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DENGUE

MIP Daniel de la Cruz Acua

Presencia Mundial de Dengue


2,5 mil millones de
personas a riesgo en
todo el mundo

500 mil casos de


dengue hemorrgico

Abundancia de
Aedes aegypti en
zonas riesgo ya no
solamente tropicales
ni de la misma altitud

30 mil a 50 mil casos


de defuncin a nivel
mundial por
sndrome de shock
por dengue

Virus del dengue


Es un arbovirus de la familia flavivirus.

Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus.


Compuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola
hebra
Compuesto por 3 protenas estructurales M ,PE ,C y 7
protenas no estructurales.

Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona


una inmunidad especfica
para toda la vida, as como
inmunidad cruzada a corto
plazo.

Cada serotipo proporciona


una inmunidad especfica
para toda la vida, as como
inmunidad cruzada a corto
plazo.

Hay variacin gentica


dentro de los serotipos.

Todos los serotipos pueden


causar enfermedad grave y
mortal.

Algunas variantes
genticas dentro de cada
serotipo parecen ser ms
virulentas o tener mayor
potencial epidmico.
ejemplo serotipo 2 y 3.

DENGUE VECTOR
- AEDES AEGYPTI
- AEDES ALBOPICTUS
- AEDES SCUTELARIS
- AEDES POLYNENSIENSIS

Vector Aedes aegypti


El dengue es
transmitido por un
mosquito hembra
infectado.

Es hematfago
necesidad de cumplir
su ciclo vital.

Se alimenta
principalmente durante
el da.

Vive cerca de las


viviendas humanas.

Pone los huevos y


produce larvas
preferentemente en
recipientes artificiales
que coleccionan agua.

Tiene una vida media


de 30 a 60 das.

Se encuentra en reas
geogrficas de hasta
1800 mts y vive en
temperaturas arriba de
18 grados.

AEDES
AEGYPTI
ADQUIERE EL VIRUS
DE ENFERMOS CON
DENGUE
PERIODO DE
INCUBACION 8 - 11
DIAS
EL VIRUS SE
REPRODUCE EN:

- CEREBRO
- INTESTINO
- GLANDULAS
SALIVALES

INFECCIOSO DE POR VIDA


VIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 )
TRANSMISION TRANSOVARICA

AEDES AEGIPTY
CICLO

HUEVECILLO

ADULTO

LARVA

PUPA

DENGUE
TRANSMISIBILIDAD
NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA
PERSONA A OTRA.
REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR .
LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA
ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL.
EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS .

DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE.


Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO
POR 30 A 60 DAS

CLASIFICACIN
ACTUALIZADA
CLNICA

FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE


2010

Factores de Riesgo Extrnseco


Serotipo del virus.
Virulencia del serotipo.
Vivir en un estado endmico.
Co circulacin de 2 serotipos.
Factores ambientales y sanitarios inadecuados.

Factores de Riesgo Intrnsecos para el DENGUE

Infecciones secundarias que causan inmunodepresin

Gentica del husped. HLA y en algunos casos de raza

Poblacin con comorbilidad, como extremos de la edad, Obesidad


mrbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatas,
Cirrosis Heptica Enf. Crnico Degenerativas o inmunosupresoras.
Embarazo

Etiopatogenia

EL Dengue es una
enfermedad febril e
infecciosa de origen viral.

Es sistmica y dinmica,
con presentacin clnica
variable, de evolucin poco
predecible, autolimitado y
temporalmente
incapacitante.

Puede abarcar desde una


infeccion asintomtica ( 9
de cada 10 casos), un
cuadro febril indiferenciado,
fiebre por dengue no grave
y dengue grave.

Clasificacin de acuerdo de la
OMS sobre etapas del dengue

1.- Fase
de
incubaci
n

2.- Fase
febril

3.- Fase
crtica

4.- Fase
de
recupera
cin

Fase Febril
Usualmente dura 2-7 das .
Hipertermia de 38.5 a 40
grados.

