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Lesiones

Condrales
DR. URIEL GUERRA BADILLO

Cartlago Articular
Anatoma y Fisiologa

Cartlago

Anatoma y Fisiologa

Cartlago

Agua
60 a 80%
80% superficial 65%
zona profunda

Cartlago
Matriz extracelular
Colgeno:
10

a 20% de la masa total


90% a 95% es colageno
tipo II
Su funcin es un marco
para la fuerza tensil
pequeas cant. De V, VI,
IX, X, XI

Cartlago
Matriz extracelular
Proteoglicanos:
10

a 15% del cartlago


Funcin: proveer resistencia a la
compresin
Producto de condrocitos
Otras protenas no colgenas
Agrecano el ms abundante
100

U de condroitn sulfato
60 U queratn sulfato
Afinidad por el cido hialurnico (-).

Cartlago
Celulas
Condrocitos:
Producen

colgeno, enzimas
Derivan de condroblastos que quedan atrapados
en lagunas
Tienen un alto metabolismo en respuesta a a
estrs mecanico y factores quimicos (growth
factors, cytokines)

El

cartlago articular inmaduro tiene


celulas madre el maduro no

Cartlago
Clulas
Condrocitos:
se

oxigenan por difusin facilitada del lquido


sinovial

Reciben

energa por gluclisis (ciclo de cori)

se unen a la matriz extracelular por integrinas

Cartlago
Patologa

Degenerativa:

Degeneracin del cartlago


articular.

Hipertrofia del hueso en sus


mrgenes.

Cambios de la membrana
sinovial.

Alteracin entre la sntesis y


degradacin de los componentes
de la matriz extracelular.

Cuadro clnico
LESIN DEL CARTLAGO:
DOLOR retropatelar

caminar, correr, escaleras,


levantarse, cuclillas

INFLAMACIN
SIGNOS MECNICOS bloqueo, click-resalte
INCAPACIDAD

Estudios diagnsticos

Resonancia magntica.

Radiografas.

Lesin condral

Lesin condral

Rx simple

Diagnstico x imagen
RMN
Lamina

superficial:
hipointensa

Lamina

intermedia:
moderadamente
hiperintensa
Lamina

profunda:
hipointensa.

Waldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging
Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

Diagnstico x imagen
RMN
angulo Mgico
Tomar en cuenta la
variacin anatomica y
los sitios donde hay
cartlago
Efectos de
magnetizacion
Calcio. Gas
Waldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging
Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

Diagnstico x imagen
Condiciones patolgicas
Condromalacia

Waldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging
Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

Diagnstico x imagen
Condiciones patolgicas
Osteoartritis

Waldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging
Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

Diagnstico x imagen
Condiciones patolgicas
traumatismo

Waldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging
Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

Permite, al clnico ver la perdida de la red de


fibras o su degradacin, via incremento focal
de secuencia T2

CartiGram
Secuencia

derivada de pulsos ecoicos


mltiples (hasta 8 ecos por cada
adquisicin) de bido a los tiempos cortos
de relajacin de T2.

CartiGram

calcula una imagen mono


exponencial pixel-por-pixel a partir de la
curva de cada real.

Evita

un second look

Para

dar seguimiento

CartiGram

CartiGram

CartiGram

Clasificacin
I.

Reblandecimiento o Ampolla

II.

Fibrilacin en rea < 1.3 cm.

III.

Fibrilacin en rea > 1.3 cm.

IV.

> Prdida de cartlago + exposicin


de hueso subcondral

Outerbridge R.E.
JBJS,1961;43(B): 752-757

I.

Lesin condral cerrada


Prdida de la consistencia normal

II.

Lesion condral abierta


Fisuraciones localizadas o difusas, mltiples o nicas con
zonas de cartlago de aspecto diferente.

III.

Erosiones con prdida de sustancia hasta el hueso subcondral.

CLASIFICACIN ANATOMOPATOLOGICA
JACKSON 1979 ; 178-179.

FicatR.P.
R.P.YYHunger
HungerFord
FordD.S.
D.S.
Ficat
Clin.Orthop.
Orthop.1979;144:
1979;144:55-62
55-62
Clin.

