PEDOMAN

KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT

RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Visi:

Menjadi Centre of Excellences dalam pelayanan,

pendidikan dan penelitian kesehatan.

Misi:
Memberikan pelayanan kesehatan yang terintegrasi, holistic,
dan professional kepada seluruh lapisan masyarakat termasuk
masyarakat miskin.
Menyelanggarakan pendidikan yang terpadu dengan pelayanan
Menyelenggarakan pelayanan rujukan kesehatan dalam rangka
peningkatan derajat kesehatan masyarakat

Deklarasi Keselamatan Pasien

Kami seluruh komunitas RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo, menyatakan:

Keselamatan pasien menjadi tujuan utama

aktivitas kami.
Bersungguh hati dan berbulat tekad melaksanakan
gerakan keselamatan pasien.
Senantiasa meningkatkan komitmen dan
kompetensi demi terwujudnya keselamatan pasien.
Akan terus membangun budaya keselamatan
pasien.
Senantiasa mengembangkan system pelaporan
sebagai pembelajaran bagi semua.

Peran dan Tanggungjawab setiap

petugas RS Dr. Wahidin Sudirohusodo:

Mensosialisasikan deklarasi keselamatan pasien.

Berpartisipasi aktif pada setiap kegiatankegiatan keselamatan pasien sesuai dengan
bidangnya.
Melakukan solusi pada setiap tahap KTD ataupun
KNC.
Memahami alur pelaporan pada setiap KTD atau
KNC dan melaporkan semua kejadian sesuai
dengan alur pelaporan.
Melakukan upaya-upaya pencegahan terjadinya
insiden keselamatan pasien.

Mengapa Perlu Sistem

Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit?

Banyaknya jenis obat, jenis tes, jenis prosedur

serta jumlah pasien dan jumlah staf rumah sakit
yang cukup besar, merupakan hal yang potensial
bagi terjadinya kesalahan.

SAFETY is a fundamental principle of patient care

and a critical component of QUALITY MANAGEMENT
(World Alliance fo Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

safe care is not an option. It is the right of every

patient who entrusts their care to our Healthcare systems
(Sir Liam Donaldson, Chair, World Alliance fo Patient Safety, Forward Programme, WHO,
2006 2007)

Istilah Dalam Kesehatan Pasien

Kesalahan Medis (Medical Errors)

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse
Event)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Keselamatan Pasien (Patient safety)

Kesalahan Medis (Medical

Errors)
Kesalahan yang terjadi dalam suatu
proses asuhan/pelayanan medis yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Dapat berupa akibat melakukan sesuatu
tindakan
(commission)
atau
tidak
melakukan tindakan (ommission)

Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD/Adverse Event)

Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak
(ommission), dan bukan karena
underlying disease atau kondisi pasien
.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) /

Near Miss

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat
mencederai pasien tapi Tidak cedera, karena:
Keberuntungan (mis, pasien terima suatu obat
kontra-indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
Pencegahan (mis, akan diberikan obat dengan
overdosis lethal, tapi petugas lain mengetahui
dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
Peringanan (mis, suatu obat dengan overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidote-nya)

Keselamatan Pasien (Patient

safety)

Sistem dimana RS memberikan asuhan

kepada pasien lebih aman, mencegah
cedera akibat kesalahan karena
melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya
dilakuakan.

Tujuan Program Keselamatan

Pasien di RSWS :
Tujuan Umum:
Meningkatnya Keselamatan Pasien di
RSWS
Tujuan Khusus;
Meningkatnya pengetahuna dan keterampilan
segenap komunitas RSWS
Terciptanya budaya keselamatan pasien bagi
segenap komunitas RSWS
Terimplementasinya Goals keselamatan
pasien
Terlaksananya sistem pelayanan

Manfaat Penerapan Sistim

Keselamatan pasien di RS :

Budaya safety meningkat dan berkembang.

(Blame Free Culture, Reporting Culture, learning
Culture)
Komunikasi dengan pasien berkembang
KTD menurun. Peta KTD selalu ada dan terkini.
Risiko klinis menurun
Keluhan dan ligitasi (tuntutan hukum) berkurang.
Mutu pelayanan meningkat
Citra RS dan kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti kepercayaan diri yang
meningkat.

Sasaran Keselamatan pasien

RSWS Tahun 2008:

Identifikasi pasien secara benar.

