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*HERNIA HIATAL

*ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
*ACALASIA
DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL

ENFERMEDAD POR REFLUJO


GASTROESOFAGICO

Definiciones
Reflujo
(RGE)

gastroesofgico

Paso
de
contenido
gstrico o intestinal a
la luz del esfago en
ausencia de nuseas,
vmitos o eructos.
El
reflujo
es
un
fenmeno
fisiolgico
que
sucede
especialmente despus

Definiciones
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE)

Pacientes que
experimentan sntomas
molestos relacionados
con el RGE.

Pacientes que sufren


complicaciones como
consecuencia del RGE.

Definiciones
Esofagitis por reflujo
Consecuencia de la
existencia de RGE
patolgico que produce
alteraciones
inflamatorias de la
mucosa esofgica.
60% de los pacientes con
sntomas tpicos no
presentan alteracin

Prevalencia
esofagitis
2-5 % de la
poblacin general
30-50 % entre
poblacin con
sntomas de
reflujo
Sexo
ERGE masculino =
femenino

CLASIFICACION

Epidemiologa de la ERGE
Pequea proporcin de pacientes
- Complicaciones de la esofagitis
Proporcin moderada de pacientes
- Sntomas ms molestos y/o
persistentes
Gran mayora de los
pacientes:
- Sntomas leves y
espordicos
- No suelen requerir
asistencia mdica

ERGE grave
Hospitalizados
Tratados
ambulatoriamente
Detectados
por encuestas

ERGE moderada

ERGE leve

Fisiopatologa de la ERGE
Disfuncin
EEI

Incompetencia
barrera antirreflujo

Factores
Permisivos

Hipotona
basal

Reflujo
patolgico

Relajaciones
transitorias

H+ Pepsina Bilis
Enzimas Pancreticas

Factores
Agresivos

Factores
anatmicos

Barrera mucosa
Aclaramiento Esofgico

Factores
Defensivos
No ERGE

ERGE
Esofagitis

No Esofagitis

Clasificacin Manifestaciones
RGE
R e f l u jo G a s t r o e s o f g i c o
S n d ro m e s e s o f g ic o s

S n d ro m e s e x tra e s f g ic o s

S n d r o m e s s in to m tic o s

S n d r o m e s c o n d a o e s o f g ic o

A s o c i a c i n e s ta b l e c i d a

A s o c ia c i n p r o p u e s ta

R e flu jo tp ic o
D o l o r t o r c i c o p o r r e f l u jo

E s o f a g i t i s p o r r e f l u jo
E s t e n o s i s p o r r e f l u jo
E s f a g o d e B a r r e tt
A d e n o c a r c in o m a e s o f g ic o

T o s p o r r e f l u jo
L a r i n g i t i s p o r r e f l u jo
A s m a p o r r e f l u jo
E r o s i n d e n t a l p o r r e f l u jo

F a r i n g i t is
S i n u s i t is
F ib r o s is p u lm o n a r id io p tic a
O t i t i s m e d i a r e c u r r e n te

Clnica
Sntomas tpicos
Pirosis (40% NO signos esofagitis)
Quemazn retroesternal
Regurgitacin cida
Retorno sin esfuerzo del contenido gstrico hacia
orofaringe y boca
- SINTOMAS no relacin con lesin / endoscopa
Predominantemente despus de las comidas
Puede haber dolor epigstrico
Con frecuencia existen alteraciones del sueo

Clnica
Otros sntomas extra
eso
Tos y Dolor
torcico(ms
comnes).
Disfagia sin
alteracin
identificable.
Hipersalivacin.
Sensacin de globo
farngeo.

Manifestaciones
extraesofgicas:
Laringitis
posterior.
Asma inducida
por reflujo.
Tos crnica.
Erosiones
dentales.
Posibles:
Faringitis,

Historia Natural
Enfermedad crnica
benigna.
Complicaciones rara vez
causa de muerte.
Morbilidad considerable.
Interfiere con vida
cotidiana: calidad de

Enfermedad
crnica.
Sntomas
episdicos de
intensidad
variable.
Periodos
intermitentes
de remisin.

Prevalencia
esofagitis:
Historia Natural
2-5 % de la Poblacin general
30-50 %

50-70 %

Historia Natural
Evolucin:
No esofagitis:
No la desarrollan
en futuro 85-95
%.
Empeoran 5-15 %.