I.

Lesin lineal

II.

Lesin estrellada

III.

Lesin de tipo flap o pediculada

IV.

Lesin tipo crater

V.

Fibrilaciones

VI.

Combinacin de una iv y v.
CLASIFICACIN ARTROSCOPICA
Bauer y Jackson

I.

Reblandecimiento y edema

II.

Fisuras profundas

III.

Fibrilacin

IV.

Erosin con Exp. H. subcondral

Insall J.N. y col.


JBJS 1976;58(a): 1-8

CRITERIOS QUIRRGICOS

Edad : menores de 50 aos

Estabilidad ligamentaria

Integridad aparato extensor

Meniscos intactos

Lesin nica de espesor completo

Tamao de la lesin

MTODOS QUIRRGICOS
1.

Tratamiento sintomtico:
Lavado

y desbridamiento

no afecta a h. subcondral ; alivio a corto plazo

2.

Condroplastia termica por radiofrecuncia

3.

Estimulacin de clulas pluripotenciales

4.

Transplante de auto/aloinjerto osteocondral

5.

Induccin celular de la condrognesis.

CONDROPLASTIA TERMICA POR


RADIOFRECUENCIA
Hipcrates en el ao 3000 a C, en el uso de la cauterizacin para
corregir la inestabilidad de hombro

Frecuencia de 400 a 600 kHz

ESTIMULACION DE CELULAS
PLIRUPOTENCIALES
Perforacin mltiple: PRIDIE, MICROFRACTURAS.
penetra en hueso subcondral y trabecular
Espongiolizacin:
extirpacin de la placa de hueso subcondral (en defectos
extensos)

ARTROPLASTIA DE ABRASIN
Raspado superficial de h. Subcondral 1-2 mm

Microfracturas

Pridie 1959 (perforaciones)

Steadman 2001 (microfracturas)

Aporte de cel. mesenquimales

Formacin de fibrocartlago

Ventajas

Tcnica sencilla. Artroscopia

Barata

No cierra otra opciones futuras

Inconvenientes

No cartlago hialino

Se deteriora con el tiempo

TCNICA QUIRRGICA

Bordes estables

Zona calcificada

Perforaciones 3-4mm

Comenzar desde periferia

Superficie sangrante

Programa postoperatorio

Resultados

Experiencia en el tratamiento
de lesiones condrales de rodilla
en futbolistas profesionales.
Revisin de 34 casos

Zarur Mina Nicols, Caldelas


Cullar Eduardo 2007

34 Pacientes.

Edad: 19 a 31 aos (24.64)

Seguimiento: 30 meses.

76% resultados favorables.

Regreso a actividad deportiva a


las 15.4 semanas en promedio.

ESTIMULACION DE CELULAS
PLIRUPOTENCIALES
Perforacin mltiple: TECNICA PRIDIE
penetra en hueso subcondral
hueso expuesto
1 mm de separacin
profundidad 2 mm
2.7mm de diametro.

Penetracin de la placa de h. subcondral

ndice de xito de 75%

ESTIMULACION DE CELULAS
PLIRUPOTENCIALES
TECNICA
MICROFRACTURAS
hueso expuesto
1 a 2 mm separacin
profundidad = 3 mm

MEJORA progresiva sintomatica


hasta 2 aos
MEJORA FUNCIONAL mx. hasta
2 a 3 aos

TRANSPLANTE
AUTO/ALOINJERTO
OSTEOCONDRAL
Aloinjerto:

viabilidad celular del 10-30%


no integracin
fijacin problemtica
riesgo de reacciones inmunologicas y enf de transm.

Autoinjerto:
- limitado campo de actuacin
- injerto de gran tamao

TRANSPLANTE
AUTO/ALOINJERTO
MOSAICOPLASTIA
OSTEOCONDRAL

Patrn en mosaico. Acoplamiento progresivo de nueva


superficie

German Shepard: ensayos en perros , caballos y cadver.

1.- formacin estrato cartilaginoso 80%.


