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EMFERMEDADES TIROIDEAS

Y GESTACION

TIROIDES Y EMBARAZO
Enf . anatmicas y funcionales de la
tiroides 5 a 10 mas comn mujeres.
Alteran la capacidad de gestacin.
Altera el curso de una gestacin
establecida
Riesgo de salud del feto.
Riesgo madre y neonato : postpartum

TIRODES Y GESTACION
Gestacin afecta curso de
Enf.autoinmunes de la Tiroides
Enfermedades mas comunes : 3
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Ndulos de la tiroides.

Epidemiologa
Hipotiroidismo
autoinmune

3-5 veces ms
en mujeres

Mujeres > 40 aos

6-7% hipotiroidismo

Mujeres > 60 aos

17% anticuerpos
antitiroides

Hipertiroidismo
autoinmune

5-10 veces ms
en mujeres

Disfuncin tiroidea
postparto
Ndulo tiroideo/
Bocio espordico

4-7% de mujeres
5-7% mujeres NA
4 veces ms en mujeres

Anatoma y Fisiologa Tiroidea.


Peso : 15 a 25 gramos
Tiroides :80% levotiroxina (T4) 20%(T3)
Conversin perifrica de T4 a T3 por
Deiodinasa ,requiere Selenio .
T3 hormona biolgicamente activa .
Falta de Selenio, ayuno ,enfermedades
serias,corticoides,agentes yodados,PTU
propanolol, bloquean conversin T4 a T3.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
I. requerido para sntesis de H.Tiroidea
Ingesta diaria, absorbido I.D.
Transporte a tiroides controlado TSH
No gestantes : 150 ug de yodo diario
para una adecuada funcin tiroidea .
Gestantes y mujeres lactando : 200 ug
diario

F.TIROIDEA Y EMBARAZO
Crecimiento por vascularidad e
hiperplasia glandular .
TBG incrementa por aumento de E .
Incremento total de T4 yT3 .
Deiodinasa de la placenta contribuye
al turnover del T4 .
Mecanismo renal para estabilizar I.

Cambios Anatmicos

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Cambios Fisiolgicos

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Semanas de gestacin

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FETO

Estrgenos
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PTU
Propranolol

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T2

Harada A et al, 1979

(1) the increase in thyroxine-binding globulin (TBG) due to


the effect of estrogen on the liver,
(2) (2) the stimulatory effect of human chorionic
gonadotropin (hCG) on the thyroid-stimulating hormone
(TSH) thyroid receptor, and
(3) (3) the supply of iodine available to the thyroid gland.
This last factor is of importance in areas of iodine
deficiency.
(4) The suggested total daily iodine ingestion for pregnant
women is 229 mg a day and for lactating women 289 mg
daily; prenatal vitamins should contain at least 150 mg
of iodine

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.

F.TIRODEA Y GESTACION
Tiroxina(T4) atraviesa la placenta.
Tiroides Fetal : coloide,concentra yodo
y sintetiza hormona tiroidea a partir
de la 10 a 12 semanas de gestacin.
H.tiroidea es crucial en el desarrollo
del S.N.C . Del feto
Segundo trimestre :importante.

EVALUACION LABORATORIO
T4 y T3 total elevados por TBG .
T4 Y T3 libre no estn afectados y
representan el estado tiroideo .
TSH tampoco esta afectado .
Primer trimestre hay una pequea
influencia de HCG sobre TSH y H.
Tiroideas .

HIPERTIROIDISMO
Hiperfuncion de la glndula tiroides.
Tirotoxicosis :incluye adems exceso
de hormonas tiroideas por sobredosis
de levotiroxina .
La incidencia de Hipertiroidismo en la
gestacin es de 0.2% .

HIPERTIROIDISMO .CAUSAS
Comunes : Enf. Graves ,Bocio Nodular
Txico y Ndulo solitario Txico .
Otras : Hiperemesis Gravidarum
Neoplasia Gestacional Trofoblastica
Hipersecresion de TSH,CA.de clulas
foliculares metastasicos.
,Ingestin de T3 y T4, Tiroiditis de
Quervain y Crnica,Estruma Ovrico.

HIPERTIROIDISMO
Historia , examen fsico revelan
caractersticas clnicas peculiares
Intolerancia al calor,diaforesis.
Palpitaciones,fatiga,bocio,perdida de
peso,exoftalmia,tremor,cambios en el
ritmo defecatorio.
Dosajes de TSH,T3,T4 libre.
Gamagrafia no en gestantes

ANTICUERPOS:RECEPTOR

TSH

Asociada a Graves y Enf.autoinmunes.


Capaces de activar o bloquear funcin
receptor TSH.
Cruzan la placenta: afectan la funcin
tiroides fetal.
Presente: 70%-100% Graves.
Relacin:niveles con severidad de HP.

DOSAJE DE TSHR-Ab
NO :Gestantes eutiroideas con graves
en remisin.
Gestantes con antecedente de Graves
tratadas con RAI o QX sin conocer el
grado de funcin tiroidea.
Si tshr-ab elevados monitorizar signos
de hipertiroidismo en el
feto(taquicardia,desarrollo,bocio,etc.)

