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Sndrome febril sin

foco
DRA. OLGA MOLINA
INTERNOS: CRISTIAN ARANEDA
PABLO MONTT

Definiciones
FIEBRE

Respuesta adaptativa, de casi todos los


vertebrados que se activa como parte de
la reaccin de fase aguda de la
respuesta inmune. Se explica por un
cambio en el umbral (set-point) de
regulacin de la temperatura en el
sistema hipotlamico.

Temperatura corporal por sobre


38C en medicin rectal

Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://


escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/SindromeFebrilFoco.html el 31/07/2015

Definiciones

Hiperpirexia: temperatura corporal que se


eleva por sobre los 41C debido a fiebre.

Hipertermia:es la elevacin de la temperatura


corporal sin que medien cambios en el set
point del centro termorregulador. Se explica
por alteraciones en la produccin, aporte y/o
eliminacin de calor.

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Definiciones
Fiebre de origen desconocido

Fiebre mayor 38.3C de por lo menos ocho das de duracin, en


los que ningn diagnstico es evidente despus de una
evaluacin inicial ambulatoria o intrahospitalaria que incluye una
historia y examen fsico cuidadosos y evaluacin inicial de
laboratorio.

Palazzi D., Fever of unknown origin in children: Evaluation. UpToDate 2015. Ultima
actualizacin Abril 2015, Ultima revision Junio 2015

Fiebre sin foco

Los nios con fiebre de una semana o menos de duracin,


sin una explicacin adecuada despus de una cuidadosa
historia y examen fsico completo.
Uptodate

Se define como fiebre en el nio la temperatura rectal


superior a 38 C y fiebre sin foco (FSF) cuando no se
descubre el origen de la misma despus de una historia y
exploracin fsica cuidadosas y el cuadro clnico tiene una
evolucin inferior a 72 horas
Aeped

C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez. Fiebre sin foco. Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica. Servicio de
Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universidad Autnoma de Barcelona. AEPED 2008
Palazzi D., Fever of unknown origin in children: Evaluation. UpToDate 2015. Ultima actualizacin Abril 2015, Ultima revision Junio 2015

Definiciones

Enfermedad grave por bacteria


invasora

Patologa producida por una


bacteria que ha invadido al
organismo por va hematgena
u
otra
comprometiendo
seriamente la salud del nio,
por
ejemplo
neumona,
infeccin
urinaria
(ITU),
meningitis, osteoartritis, etc.

Apariencia del nio que al clnico le


sugiere enfermedad grave o crtica
manifestada por uno o ms de los
siguientes signos:
Aspecto txico Letargia
Mala perfusin
Hipo- o hiper- ventilacin
Cianosis.
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Etiologa
ITU

Fiebre: Motivo de consulta en un


20-30%

GE
bacteri
ana

IOA

SFSF
IBG

Infeccin viral
autolmitada

IBG

Neumo
na
bacteri
ana

MBA

Bacteri
emia

Bacteriemia oculta:hallazgo de una


bacteria patgena en la sangre de un
nio febril sin apariencia clnica txica y
sin foco evidente.

Sepsis:presencia
de
una
bacteria
patgena en la sangre de un nio con
aspecto clnico txico.

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Epidemiologa: Fiebre en pediatra


En pediatra, la fiebre
es un motivo de
consulta frecuente
que representa
aproximadamente un
20% del total de
visitas al Servicio de
Urgencia

No hay diferencias
significativas en
relacin al sexo o a la
condicin
socioeconmica

El nmero de
episodios febriles es
mayor en nios que
asisten a guardera.

Son ms frecuentes
en nios entre 3 y 36
meses. En este
perodo, la media de
episodios agudos de
fiebre oscila entre 4 y
6 al ao.

Existe un aumento de
la incidencia en los
meses de invierno,
coincidiendo con
epidemias de virus
respiratorios y
gastrointestinales.