2.- fibrocartlago 20%.
3.- integracin profunda en matriz receptora.

Desde l996 aplicacin mundial.

TRANSPLANTE
AUTO/ALOINJERTO
OSTEOCONDRAL

INDICACIONES

Defectos pequeos y medianos OC. Zona de carga CF y


rotula.

Lesiones tibia.

Edad menor de 50 aos.

Extensin ideal del defecto:

1.0 a 4.0 cm2

Excepcin hasta 8cm2 procedimiento de rescate.

CONTRAINDICACIONES:

- Infecciones, tumores, artritis


generalizada o reumatoide.

TOMA DEL INJERTO


SECUENCIA
PERFORACIONDILATACIONCOLOCACION. INSERTAR
TODOS LOS INJERTOS.
ORIFICIOS LLENOS
FORZAR MOVIMIENTOS
DE VARO-VALGO PARA
ASENTAR INJERTOS.
ASEGURA
ESTABILIDAD
MEDIANTE ENCAJE A
PRESION.

INDUCCION CELULAR DE LA
CONDROGENESIS
Injerto de periostio:
Pobres resultados clnicos
Injerto de pericondrio :
Resultados no satisfactorios

Transplante autlogo de condrocitos

TRANSPLANTE AUTOLOGO DE CONDROCITO

1965 smith consigui el asislamiento y crecimiento de condrocitos


en medio de cultivo.

1987 : Primer transplante autlogo de condrocitos en una rodilla


humana
( Departamento Ciruga Ortopdica
Universidad de Gteborg - Suecia ).

TRANSPLANTE
AUTOLOGO DE
INDICACIONES:
CONDROCITO
Lesin sintomtica en pacientes entre 15-55 aos

Valoracin artroscpica:

- Lesin condral de espesor completo


Grado III - IV ( Cla. Outerbridge)
- Osteocondritis disecante
- Profundidad < 8mm a 10mm

ACT o ACI

TRASPLANTE
AUTLOGO DE
Lesin condral de espesor completo
CONDROCITO
Digestin enzimtica y cultivo
2-3 semanas
Inyeccin de condrocitos
bajo el periostio

Toma de muestra
lesin

artroscopia

Colgajo peristico

Ciruga abierta

TRANSPLANTE
AUTOLOGO DE
CONDROCITO
Obtencin del colgajo peristio

Sutura

Fijacin por 4 ngulos

Inyeccin de las clulas

TRANSPLANTE AUTOLOGO DE
CONDROCITO

COMPLICACIONES

Hipertrofia peristica ( a los 7-9 meses )

Fuga celular

No integracin

Delaminacin total

TRANSPLANTE AUTOLOGO DE
CONDROCITO
MACT: Tcnica modificada

con matriz asociada

Cultivo de condrocitos en MatriZ tridimensional : Colgeno, alginato,


agarosa
- Disminuyen morbilidad:
- evitan hipertrofia del periostio
- Capa superficial de glicosaminoglicanos
- Evita la salida celular
- Buena adhesin al cartlago circundante

LESIN DE ESPESOR COMPLETO


<1.5cm2

Restaurador
Autoinjerto
Reparador
Microfracturas
Desbridamiento

1.5-4cm2

Restaurador:
ACI
Aloinjerto
Mosaicoplastia
Reparador:
Microfracturas
mosaicoplastia

4-8 cm2

Restaurador:
ACI
Aloinjerto

> 8cm2

Restaurador:
Aloinjerto
ACI ?

Reparador:
Micrfrofracturas ?
Mosaicoplastia ?

( Surgical alternatives for Treayment of articular Cartilage Lesions. Jon E. Browne, MD , and Thomas P. Branch, MD .
j Am Acad Orthop Surg 2000; 8: 180 - 189 )

PERSPECTIVA FUTURA
Neoformacin

de fragmentos de

cartlago in vitro ( a partir de condrocitos )

Obtencin de condrocitos y tejido condral a partir de clulas


pluripotenciales de Mdula sea

Transformacin gentica de clulas cultivadas que faciliten


neoformacin de cartlago in vitro (ingeniera gentica y
molecular)