Meningkatkan komunikasi
Meningkatkan keamanan dalam
pemberian obat-obatan
Minimalisasi tindakan/operasi yang salah,
salah pasien, salah sisi, salah prosedur
Mengurangi angka kejadian infeksi
Mengurangi risiko pasien jatuh
Mengurangi angka Dekubitus

GOALS 1 : IDENTIFIKASI PASIEN

Setiap pasien yang dirawat di RSWS harus dicatat : Nama,

umur, jenis kelamin, alamat, tanggal/jam penerimaan,
pekerjaan, nama pengirim, anamnesis pasien (keluarga).
Nomor catatan medis ditulis pada status, buku register
dan kartu control penderita.
Nomor catatan medis terdiri atas 6 angka diberikan dari
rekam medic RS. (bersifat sentralisasi)
Setelah data pasien dilengkapi, status RM dan gelang
identifikasi pasien (yang mencantumkan nama, umur,
jenis kelamin, No. Rekmed) dibuat dan diberikan kepada
perawat untuk dipasangkan di lengan pasien.
Gelang warna merah muda untuk pasien perempuan dan
warna biru muda untuk pasien laki-laki

CONT

Pada gelang terdapat bar code data pasien yang

mencakup: Nama, No Rekam Medik, jenis Kelamin, Umur,
Alamat.
Petugas senantiasa mencocokkan gelasng identifikasi
(minimal 2 identitas: Nama, Umur, dan No Rekmed)
dengan status pasien setiap kali melakukan pemeriksaan,
pemberian obat, pemberian tindakan, pemeriksaan
radiologi ataupun pengambilan sampel laboratorium dan
pemberian transfuse darah.
Gelang yang rusak harus segera diminta gantinya pada
Sentral Opname (SO)
Gelang identitas dilepaskan saat pasien akan pulang.

GOALS 2 : TINGKATKAN KOMUNIKASI

EFEKTIF

Memberikan informasi/instruksi secara lengkap dan

jelas tanpa memakai singkatan yang tidak
baku/standar.
Melakukan Read Back terhadap informasi/instruksi
yang diterima secara lisan maupun melalui teleppon
atau melaporkan hasil pemeriksaan penting yang
membutuhkan verifikasi oleh penerima informasi.
Standarisasi Singkatan, Akronim, Simbol yang
berlaku di Rumah Sakit
Melakukan Standar komunikasi Pada Saat Operan/
Hand Over Communication
Meningkatkan ketepatan membuat laporan

GOALS 3 : MEDIKASI YANG

AMAN

Sosialisasikan & tingkatkan kewaspadaan

obat Look Alike & Sound Alike (LASA)
atau nama Obat Rupa Mirip (NORUM)
Terapkan 5 benar dalam pemberian obat:
Upayakan mereduksi risiko medication
error
Meminimalkan medication error

Sosialisasikan & tingkatkan

kewaspadaan obat Look Alike & Sound
Alike (LASA) atau nama Obat Rupa Mirip
(NORUM)

Pisahkan obat-obat LASA

Minimalkan jumlah obat look-alike yang muncul pada
layar seleksi pada order entry
Pisahkan kemasan obat look-alike di area penyimpanan
Kemas ulang produk dengan kemasan luar yang berbeda
Pastikan label menampilkan kandungan aktif pada
produk farmasi
Gunakan huruf besar untuk label seperti DOPamine
versus DoBUTamine
Cek diagnosa saat dispensing jika diidentifikasi potensial
tercampurnya obat look-alike
Cek ketepatan dosis saat dispensing

Terapkan 5 benar dalam pemberian

obat

1.
2.
3.
4.
5.

Benar
Benar
Benar
Benar
Benar

obat
dosis
waktu
cara pemberian
pasien

Upayakan mereduksi risiko

medication error
Melakukan pengkajian obat setiap tahun
Membuat kebijakan/prosedur
Mengembangkan strategi untuk
mencegahkebingungan atau misinterpretasi dalam
penulisan resep atau permintaan obat
Menyimpan obat yang terlihat mirip secara terpisah
atau penggunaan alat dispensing otomatis.
Penggunaan tulisan tebal atau warna yang berbeda
pada label obat.
Melibatkan pasien dan pendampingnya untuk
mengurangi kesalahan pemberian obat melalui:
Memastikan seluruh langkah proses pengelolaan obat
dilakukan oleh tenaga berkualifikasi dan kompeten.

Meminimalkan medication
error
Tulis

dengan jelas
Komunikasi dengan jelas
Gunakan nama paten dan generic.
Jelaskan bentuk kemasan dan dosis
Edukasi tentang obat
Jangan gunakan singkatan

GOALS 4 : CEGAH TINDAKAN/OPERASI

SALAH PASIEN, SALAH SISI, SALAH
PROSEDUR

Pengecekan Surat Ijin Tindakan

(Informed Consent)
Pengecekan Identitas Pasien
Penandaan Area Operasi
Pengecekan Data Pemeriksaan
Penunjang
Pelaksanaan Time Out Tim Operasi

PASTIKAN
&
LAKUKAN
SELALU

1.

CEK INFORMED CONSENT

2.

TANDAI AREA OPERASI

3.

CEK IDENTITAS PASIEN

4.

CEK DATA PENJILIDAN

5.