Debe monitorearse por la


defervescencia y los signos de
alarma, que son cruciales para
reconocer la progresin a la
fase crtica.

La defervescencia ocurre tras 3


7 das de fiebre
La temperatura cae a 37.5 - 38o
C o menos y permanece en
esos niveles o puede caer en
hipotermia.
Es una fase virmica

Fase Crtica
Fase de lesin endotelial con fuga de lquidos
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar
o evolucionar a un dengue grave.
Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen
dengue sin signos de alarma.

Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue


con signos de alarma.

Fase de Convalecencia
Fase de reabsorcin gradual de lquidos del
espacio extravascular.

La fase de reabsorcin sucede en las prximas 48-72 hrs.

Mejoran los indicadores hemodinmicas.

Clnicamente desparecen los sntomas gastrointestinales, puede


aparecer piel moteada, bradicardia y en ocasiones prurito

Fase de Convalecencia
Peligro de sobre carga de lquidos si
continuamos con la terapia
intravenosa, sobre todo en pacientes
con comorbilidad.

Los datos de laboratorio con


indicadores de mejora.

Las plaquetas aumentan al igual que


recuento leucocitario en forma
progresiva el hematocrito su
concentracin disminuye inclusive
por efecto dilucional.

Da de
enfermedad

10

40

Temperatura
Eventos
clnicos
potenciales

Shock

Deshidrataci
Sangrado
n

Reabsorcin
de sobrecarga

Dao de rgano
Cambios
laboratoriales
Serologa y
virologa

Plaquetas
Hematocrito

Viremia

Curso de la enfermedad:

IgM/IgG

Fase febril Fase crtica Fase de

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
recuperacin

FASES DE EVOLUCIN DEL


DENGUE
(1-4 DIAS)
PERIODO
INTRINSECO

Fase de
Incubacin

(1-7)
DIAS

FASE
FEBRIL
DENGU
E
GRAVE

DENGUE
NO GRAVE

FASE DE
DEFERVECENCI
A

LESION ENDOTELIAL
FUGA DE LIQUIDOS
TRANSTORNOS
HEMORRAGICOS
DAO VICERAL

FASE
CRITIC
A
FASE DE
CONVALESCE
NCIA

REABSORCIO
N DE
LIQUIDOS

MANEJO CLNICO

DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

Recomendaciones generales

Conocer la
enfermedad

Historial
epidemiolgico estatal

Diagnstico oportuno y
temprano

Referencia hospitalaria
en caso de Dengue
con signos de alarma
con manejo temprano
de lquidos

Tratamiento

Seguimiento

DIAGNOSTICO
Clnico
Auxiliar diagnostico
Serolgico
Aislamiento viral
Epidemiolgico

CUADRO CLINICO
FIEBRE (SOBRE TODO SBITA).
CEFALEA.
DOLOR RETROOCULAR.
MIALGIAS Y ARTALGIAS.
NAUSEAS.
DENGUE NO
GRAVE
SIN SIGNOS DE
ALARMA

DOLOR ABDOMINAL LEVE.


ATAQUE AL ESTADO GENERAL.
EPISTAXIS ,GINGIVORRAGIA.
FARINGITIS ,CONJUNTIVITIS
EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE
SER PRURIGINOSO.
DIARREA.

CUADRO CLINICO
DOLOR ABDOMINAL INTENSO
VOMITO INCOERCIBLE > 6.
DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS.
EDEMA PERIORBITARIO.
PIEL MOTEADA Y TURGENTE.
DENGUE NO
GRAVE CON
SIGNOS DE
ALARMA

DERRAME PLEURAL.
EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR.
MAREO POSTURAL.
PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS,
EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.)
LABORATORIO
DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO).
TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE
TRANSAMINASAS.

