5 ( pezelizumab )

Citoquinas
Enzimas
EAO

IL-1
IL-6
TNF

SHOCK ANAFILCTICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Recordar que puede revertir rpido con tratamiento, persistir el estado de
shock, o recurrir luego de perodo asintomtico
Fluidos

Adrenalina: IM/SC EV/TET

Vasopresor
Inhibe liberacin de mediadores
Broncodilatacin

Vasopresores: adrenalina o noradrenalina si persiste el shock

Vasopresina
Glucagon ( Intox por Beta bloqueadores, antidepresivos );
Insulina (soporte cardiaco , Toxicidad por drogas )

Tratamiento secundario (posterior):

Corticoides
Antihistamnicos: anti H1 y anti H2

SHOCK SPTICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Fluidos: enrgico y como paso inicial

Vasopresores:
Noradrenalina Dopamina
Adrenalina
Vasopresina

Inotrpicos:
Dobutamina

Antibioticoterapia
Precoz: en la primera hora !!!
Emprica orientada

Tratamiento quirrgico precoz

SURVIVING SEPSIS

Fase 1 Declaracion de Barcelona

Fase 2 Guias basadas en evidencias
Fase 3 Implementacion y educacion

Definiciones
SIRS + INFECCIN = SEPSIS
BACTERIEMIA: grmenes en la
sangre

SEPSIS SEVERA = sepsis +

DOM

SHOCK SEPTICO

Criterios diagnsticos de sepsis

Variables generales

Fiebre temperatura > 38.3

Hipotermia < 36
Pulso > 90 o 2 DS por encima del valor normal
Taquipnea > 20 resp/min
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance de fluidos
24 hrs.
Hyperglicemia >120 en ausencia de DM

positivo( 20 m/kg en

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de

Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Mdicos de Pulmn ATS
Sociedad de Trax Americano

Criterios diagnsticos de sepsis

Variables inflamatorias

Leucocitosis >12,0000
Leucopenia <4000
Hgma normal con 10 bastones
Protena c reactiva >2 DS del valor normal
Procalcitonina >2 DS por encima del valor normal

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de

Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Mdicos de Pulmn ATS
Sociedad de Trax Americano

Criterios diagnsticos de sepsis

Variables hemodinmicas

Hipotensin arterial (PS< 90 ,PAM <70 o presin Sistlica

disminuye > de 40 en adultos
Svo2 >70%
ndice cardiaco >3.5 l/ mim

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea

de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Mdicos de
Pulmn ATS Sociedad de Trax Americano

Criterios diagnsticos de sepsis

Variables de disfuncin orgnica

Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02<300)

Oliguria aguda <0.5ml/Kg.
Aumento de creatinina >0.5 mg/dl
Anormalidades de la coagulacin INR>1.5 o aPTT >60 seg.
leo ( ausencia de sonidos intestinales )
Trombocitopenia ( plaquetas <100.000 )
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4mg/dl )

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de

Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Mdicos de Pulmn ATS
Sociedad de Trax Americano

Criterios diagnsticos de sepsis

Variables de perfusion tisular

Hiperlactemia >2mmol/l
Disminucin de llenado capilar o moteado

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de

Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Mdicos de Pulmn ATS
Sociedad de Trax Americano

BUNDLES 6 HORAS DE RESUSCITACION

Identificacion
Cultivos

y antibioticos
tempranos
Early Goal Directed Therapy

Considerar introducir Pr C
activada para las sgtes 96 h si
no hay riesgo de sangrado y no
hay mejora clnica
Referir a UCI

Prob de rotar ATB y de ser

posible estrechar el espectro Qx
reevaluar de ser necesario

Inicio del
Shock

Post UCI : programa

de rehabilitacin

Soporte respiratorio

H :O

H:6

H :24 48

Da 7
Tiempo

ATB amplio espectro

Qx de ser necesario
Shock septico
No refractario

Resucitacin
hemodinmica

Reto de
fluidos

Considerar destete de
vasopresores y otras
terapias de soporte

Reto de fluidos

Shock septico
refractario
Funcion adrenal normal

Vasopresores si el
Paciente esta hipotenso

Test adrenocorticotropa
Iniciar esteroides a
dosis bajas

Retiro de
corticoides

Retiro de
corticoides

BUNDLES 6 HORAS SEPSIS / SHOCK SEPTICO

Deteccion temprana :
Obtener el nivel serico del
lactato

Hemocultivos
tempranos/Antibioticos:
Dentro las 3 horas de
presentacion.

Vasopresores
Hypotension que no
responde a fluidos
Titular a PAM > 65 mmHg.

Septic shock or lactate > 4

mmol/L:
Medir PVC and ScvO2
CVP mantener >8 mmHg.
MAP mantener > 65
mmHg.

ScvO2<70%with CVP > 8

mmHg, MAP > 65 mmHg:
PG si Hto es < 30%.
Inotropos

Early EGDT:

Hipotension(SBP < 90,

MAP < 65) or
lactate > 4 mmol/L:

Iniciar fluidos en bolo de

20-40 ml de cristaloides (o
coloides) por kg de peso.