TIME OUT TIM OPERASI

GOALS 5 :
KURANGI ANGKA KEJADIAN INFEKSI

KURANGI ANGKA KEJADIAN INFEKSI

INDIKASI CUCI TANGAN
PERSIAPAN CUCI TANGAN
PROSEDUR CUCI TANGAN

GOALS 6 :
KURANGI RESIKO PASIEN JATUH

Penelitian menunjukan bahwa mayoritas

lokasi pasien jatuh di :
Sebelah tempat tidur pasien (50%)
Koridor
Kamar mandi/ toilet

Kondisi Pasien yang Berisiko Jatuh :

Lakukan screening risiko jatuh

FAKTOR POTENSIAL RISIKO JATUH

INTRINSIK
1.
2.
3.
4.

Diagnosis dan perubahan fisik

Obat dan Interaksinya
Kondisi Mental / Penggunaan Alkohol
Karakteristik Pasien

EXTRINSIK
Karateristik Lingkungan

ASSESSEMENT RISIKO JATUH :

Assessement risiko jatuh dilakukan

pada :
Saat pendaftaran
Saat transfer dari unit satu ke unit lain
Setelah pasien jatuh
Regular interval, bulanan, dua mingguan, atau
harian

Tool Assessement

Assessement risiko jatuh dengan

menggunakan MORSE FALL RISK
ASSESSMENT

INTERVENSI UNTUK MENGURANGI

RISIKO PASIEN JATUH

Intervensi Intrinsik
Intervensi Ekstrinsik
Edukasi Pasien / Keluarga
Edukasi Staf

Faktor Penghalang Upaya

Pencegahan Pasien Jatuh

Orientasi kurang baik untuk staf baru

Staffing yang tidak adekuat
Reduksi penggunaan penghalang
Pasien tidak ingin / tidak sanggup
memanggil untuk bantuan
Pasien lupa/bingung
Hambatan komunikasi/budaya pasien

Penyebab Terbanyak Pasien Jatuh :

Pasien terpeleset
Bed plang Tpt Tidur tidak terkunci jatuh
Brancard aus jatuh
Pasien geriatri dari poli mata, turun tangga
jatuh
Brancard dilas, tapi macet, miring jatuh
Pasien geriatri mau kekamar mandi jatuh
Pasien jatuh saat ke kamar mandi karena
pusing (post partum)
Pasien jatuh saat turun tangga

GOALS 7
KURANGI ANGKA DECUBITUS

Pressure Ulcer / Ulkus Dekubitus

Faktor Resiko
Faktor Resiko diPerberat oleh :
Ko-morbiditas
Gangguan Mobilisasi
Peningkatan Berat Badan Bermakna
Inkontinensia/Kelembaban

PROGRAM PENCEGAHAN RISIKO

DECUBIT

PENILAIAN RISIKO

PENILAIAN DAN INSPEKSI KULIT

PENILAIAN NUTRISI
PERAWATAN KULIT
POSISI TUBUH YANG AMAN

Penilaian Resiko Dini

Skala Penilaian Risiko

Reduksi Gesekan
Reposisi Pasien
Gunakan Alat Positioning
Elevasi Tempat Tidur Daerah Kepala
Posisi Miring
Lakukan Elevasi Tumit

MENGGUNAKAN LAPISAN PENGAMAN

PENGAWASAN DAN DOKUMENTASI

MEKANISME SISTIM PENCATATAN

DAN PELAPORAN KEJADIAN

Sistim pelaporan menggunakan format laporan kejadian RSWS (Format

terlampir)
Pelaporan kejadian harus dilakukan dalam 2 x 24 jam kepada kepala
ruangan (Karu)
Kejadian yang terjadi diluar ruangan (area parker, lobi, koridor, dll) kejadian
dilaporkan kepada Karu terdekat dan Tim Keselamatn Pasien RSWS.
Laporan kejadian tidak boleh difotocopy dan tidak boleh disimpan dalam
berkas rekam medik, hanya boleh disimpan oleh tim keselamatan pasien
RS.
Karu melakukan Grading :
Bila grade biru dan hijau Karu melakukan investigasi sederhana
Bila grade kuning & merah, langsung dilaporkan ke Tim KP-RSWS.
Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang telah diisi dan
diteruskan ke tim KP-RSWS ( Biru : 1 minggu, hijau : 2 minggu )
Tim KP-RSWS menganalisis hasil investigasi sederhana dan melakukan REGrading.
Hasil analisis investigasi sederhana dan root cause analysis (RCA)
dilaporkan kepada direksi dan diumpanbalikkan (feed back) ke unit terkait
sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan.

Komponen dan Sub-komponen

Insiden Keselamatan Pasien :

Pengelolaan Klinis
Dokumnetasi
Pemeriksaan Penunjang Medis
Komunikasi
Infeksi Nosokomial
Pemberian Obat / Proses Medikasi
Pemberian Transfusi
Perilaku Pasien
Kecelakaan / Patient Accident
Alat Medis
Infra-Struktur
Sumber Daya

TERIMA KASIH