Esofagitis:
Raramente agravamiento de
lesiones.
Poca tendencia a curacin
espontnea.
Recurrencia elevada.
80 % a las 3 semanas de
suspender tratamiento.

Reflujo Sin
Esofagitis
35-45 %

5-15 %

50 %

Reflujo Con
Esofagitis
70-90%
10-30 %

20 % tendr complicaciones

Barret 8-20% (40% estenosis)


Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG)
lceras 2-7 %
Hemorragia < 2%.

Diagnsticos
Diferenciales

Esofagitis infecciosa
Esofagitis por frmacos
Enfermedad coronaria
Trastornos motores esofgicos
lcera pptica
Enfermedad tracto biliar
Neoplasia esofgica

Diagnstico
Valor de los sntomas:
Sensibilidad 75-83 %
Especificidad 55-63 %
Interpretacin poco precisa
de los trminos.
Paciente con sntomas
tpicos generalmente no
requiere exploraciones

Valor del ensayo


emprico con frmacos
inhibidores de la bomba
de protones.
Simple y mejor
tolerada que cualquier
exploracin.
Sensibilidad 78 %,
especificidad 54 %

Diagnstico:
Endoscopia
Tcnica de eleccin para
evaluar esofagitis.

Sensibilidad baja: >


50% sin lesiones.
No correlacin gravedad
/ frecuencia de sntomas
y gravedad de las
lesiones.

No indicada en
pacientes con
sntomas tpicos.
Baja
probabilidad de
complicaciones.
No necesaria,
generalmente, en
seguimiento.
Biopsia no
necesaria

Indicaciones
Endoscopia
Sntomas de
alarma:
Prdida de peso.
Anemia.
Hemorragia
digestiva.

Sntomas
persistentes/progresivos
a pesar de tratamiento.
Sntomas esofgicos en
inmunodeprimidos.
lceras, estenosis o
masas en radiologa.

Diagnstico:
pHmetra

Mejor mtodo para :


Determinar la exposicin
cida esofgica.
Relacin sntomas con
reflujo.
Suficientemente sensible para

Indicaciones:
Confirmar RGE en pacientes
no responden a tratamiento y
con endoscopia normal.
Documentar RGE cido en
pacientes con endoscopia
normal y considerados para
ciruga antirreflujo.
Sntomas no tpicos y
extraesofgicos de RGE.
Sospecha RGE tras ciruga
antirreflujo.

Diagnstico:
Manometra
Utilidad en sntomas no
tpicos:
Dolor torcico
atpico.
Disfagia
intermitente.
Tono EEI / descartar
otras patologas

Evaluacin
trastornos motilidad
esofgica:
Primarios /
Secundarios /
Inespecficos
Previo a Ciruga:
Exclusin de
trastornos de la
motilidad

Diagnstico: Impedanciometra

Tcnica de reciente desarrollo


Simultnea con pHmetra
Permite detectar cualquier tipo de RGE
cido
No cido
Dbilmente cido

ERGE CLNICO
No sntomas alarma

Sntomas refractarios
Sntomas alarma

Tratamiento
Refractariedad

Endoscopia digestiva alta


Normal

Hernia Hiatal

Tratamiento
Sntomas no tpicos
Sntomas refractarios
Evaluacin pre-ciruga

Esofagitis erosiva

Barret

Estenosis

Seguimiento
Manometra
pHmetra

Radiologa Baritada

Tratamiento Mdico
Estilo de vida:
Evitar frmacos que empeoren
el reflujo.
Evitar comidas copiosas y ricas
en grasas.
Evitar sobrepeso y tabaco.
Evitar ejercicio fsico intenso.
Evitar decbito hasta >1 hora
despus de comer.
Dormir con cabecera elevada
15-30 cm.

Tratamiento Farmacolgico
Anticidos y
alginatos:
Control puntual de
sntomas leves.
No impacto sobre
curacin
esofagitis.

Procinticos:
Metoclopramida,
Domperidona,
Cinitaprida
Evidencia limitada
regurgitacin?.
Antisecretores:
Antagonistas H2
(Anti H2).
Inhibidores bomba
protones (IBP).