CUADRO CLINICO
DATOS
HEMODINAMIC
OS

DENGUE GRAVE
(FALLA
CIRCULATORIA
SINDROME DE
SHOCK)

DATOS
CLINICOS

TRANSTORNO
S DE
COAGULACIO
N
PRESENTACION
VICERAL

ACORTAMIENTO DE TA
SITOLICA DIFERENCIAL <
20mmHG.
TA SISTOLICA < 90mmHG.
PAM < 60mmHG.
ALTERACION DEL ESTADO
DE LA CONCIENCIA.
DOLOR ABDOMINAL
PERSISTENTE.
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA,
DIAFORESIS, OLIGURIA.
SANGRADOS A DIVERSOS
NIVELES (STDA).
CONSUMO DE FACTORES DE
COAGULACION Y
DISMINUCION DEL
FIBRINOGENO.
DAO HEPATICO.
CEREBRO, RION,
MIOCARDIO Y
PULMON

Diagnstico, y Evaluacin de
la Enfermedad conclusin
Es dengue?
En que fase del dengue se encuentra?
(Febril/Crtica/Recuperacin)
Existen signos de alarma?
Cul es el estado de Hidratacin y Hemodinmico del
paciente?
El paciente requiere manejo ambulatorio o referencia
para observacin en urgencias y evaluar
hospitalizacin?

Historia clnica

1.- Interrogatorio dirigido.

2.- Fecha de inicio de fiebre o


sospecha de dengue.

5.- Bsqueda de datos de


alarma.

3.- Cuadro clnico compatible


con dengue, fiebre de Inicio
sbito, mialgias, artralgias,
dolor retrocular, vmito,
diarrea sobre todo en nios,
exantema rubeliforma,piel
moteada, puede haber
epistaxis y postracin.

6.- Dentro de la familia o los


vecinos hay cuadros
semejantes?.

Examen Fsico
Estado de Hidratacin.

Neurolgico: estado de conciencia.

Hemodinmico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistlica y


diastlica, valorar gasto urinario.

Respiratorio: bsqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea, sindrome de


derrame pleural, congestin pulmonar con estertores crepitantes.

Examen Fsico
Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de
dolor abdominal ,vmito y datos de hepatomegalia.
Efectuar prueba de torniquete

Hematolgico: manifestaciones de sangrado.


Dermatolgico : presencia de rash tipo rubeliforme,
petequias, equimosis.

Diagnstico diferencial del dengue


Influenza
Sarampin
Rubola
Malaria
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Meningococcemia
Infecciones por Rickettsia
Sepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrgicas virales

Pruebas Serologicas de
Laboratorio
La prueba NS1 en
sangre, dentro de los
primeros 3-4 de la
fiebre (detecta viremia)
solamente indica
presencia de la
enfermedad.

Elevacin cuatro veces


o mas de ttulos de
anticuerpo IgM e IgG
en sangre, a partir del
7o da. IgM indica
primoinfeccin e IgG
indica infeccin
secundaria.

Deteccin de secuencia
genmica del virus del
dengue mediante la
prueba de PCR-RT.

Manejo clnico
Dependiendo de las manifestaciones
clnicas y otras circunstancias, el paciente
puede:
Ser enviado a su casa Grupo A.
Ser enviado para observacin en servicio de
urgencias Grupo B.
Requerir tratamiento de emergencia y ser
hospitalizado en unidad de dengue o terapia
intensiva si lo requiere Grupo C.

Grupo A
Tratamiento domiciliario
Tolera adecuadamente
liquidos por VO.
Estado de hidratacion
adecuado.
Hemodinmicamente
estable.

Grupo A
Tratamiento
domiciliario
Sin presencia de signos de
alarma, especialmente la fase
de defervecencia

El hematocrito sin datos de


hemoconcentracin.

Vigilar y estar atentos a


condiciones de comorbilidad,
enf. Crnico degenerativos,
EPOC, embarazo, Obesidad,
inmunosupresin
,aislamiento
.social.discapacidad fsica y
mental.

Grupo A

Educar al paciente que no se automedique.


Iniciar la hidratacin con vida suero oral.
Reposo en cama.
Iniciar control de temperatura con medios fisicos.

