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FOP

Foramen Oval Permeable.


Estudios Amplatzer
Enrique Durn Jimnez
MIR 1 Cardiologa

DEFINICION

No fusin de septum primum con septum


secundum tras el nacimiento

EMBRIOLOGIA

EMBRIOLOGIA

Presin circulacin pulmonar, es mayor que


en la circulacin sistmica.
Tras nacimiento:

Disminucin RVPulmonares.
Septum Primum es empujado sobre el Septum
Secundum.
Tapando el Foramen Oval y fusionndose las 2
hojas.

EMBRIOLOGIA

Si no se produce la fusin:

Cortocircuito dcha-izqda durante:

ciclo respiratorio.
teledistole.
Valsalva.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia:

25% poblacin adulta.


Disminuye con la edad.

No diferencia por sexo.

ASOCIACIONES ANATOMICAS

Aneurisma del septo interauricular (ASI)


Red de Chiari
Otras:

Defectos del tabique interauricular


Anomala de Ebstein (distensin AD por IT)
Situaciones que aumenta la PAD

EM, IM, DAP, HTP, Insuficiencia VD, embolia


pulmonar.

ASOCIACIONES ANATOMICAS

ASI

Dilatacin del septo interauricular que protuye a


AD o AI durante ciclo respiratorio.
Definicin: desplazamiento medio-lateral >15mm.
Prevalencia 1-5% poblacin general.

33% de ASI tambin FOP; y suele ser mas grande.


Mayor asociacin a ICTUS criptognico si FOP
+ ASI

ASOCIACIONES ANATOMICAS

Red de Chiari

Remanente de vlvula dcha del seno venoso


Dirige en la poca fetal el flujo de la vena cava al
septo (foramen oval).

83% Red Chiari tambin FOP


24% Red Chiari tambin ASI

DETECCION

Descartar en cualquier infarto cerebral de


origen desconocido.
Tcnicas empleadas:

ETT
ETE
Otras: eco transcraneal, RmCardiaca, eco 3D, eco
intracardiaca.

DETECCION

ETT

Realizar estudio de contraste (doppler color solo


detecta 5-10%)
En reposo y en aumento de presin AD (Valsalva,
tos)
Plano apical 4 cmaras
Definido por una sola burbuja en AI y VI tras 3
latidos

DETECCION

ETT

Estatificacin:

Opacificacin completa
Opacificacin casi completa
Escasa opacificacin

Descartar ASI
Menor Sensibilidad que ETE

DETECCION

ETE:

En caso de estudio con ETT sea negativo o


dudoso pero alta sospecha clnica
Permite estudio minucioso del septo
Limitacin: sedacin o anestesia

CLINICA

Infarto cerebral criptognico


Migraas
Sndrome platipnea-ortodesoxia
Sndrome descompresin
Embolias sistmicas

CLINICA

Infarto cerebral criptognico

Los criptognicos son el 40% de los infartos,


mayor en jvenes (<55aos) alrededor del 56%-.
La primera documentacin en la que se relaciona
la presencia de un FOP con fenmenos de
embolismo paradjico data del 1877 en un texto
de Julius Cohnheim.
Hoy da relacin FOP/ICTUS controvertida

CLINICA

Infarto cerebral criptognico

Mecanismos:

Embolia paradjica
Trombos aurculas por arritmias causadas por FOP
Trombos en canal de foramen
Hipercoagulabilidad (mayor en FOP + ICTUS, pero
hiptesis no confirmada)

CLINICA

Infarto cerebral criptognico

Mas grande, mayor riesgo de infarto


Factores de riesgo

Cortocircuito espontneo en reposo


Separacin entre setum primum y secundum >5mm
Presencia de ASI

CLINICA

Migraa

FR independiente de ACVA en mujeres <45 aos


con migraa con aura
Lesiones subclnicas en el cerebro
Pequeos pasos de mbolos venosos a travs del
FOP
Wilmshurst et al: migraa con aura mas frecuente
en FOP con cortocircuito de mayor tamao en
reposo

CLINICA

Sndrome platipnea-ortodesoxia

Cortocircuito dcha-izqda cardiaco o pulmonar


En caso de FOP: redireccionamiento del flujo
VCI hacia septum interauricular
Diagnostico por:

Mesa basculante midiendo SpO2 en distintas


posiciones
Ecocardiografa con contraste

CLINICA

Sndrome descompresin

Mas frecuente en buceadores con:

Cortocircuito en reposo
ASI
FOP de mayor tamao

Embolias sistmicas

Se han descrito IAM e infarto renal.