Bundles
24 - horas Sepsis Severa and Shock Septic

Control de Glucosa:
Mantener un promedio <150 mg/dL (8.3 mmol/L)
Alfa Drotrecogin (activada):
Administar de acuerdo con las guias del hospital
Esteroides:
Para pacientes con shock septico que requiren uso
continuo de vasopresores >= de 6 horas.
Estrategia de Proteccion pulmonar:
Mantener una presion plateau < 30 cm H2O para
patients en ventilacion mecanica

Recomendaciones para el manejo de Shock sptico y Sepsis Severa

(Surviving Sepsis Campaing 2008: Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1)

Resucitacin inicial (primeras 6 horas)

Inicie la reanimacin inmediatamente en pacientes con hipotensin o
lactato srico elevado > 4 mmol/L (1C)
Objetivos de la reanimacin (1C)
- CVP 8 - 12 mmHg (10.9 - 16.3 cmH2O)
- Presin arterial media > 65 mmHg
- Produccin de orina > 0.5 mL/kg/hr
- Saturacin de oxgeno venosa central (vena cava superior) > 70%
Si la saturacin de oxgeno venosa objetivo no se logra, considere:
(2C)
- Fluidos adicionales.
- Transfundir paquete globular si es necesario para hematocrito >
30% y/o
- Iniciar infusin de dobutamina a dosis mxima 20 ug/kg/min.

Diagnstico

Obtenga cultivos apropiados antes de comenzar los

antibiticos, siempre que ello no retrase la
administracin de los antimicrobianos (1C)
- Obtener dos o ms hemocultivos.
- Uno o ms hemocultivos obtenidos por va
percutnea.
- Un hemocultivo de cada acceso vascular en el lugar
> 48 hrs.
- Cultivo de otros sitios clnicamente indicados.
Realice estudios de imgenes confirmatorios
rpidamente y tome muestra de cualquier fuente de
infeccin, si es seguro hacerlo (1C)

IDENTIFICACIN Y CONTROL DE LA FUENTE

Debe establecer una localizacin anatmica especfica de la

infeccin lo ms rpido posible (1C) y dentro de los primeros 6
hrs de presentacin (1D)
Evale formalmente en el paciente si el foco de infeccin es
susceptible de medidas de control (por ejemplo, drenaje de
abscesos, desbridamiento de tejidos) (1C)
Implemente las medidas de control del foco lo antes posible tras
el xito de la reanimacin inicial (1C) (excepcin: necrosis
pancretica infectada, en donde la intervencin quirrgica es
mejor postergarla) (2B)
Elija la medida de control de fuente infecciosa con la mxima
eficacia y el mnimo trastorno fisiolgico (1D)
Elimine dispositivos de acceso intravascular si estn
potencialmente infectados (1C)

TERAPIA DE FLUIDOS
Utilice en la resucitacin con fluidos cristaloides o coloides (1B)
El objetivo de PVC > 8 mmHg > 12 mmHg si est en ventilacin
mecnica) (1C)
Use la tcnica de retos de fluidos mientras se asocie con mejora
hemodinmica (1D)
Realice retos de fluidos con 1000 ml de cristaloides o 300 a 500
ml de coloidea en 30 minutos. Volmenes mayores y
administrados ms rpido pueden ser necesarios si existe
hipoperfusin tisular inducida por sepsis (1D)
La tasa de administracin de fluidos se reducir en caso de las
presiones de llenado cardaco aumenten sin concomitante
mejora hemodinmica (1D)

Vasopresores
Mantenga la PAM > 65 mmHg (1C)
Los vasopresores de eleccin inicial son norepinefrina y
dopamina administradas por va central (1C)
Epinefrina, fenilefrina, o vasopresina no deben ser
administrados como vasopresor inicial en shock sptico (2C).
Vasopresina a 0,03 unidades / min puede ser aadido
posteriormente a la norepinefrina, con la anticipacin de un
efecto equivalente a la norepinefrina sola.
Utilice la epinefrina como el agente de primera alternativa en
shock sptico cuando la presin arterial no aumenta con
dopamina o noradrenalina (2B)
No utilice dosis bajas de dopamina para proteccin renal (1A)
En los pacientes que requieran vasopresores, inserte un catter
arterial tan pronto como sea posible (1D)

TERAPIA INOTRPICA

Use dobutamina en pacientes con disfuncin

miocrdica con presiones elevadas de llenado

cardiaco y bajo gasto cardiaco (1C)

No aumente el ndice cardiaco a niveles

predeterminados supranormales (1B)