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Objetivo:

Reconstruir
una
barrera
antirreflujo.

Indicaciones:
Fracaso medicacin. Recurrencia
frecuentes.
Intolerancia al
tratamiento.
Farmacolgico.
Complicaciones sin
respuesta a
tratamiento
mdico.
Deseo expreso del
paciente.

Contraindicaciones:
Edad avanzada con
enfermedades
asociadas.
Sintomatologa
funcional importante.
Funcin peristltica
esofgica pobre o
inexistente?

xito 90 % :
Control sntomas,
exposicin cida,
ausencia lesiones
endoscpicas.
Experiencia cirujano
determinante
resultados a corto y
largo plazo.

Eficacia
comparable al
tratamiento
mdico:

Pero hasta 40
% precisan
tomar alguna

Flujograma de
tratamiento.

Anti-H2 o cisaprida

Sntomas
persistentes
Sin endoscopa
o
endoscopa
negativa
o
esofagitis
grado A y B

IBP a dosis normal


2-4 semanas

Control de los
sntomas

Sntomas
persistentes

IBP a altas dosis


1-2 semanas

Sntomas
persistentes

Realizar endoscopa
(si no se ha hecho)

Revisar sntomas,
pH-metra

Sin recurrencia
de los sntomas

Tratamiento
farmacolgico
exitoso

Prueba de
retiro del
medicamento

Descontinuar
tratamiento
Ciruga
antireflujo
Endoscopa
previa:
negativa o
grados A y B

Reiniciar
tratamiento
Prueba para
disminuir dosis

Recurrencia
de los sntomas

Sin endoscopa
previa

Endoscopa

Esofagitis
grados C y D

Flujograma de tratamiento.
IBP dosis normal
8 semanas

Sntomas
persistentes

Control de los
sntomas

Endoscopa

Esofagitis
grados C y D

IBP dosis
normal

Esofagitis
negativa

Ciruga
antireflujo

Esofagitis

IBP dosis doble


8 semanas

Control de los
sntomas

Endoscopa

IBP dosis
doble

Esofagitis
negativa
Esofagitis

Sntomas
persistentes

Revisar sntomas,
pH-metra

Ciruga
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor

CONCLUSIONES

El reflujo suele ser asintomtico si no existe


esofagitis. La pirosis es el sntoma ms
frecuente.
Las mediciones de pH mediante un pequeo
electrodo colocado 5 cm por encima del EEI
permite diagnosticar la presencia de RGE
cido y cuantificarlo mediante mediciones
ambulatorias de 24 horas.

Ciruga antirreflujo.
Indicaciones:
ERGE refractaria.
Esofagitis grado 2 o superior.
Estenosis que no se controla con
dilataciones.
Hemorragia.
Sntomas respiratorios.

La ciruga obtiene un mejor y ms duradero


control del reflujo que los tratamientos
mdicos.
Disminuye la aparicin de displasia y
progresin de la ya existente (aunque
elimina
por
completo
el
riesgo
malignizacin, que queda reducido a
6%).

la
no
de
un

ACALASI
A

El trmino acalasia
significa fallo para
relajar.
De este modo, el
esfnter esofgico
inferior produce una
obstruccin
funcional del
esfago al no
relajarse bien con la

DEFINICION
Trastorno motor esofgico
primario caracterizado por
relajacin anormal del EEI
y ausencia de peristalsis
esofgica.
Incidencia: 10/100000
( = )
25-60 aos

CLASIFICACION
Acalasia clsica, en la
que existen
contracciones
simultneas de baja
amplitud en el cuerpo
esofgico.
Acalasia vigorosa, en la
que estas contracciones
del cuerpo esofgico son
tambin simultneas,
pero de gran amplitud y
repetitivas, parecindose

FISIOPATOLOGIA
Etiologa desconocida
neuronas inhibitorias
= neuronas excitatorias
Ach
NO

Contraccin permanente EEI


Ausencia de peristalsis esofgica

marcada
reduccin
los
cuerpos
neuronales
de
los
plexos
mientricos,se
han
demostrado
alteraciones en las ramas del vago e
incluso alteraciones a nivel del ncleo
motor dorsal del vago .