DOSAJES TSHR-Ab
Realizarlo en el tercer trimestre de
gestantes con Enfermedad de Graves
activa que estn recibiendo
antitiroideos sin considerar desde
cuando han iniciado el tratamiento.
TSHR-Ab elevados aumenta el riesgo
de Hipertiroidismo Neonatal

HIPERTIROIDISMO
TRANSITORIO
Primer trimestre de gestacin.
Debido a un incremento de HCG.
TSH,LH,FSH,HCG:subunidad alfa en
comn .
HCG y TSH: estructura homologa
HCG puede estimular la Tiroides.
Observado en Hiperemesis Gravidarum
Test tiroideos simulan Hipertiroidismo

Maternal serum thyrotropin levels across pregnancy in 13,851


women. (From Dashe and colleagues, 2003, with permission.

HIPERTIROIDISMO
TRANSITORIO
Distincin difcil entre Graves y
Hipertiroidismo.
Despus de vmitos los test tiroideos se
normalizan en gestantes con Hiperemesis
Gravidarum,usualmente a la mitad del
segundo trimestre. No tienen sntomas
de hipermetabolismo ni anticuerpos
antitiroideos.Ni indicios de sntomas de
Hiper. Antes del embarazo.

HIPERTIROIDISMO
TRANSITORIO.
Dificultad para ganar peso, a pesar de
buen apetito y buena alimentacin.
Taquicardia persistente > 100 latidos
Fuera del contexto de HG ,15% de
gestantes en 1er trimestre se asocian
con Hipertiroidismo Subclinico debido
al efecto de HGC(supresin TSH,T4
libre normal.)

EMFERMEDAD DE GRAVES
Manifestaciones incrementan
1er.trimestre,disminuyen 2do, y 3er
trimestre,recurren postparto .
Hiper.gestante: antitiroid.,RAI, Qx.
Hipertiroideas gestantes :no RAI.
Atraviesa la placenta (8 semanas ).
Tiroides fetal :mayor afinidad RAI.

EMFERMEDAD DE GRAVES
Antitiroideos (MMI,PTU)son de
primera lnea en Hipert.gestantes
PTU: atraviesa menos la placenta.
MMI: asociada a aplasia cutis ,
pero la incidencia es baja.
Ambas bloquean sntesis en
tiroides, PTU bloque conversin de
T4 a T3 .

EMFERMEDAD DE GRAVES
Finalidad tto: normalizar funcin
tiroidea con menos dosis posible.
Metsman :mantenerlo 1/3 encima
del rango normal.
Moderado Hiper.:PTU :100mg cada
8 horas,modificar dosis de acuerdo
a evolucin. Si TSH retorna a lo
normal discontinuar.

EMFERMEDAD DE GRAVES
MMI:dosis de inicio :30mg diario con
la finalidad de llegar a 20 mg diarios .
Casos de pobre respuesta intolerancia
a las drogas o presencia de bocio con
fenmenos comprensivos el
tratamiento Qx debe considerarse

E.GRAVES:COMPLICACIONES
Pueden causarla en el feto y la madre
Tormenta Tiroidea incrementa riesgo
de ICC y otras formas de morbilidad
y mortalidad.
Considerar Ecografa entre 28 y 32
semanas de gestacin : anatoma
fetal, presencia de bocio ,desarrollo .

NODULOS TIROIDEOS
Riesgo: sexo(F),edad(>s),embarazo.
Usualmente son benignos.
Diagnostico:Funcin tiroidea,Ecograf.
BAAF:Puede ser realizada en
cualquier estadio de gestacin con
vigilancia permanente.
Cancerosos:extirpados=2do.trimestre.

NODULOS TIROIDEOS
Indeterminada citologa = Gamagrafia
despus del parto.
Ecografa : Detecta ndulos mayores
de 0.5cm y distingue masas slidas de
quisticas .
Gamagrafia: Caractersticas para
diagnosticar ndulos malignos.

HIPOTIROIDISMO

Deficiencia de hormona tiroidea.


Prevalencia en mujeres: 0.6% a 5.9%.
Gestacin : menos 1% de mujeres.
Hipotiroidismo Subclinico en mujeres
no gestantes : 3% a 15% y en mujeres
gestando: 2% a 3%.

HIPOTIROIDISMO : CAUSAS
Enfermedad tiroidea autoinmune:T.
Hashimoto,mas comn en gestacin.
Deficiencia Hipotalamico Hipofisario.
Graves pos RAI o Qx.
Tumores Hipotalamico Hipofisarios.
Radiacin SNC,hemorragia post parto
con dficit de ACTH ,HC,FSH, LH .

HIPOTIROIDISMO:Evaluacin
Intolerancia al fro, sobrepeso.
Retencin de lquidos,parestesias.
Depresin ,estreimiento,piel seca.
Cabello seco, fase relajacin prolong.
Bradicardia, Bocio.
Primario:TSH elevado y T4libre
normal(Subclinico) T4 libre bajo(Hipo)
TPO :Tiroiditis autoinmune.