Grupo A

En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de


4 gramos al da en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso
en nios de 10 a 20 kilos.
No emplear acido acetil saliclico, AINES, metimazol.
Evitar la administracion IM de medicamentos.
Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y
antivirales antibiticos que puedan complicar el
cuadro clnico.
Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

GRUPO A
Pacientes tratados en el hogar
Instrucciones con respecto a las seales de alarma.

Seguimiento cada 24 horas


Pacientes con manifestaciones de sangrado
Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno
diariamente hasta que la temperatura sea normal
durante 1 a 2 das
Todos los pacientes
Tomar muestra de laboratorio para examenes
serolgicos ya sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al
protocolo establecido.

Grupo B
Dengue No Grave
con Signos de Alarma
REFERENCIA:
1.- Dolor abdominal intenso.
2.- Vmito persistente incoercible mayor de 5.
3.- Evidencia clnica de acumulacin de lquidos
4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo.
5.- Alteraciones neurolgicas letargia, inquietud.
6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia heptica.
7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento
40
concurrente de HTO y disminucin rpida de recuento
plaquetario.

Dengue no Grave criterios


de Referencia

Condiciones co-mrbidas,

embarazo, extremos de la
edad, Diabetes, Obesidad morbida, extremos de la edad,
Enf. hemoliticas , enf. cronico degenerativas ,enfermedad
ulcero-peptica, cirrosis hepatica, enf. de inmunosupresin,
aislamiento social y pacientes con discapacidad fisica y
mental.

Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse su

situacin perse

Dengue no Grave criterios


de Referencia

Una situacin clnica que se aproxima ala


fase critica de evolucin de la enfermedad.
Deber ser valorado en una unidad de
urgencia aplicar el triage efectuar los exmenes
de auxiliares diagnsticos y en caso necesario
hospitalizar o enviarse a terapia intensiva

Grupo B
Manejo
Habitualmente los lquidos IV son necesrios por solamente
24 48 hr
Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se est al
final de la fase crtica , etapa de reabsorcin de lquidos
sobre todo en pacientes de edad avanzada o cardiopatas.
Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase
crtica.
Monitorear hematocrito.
Compensacin de enfermedades
concomitantes sobre
todo que ameriten soporte multi-orgnico.

Grupo C
UCIA
Dengue Grave (fase critica)
Escape severo de lquidos a tercer espacio con presencia
de derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia
circulatoria y shock por dengue.
Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo
digestivo, secundario a trastornos de coagulacin
(coagulopata de consumo) y plaquetopenia severa.
Dao Viceral con afectacin principalmente de rganos
como cerebro, higado, corazn , pulmn y rion.

DATOS CLNICOS SOBRE CHOQUE POR


DENGUE
INESTABILIDAD HEMODINMICA
1.- ESTRECHAMIENTO DE TA SISTLICA Y DIASTLICA >
DE 20 MM DE HG
2.- TAQUICARDIA
3.- PIEL FRA POR VASOCONTRICCIN PERIFERICA
4.- DISMINUCIN DEL RETORNO CAPILAR> DE 3 SEG.
5.- MAYOR HEMOCONCENTRACIN DE HTO
6.- TA SISTOLICA < 90 MM DE HG
7.- OLIGURIA
TRASTORNOS HEMORRGICOS POR COMBINACIN A:
1.- A CHOQUE REFRACTARIO,, TROMBOCITOPENIA
HIPOXIA ,ACIDOSIS YALTERACIN EN FACTORES DE
COAGULACIN
FALLA MULTIORGNICA.

TRATAMIENTO
A
VIDA SUERO ORAL

HIDRATACION
AGUA NATURAL DE 1 A 2
LTS / DIA

PARACETAMOL

15 MG. /KG PESO/ 8 HRS


NIO
500 MG C/6 HRS

REPOSO

PABELLON EN ETAPA
FEBRIL

1Er

MANEJO
DOMICILIARIO

CONSULTA

URGENCIAS

OBSERVACIN
O ALARMA

HOSPITAL

UCIA

6 8 HRS

2 FASE LIQUIDOS
48 HRS

TRATAMIENTO
INTENSIVO DE
LIQUIDOS
MULTIORGANIC
O