DIAGNOSTICO
Tiempo medio: 2 aos !!
Sntomas:
Disfagia
Regurgitacin
alimentarios)
Prdida de peso
Dolor torcico
disfagia)

90%
75% (dco dif trast
60%
40% (disociado de la

Pirosis

40%

Tos nocturna

30%

DIAGNOSTICO GABINETE
Radiologa caracterstica:
Rx trax + EGD
Evidencia manomtrica:
Manometra
Ausencia de malignidad:
Endoscopia

RADIOLOGIA
Rx simple trax:

gstrica

dilatacin esofgica con ausencia de cmara

RADIOLOGIA
EGD:

1 tcnica diagnstica (S 95%)

MANOMETRIA
1- Aumento del tono
EEI.
2- Ausencia de
relajacin o
relajacin
incompleta con la
deglucin.
3- Aperistalsis del
esfago.

ENDOSCOPIA
1. Descartar malignidad / profundidad de la pared
(pseudoacalasia)
Presentacin tarda (> 60 aos)
Corta evolucin (< 6 meses)
Excesiva prdida de peso
Dificultad para pasar el endoscopio

TAC (pared > 10 mm) y USE


2. Evaluar la mucosa: candidiasis?

DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Tumores /
adenocarcinoma
gstrico.
Linfomas.
Amiloidosis.
Enfermedad de
Chagas.
Txicos y drogas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Aliviar los sntomas.
Mejorar el vaciado esofgico.
Prevenir complicaciones (megaesfago).
EVALUACION DE LA RESPUESTA
Sintomtica.
Velocidad de vaciado esofgico.

FARMACOLOGICO
Nitratos y antagonistas Ca
Efecto variable y de corta duracin
.
(escaso efecto sobre el vaciamiento
esofgico)
Efectos adversos frecuentes y
taquifilaxia.
Tratamiento puente o
imposibilidad otras terapias.

TOXINA BOTULINICA
Alivio inmediato (85%) 6
meses (50%)
(Necesidad de nuevas
inyecciones)
Menos eficaz que la dilatacin
neumtica y la miotoma.
Buena alternativa en ancianos.
(mejor respuesta y ms costeefectivo)
Escasas complicaciones.
(no complica posteriores
tratamientos)

DILATACION NEUMATICA
Tratamiento no quirrgico ms eficaz.
No hay consenso sobre la tcnica exacta.

Resultados excelentes a
medio plazo.
**Mejora en el 65-90% al
ao
**A los 5 aos (50% nuevas
dilataciones)

Las dilataciones
sucesivas son menos
eficaces. Tras 3
dilataciones sin xito Qx

MIOTOMIA QUIRURGICA
Ms eficaz a largo plazo (85% a los 5
a)
Tcnica laparoscpica.
Complicaciones:
RGE (10%) Asociar funduplicatura?
Menor riesgo perforacin,
= mortalidad
No complicada por tcnicas
endoscpicas previas.

Efecto
Efectos 2

Frmacos

Toxina

Dilatacin

Ciruga

Inmediato

Corto

Medio

Largo

Cefalea
hta

Dolor tx (20%)

Perforacin

RGE

Bien aceptado
Inicio rpido

Baja
morbilidad
Moderada
duracin

Buena
duracin
Rpida

Ms eficaz y
duradero

Ventajas

Desventajas

Efectos 2
Taquifilaxia
Poco efectivo

Requiere
repeticin
Poco rentable
a largo plazo

recuperacin

Complicacin
infrecuente
pero grave

Ms caro
Recuperacin
ms larga

RIESGO DE
CARCINOMA
Prevalencia: 2-7%
Mayor riesgo sin
tratamiento o con
tratamiento inefectivo.
7 veces mas que la
poblacin general.

Pseudoacalasia
Hallazgos clnicos, radiolgicos y manomtricos
similares a acalasia.

Sx causado por lesin cercana a la unin GE

Compresin o infiltracin al plexo mientrico:


Carcinoma de esfago, estmago, pncreas, duodeno,
hepatocelular, pulmn, rin, mama, prstata,
pseudoquiste pancretico.
Sndrome paraneoplsico: Enf. Hodgkin, Ca, pulmn

UN VERDADERO
PLACER CONOCERLES
COMPROMISO,
ENTREGA Y
CORAJE!!!!!!