HIPOTIROIDISMO : TTO
Levotiroxina :1.6ug/kpc de la madre .
Tratamiento por vida, en gestantes
mantener TSH normal y T4 libre en
1/2 a 1/3 encima de normal.Cambios
fisiolgicos de la gestante(placenta)
de la tiroxina dan la necesidad de
aumentar dosis conforme progresa el
embarazo:40% a 70% gestantes tto.

HIPOTIROIDISMO :TTO

TSH :control 4 a 6 semanas de inicio .


T4 libre :inicio de cada trimestre.
Finalidad ajustar dosis .
Despus del parto :Dosis habitual .
L-tiroxina :maanas y estomago vaco.
S.ferroso y calcio :2 hrs a/d L-tiroxi.
Ind. microsomas oxigenasa heptica

HIPOTIROIDISMO: COMPLIC.

Anemia : 30% a 40%.


Hipertensin arterial,Preeclancia.
Parto prematuro,ruptura de placenta.
Hemorragia pos parto.
Ocurren en 1er trimestre y a termino.
Neonatos :bajo w. nacer,natimuertos.
Ecografa :antes del parto .

HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
TSH elevado y T4 libre normal.
Asintomticos o vagos sntomas no
detectados.
Prevalencia. 2.5% en gestantes .
Causas : similares al Hipotiroidismo.
4% de hacer hipotiroidismo definitivo.
Riesgo mayor :detectado anticuerpos.

HIPOTIRODISMO
SUBCLINICO
Desarrollo neurointelectual y dosis.
Dficit desarrollo psicomotor y
disminucin de dosis en primer
trimestre.
Anticuerpos TPO durante gestacin:
predictor decreciente de score del
examen general cognitivo.

HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
Capacidad intelectual difiere en nios
nacidos antes de hipotiroidismo en la
madre y despus del mismo .
Hipotiroidismo asociado con depresin
materna puede afectar al infante .
Requieren bajas dosis de L - tiroxina
Mantener TSH normal y T4 libre 1/2 a
1/3 por encima del normal.

TIROIDITIS POS PARTO


Presenta : 2% a 15% .
Incrementa en aquellas q lo tuvieron.
Diagnostico:no historia previa,TSH
anormal en 1er.ao postparto,no
ndulos txicos,TSHR-Ab negativo .
Anticuerpos antimicrosomico y
anttiroglobulina .(asociada).

TIROIDITIS POSTPARTO
Fase tirotoxica:baja captacin de I.
TSHR-Ab negativo.
Presentacin clnica sutil.
Tirotoxocosis por destruccin
glandular no por sntesis y secrecin.
Antitiroideos : no se requieren .
Propanolol :corto tiempo :20 c/8 hrs.

TIROIDITIS POS PARTO


2da. Fase: Hipotiroidea, transitoria.
Moderado o severo :L-tiroxina :0.05 a
0.10mg/da.
Retorno espontaneo Eutiroidismo.
Control anual :Hipotiroidismo perma.
Tiroiditis pos parto: Fase de Hiper o
Hipotiroidismo .

Term neonate delivered of a woman with a 3-year history of thyrotoxicosis that recurred at 26 weeks' gestation.
The mother was given methimazole, 30 mg daily and was euthyroid at delivery. Laboratory studies showed that
the infant was hypothyroid

Hyperthyroidism due to Graves' disease needs to be differentiated in the first trimester of pregnancy
from the syndrome of transient hyperthyroidism of HG.

Transient hyperthyroidism of HG is the most common cause of hyperthyroxinemia in pregnancy; the


cause is high or inappropriate levels of hCG.

Both MM and PTU are used for the management of Graves' hyperthyroidism. The dosage should be
adjusted frequently, aiming to use the minimum amount of drug that will keep the FT 4 at the upper limits
of normal. PTU is preferable in the first trimester, because a few cases of methimazole embryopathy
have been reported.

Breast-feeding is not contraindicated in women on either MM or PTU, provided that the maximum daily
dose is 200 mg of PTU and 20 mg of MM.

Hypothyroid women should have their thyroid tests checked early in pregnancy. An increase in dosage is
needed in more than 50 percent of patients.

Women with risk factors for thyroid disease, such as a family history of thyroid disease, presence of
goiter, and a previous history of postpartum thyroiditis (PPT), should be studied before or early in
pregnancy. A determination of serum TSH, FT4 or FT4I, and anti-TPO antibodies is recommended in
such women.

PPT affects up to 16.7 percent of all women in the postpartum period. Women with chronic thyroiditis
are at higher risk to develop this syndrome.

LACTANCIA MATERNA
PTU: droga de eleccin gestantes HIP
La cantidad que excreta la leche
materna es mnima y no afecta el
estado tiroideo del lactante.
Recomendacin :lactancia 2 hrs o mas
despus de la ingesta de PTU.
MMI: Mismas recomendaciones.

GRACIAS