ESTEROIDES
Considere hidrocortisona intravenosa para shock sptico con hipotensin sin
respuesta a la adecuada resucitacin con fluidos y vasopresores (2C)
La prueba de estimulacin con ACTH no se recomienda para identificar el
subconjunto de los adultos en shock sptico que debe recibir
hidrocortisona (2B)
Hidrocortisona es preferible a la dexametasona (2B)
Fludrocortisona (50 ug por va oral una vez al da), pueden ser una alternativa
a la hidrocortisona que se utiliza por carecer de significativa actividad
mineralocorticoide. Fludrocortisona es opcional si se utiliza hidrocortisona
(2C)
Los esteroides pueden retirarse cuando los vasopresores ya no sean
necesarios (2D)
La dosis de hidrocortisona debe ser < 300 mg/da (1A)
No usar corticoesteroides en el tratamiento de sepsis en la ausencia de shock
a menos que el paciente tenga enfermedad endocrina o historia clnica que
lo justifique (1D)

Protena C activada recombinante humana

Considere la posibilidad de uso de PCArh en

pacientes adultos con disfuncin multiorgnica

inducida por sepsis, con evaluacin clnica de alto
riesgo de muerte (por lo general APACHE > 25 o
insuficiencia orgnica mltiple) si no hay
contraindicaciones (2B, 2C en paciente en
postoperatorio)

Los pacientes adultos con sepsis grave y bajo riesgo

de muerte (por lo general, APACHE II < 20 o una
insuficiencia de rgano) no deben recibir PCArh.

Administracin de productos sanguneos

Administre glbulos rojos si la hemoglobina < 7.0 g/dL buscando alcanzar de

7.0 a 9.0 g/dL en adultos (1B). Nivel mayor de hemoglobina puede ser
necesario en isquemia miocrdica, hipoxemia, hemorragia aguda, cardiopata
ciantica o acidosis lctica)

No utilice eritropoyetina para tratar la anemia relacionada a sepsis. La

eritropoyetina puede ser utilizada por otros motivos aceptados (1B)
No use plasma fresco congelado para corregir los resultados anormales del
perfil de coagulacin a menos que haya sangrado o estn previstos
procedimientos invasivos (2D)
No utilizar la terapia antitrombina (1B)
Administrar plaquetas cuando (2D)
- Conteo < 5000/mm3 (5 x 109/L) independientemente de la hemorragia
- Conteo entre 500030,000/mm3 (530 x 109/L) si existe riesgo de sangrado
- Conteo > 50,000/mm3 [50 x 109/L]) si requiere ciruga o procedimientos
invasivos

Ventilacin mecnica en Lesin Pulmonar Aguda (LPA) y

Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)
Inicie con volumen tidal de 6 ml/kg de peso corporal previsto
(masculino=50+0,91x(talla [cm]-152.4);
femenino=45.5+0,91x(talla[cm]-152.4)), en los pacientes con
LPA/SDRA (1B)
Inicie con lmite superior de presin plateau < 30 cm H2O.
Considere la compliance de la pared torcica a la hora de
evaluar la presin plateau (1C)
Permita, si es necesario, el aumento de la PaCO2 por encima de
lo normal para minimizar la presin plateau y el volumen
corriente (1C)
Programe PEEP para evitar el colapso pulmonar extenso al final
de la espiracin (1C). Establecido segn la compliance
toracopulmonar o el requerimiento de FiO2
Considere el uso de la posicin prona en pacientes con SDRA
que requieren niveles de FiO2 o presin plateau
potencialmente perjudiciales, siempre que los cambios de
posicin lo no ponga en peligro (2C)
Mantenga al paciente en ventilacin mecnica en una posicin
semi yacente (cabecera de la cama elevada a 45, a menos que
este contraindicado (1B), entre 30 y 45 (2C)

Ventilacin mecnica en Lesin Pulmonar Aguda (LPA)

y Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)

La ventilacin no invasiva puede ser considerado en la

minora de pacientes con LPA/SDRA con IRA tipo I
leve a moderada (2B). El paciente necesitar estar:
- Hemodinmicamente estable
- Cmodo
- Fcilmente despierto
- Capaz de proteger y aclarar sus vas respiratorias,
y
- Se espera que se recupere rpidamente

Ventilacin mecnica en Lesin Pulmonar Aguda (LPA)

y Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)
Utilice un protocolo de destete y prueba de respiracin espontnea (PRE)
peridicamente para evaluar la posibilidad de suspender la ventilacin
mecnica (1A)
Las opciones de PRE incluyen un bajo nivel de soporte con presin
positiva continua en las vas respiratorias de 5 cm H2O o una pieza en
T
Antes de la PRE, los pacientes deben estar:
- Despiertos
- Hemodinmicamente estable, sin vasopresores
- Sin nuevas condiciones potencialmente graves
- Con bajos requerimientos ventilatorios y de presin al final de la
espiracin.
- Con requerimientos de Fio2 que pueden ser entregados en condiciones
de seguridad con una mascarilla o cnula nasal
No utilice un catter en la arteria pulmonar para la vigilancia de rutina
de los pacientes con LPA/SDRA (1A)
Utilice una estrategia conservadora de fluidos para los pacientes con
LPA establecido, que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (1C)