TRATAMIENTO

Migraas

No hay datos para recomendar el cierre, aunque


hay estudios no aleatorizados que describen
mejora sintomtica
Estudio MIST: no diferencias en objetivo
primario (eliminacin de cefaleas); pero si
disminucin del numero de das con cefalea

TRATAMIENTO

Sndrome platipnea-ortodesoxia

Tratamiento definitivo: cierre del FOP


Resolucin de sntomas en todos los pacientes y
mejora de SpO2 (82.6% a 96.1% con p<0.001)

TRATAMIENTO

Infarto cerebral criptognico

Prevencin primaria: ninguna


Prevencin secundaria: tto medico o cierre

TRATAMIENTO. Infarto cerebral


criptognico

Tto medico

Disminuye la recurrencia pero un 5% tienen nuevo


evento.
Datos contradictorios sobre superioridad de
antiagregantes o anticoagulantes

WARSS: no diferencias en muerte ni recurrencias


Lausana: no diferencias en infarto recurrente ni muerte
PICCS: no diferenciasen infarto recurrente. Warfarina mayor tasa
de hemorragias menores
Cujec et al: mayor recurrencia con AAS que con Warfarina

TRATAMIENTO. Infarto cerebral


criptognico

Tto medico

Segn la AHA/American Stroke Association y American


College of Chest Physicians, no hay evidencias, pero los
datos disponibles aconsejan antiagregantes como primera
eleccin:

AAS 50-325mg
AAS 25mg + Dipiridamol 200mg
Clopidogrel 75mg

Reservar anticoagulacin para pacientes con TVP o estados de


hipercoagulabilidad

TRATAMIENTO. Infarto cerebral


criptognico

Tto percutneo

Frecuencia de infarto recurrente 0-3.8%. Suelen ser por


cierres incompletos o trombos en el dispositivo

Complicaciones infrecuentes

1.5% complicaciones mayores (taponamiento, muerte,


hemorragia mayor, embolia pulmonar o necesidad de ciruga)
7.9% complicaciones menores (arritmia, fractura o embolizacin
del dispositivo, embolia area, hematoma femoral o fstula)

TRATAMIENTO. Infarto cerebral


criptognico

Tto percutneo

Dispositivos: los mas usados son Amplatzer y


Cardioseal

TRATAMIENTO. Infarto cerebral


criptognico

Los episodios recurrentes son menores segn


qu dispositivo se utilice.

Estudio publicado en Julio de 2013 por Horst


Sievert compar Amplatzer, Cardioseal y
Helex. El que menos recurrencia era
Amplatzer

TRATAMIENTO. Infarto cerebral


criptognico

Tto percutneo

Tras procedimiento se recomienda

3-6 meses antiagregante (AAS +/- Clopidogrel)


En algunas instituciones se combina con
anticoagulante
AHA recomienda profilaxis endocarditis durante 6
meses

TRATAMIENTO. Infarto cerebral


criptognico

Tto percutneo

Eco 1, 6, 12 meses.

En mas del 95% el cierre es completo a los 6 meses


Si cortocircuito residual, la mejor opcin es colocar
un segundo dispositivo

MEDICO FRENTE A PERCUTANEO

Tto medico: disminuye recurrencia hasta el 4.22%


Tto percutneo: disminuye hasta el 1.62%
Esto podra hacer del percutneo el tto de eleccin. Pero no hay suficiente
evidencia.
Segn la AHA/American Stroke Association: Se puede considerar cierre
si en tto medico presentan un segundo episodio (IIb C)
Si ICTUS y FOP: cierre si:

Tto medico e infarto recurrente


CI para tto medico
FOP con alto riesgo anatmico: ASI, tnel largo, cortocircuito dcha-izqda
espontneo

ESTUDIOS RECIENTES
AMPLATZ

CLOSURE I

CLOSURE I

CLOSURE I

ESTUDIOS

En 2013, en ACC publicacin simultnea de 2


estudios para dar luz al asunto.

RESPECT
PC

METODO

METODO

METODO

Tto medico: AAS, Clopidogrel, warfarina o


AAS + dipiridamol

Tto percutneo: Eco a los 6 meses. AAS 85325mg + clopidogrel 75mg el primer mes, y
despus AAS en monoterapia otros 5 meses

METODO

DISEO

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

ANALISIS POR SUBGRUPOS

RESULTADOS OBJETIVOS
PRIMARIOS

ANALISIS POR SUBGRUPOS

ESTUDIOS POSTERIORES

Metanlisis

Metanlisis de RESPECT y de PC

EXPLICACION

STARFlex produce mas trombosis y de FA en


los primeros 30d que Amplatzer.

Alta tasa de desercin en el grupo de tto


medico
Tener en cuenta los tratados de forma
percutnea que no se cerraron bien.

Y ahora qu?