Barra X., Viviani T., Pea A., Cerdal J. Sndrome febril sin foco y sospecha de infeccin bacteriana en nios entre
6 semanas y 36 meses. Revista Chilena de Pediatra 2008; 79(4); 388-392. Chile

Epidemiologa

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Infeccin
urinaria (ITU)
Meningitis
Artritis
Osteomielitis
Neumona
Sepsis

Epidemiologa

ITU

Es la causa ms frecuente de fiebre sin foco en


varones menores de 6 meses (7%) y en nias
menores de un ao (8%). La ITU da cuenta de un
5-8 % de los SFASF en nios de 3- 36 meses.

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Etiologa

Consideraciones generales
Importancia en diferenciar el pequeo grupo al que puede corresponder
a una Infeccin Bacteriana Seria
Recin nacido Grupo de Mayor Riesgo y requiere estudio de
laboratorio completo y generalmente hospitalizacin
En el mayor de 2 a 3 meses el estudio y tratamiento dependern de
la evaluacin clnica (anamnesis y examen fsico) y el grado de fiebre
En cualquier grupo etario la principal etiologa bacteriana del SFSF es la
infeccin urinaria
No ms de 1.2% de los nios con SFSF tienen hemocultivos positivos,
de estos, la gran mayora son S. pneumoniae.

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Causas de Fiebre

Procesos infecciosos y no infecciosos

La gran mayora de los nios pequeos


con fiebre tiene una etiologa infecciosa.

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Causas de Fiebre
Etiologas no infecciosas incluyen:

Fiebre de drogas

Reacciones de inmunizacin

Disfuncin del sistema nervioso central

Tumores malignos (por ejemplo, leucemia)

Condiciones inflamatorias crnicas (por ejemplo, enfermedad


inflamatoria intestinal y la artritis juvenil idioptica).

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Etiologa
Recin nacido (1 a 28 das)

Poca capacidad de localizar sntomas y signos

Inmadurez inmunolgica (menor actividad de opsonizacin,


funcin de macrfagos y actividad de neutrfilos)

Tiene posibilidades de infectarse in tero, durante el parto, en el


hospital y en la casa

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Etiologa
Recin nacido (1 a 28 das)

Puede infectarse en relacin a malformaciones anatmicas no resueltas


an

Sistema inmune virgen a casi todos los agentes infecciosos ms comunes


(VRS, Rotavirus)

A los agentes causales habituales, se suman otros propios de la edad y del


canal del parto (SGB, Bacterias gram (-), Listeria Monocytogenes)

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Etiologa

1 a 28 das

Hemograma con recuento diferencial, VHS, PCR


Hemocultivos,
Anlisis de orina y urocultivo,
Puncin lumbar con examen citoqumico, tincin
de Gram y cultivo,
Rx de trax solo si hay algn sntoma
respiratorio como taquipnea.

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Etiologa
Nios entre 28 y 60-90 das

Evaluacin clnica poco confiable

Posibilidad de infeccin seria sin apariencia txica

Evaluacin como RN

Rx trax solo si signologa respiratoria.

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Etiologa

Escherichia coli y estreptococo del grupo B

Son los patgenos ms probabilidades de causar bacteremia y


meningitis bacteriana en los nios pequeos febriles menores de
tres meses de edad.
Escherichia coli tambin causa la mayora de las infecciones del
tracto urinario en este grupo de edad

Smitherman H., Macias Ch. Definition and etiology of fever in neonates and
infants (less tan three months of ages). Ultima revisin Junio 2015, Ultma
actualizacin Mayo 2015. UpToDate

Nios entre 28-60/90 das Nios de bajo riesgo


Estaban sanos antes del episodio febril,
No presentan evidencias de infeccin
bacteriana focal,
Presentan buen aspecto general,
Tienen exmenes de laboratorio normales o
negativos en la evaluacin inicial, esto es
Recuento de globlos blancos o RGB entre
5.000 y 15.000/mm3, menos de 1.500
baciliformes/mm3, sedimento de orina
normal (criterios de Rochester, Tabla 3).

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Etiologa
3-36 meses
Las infecciones bacterianas graves ocultas ms frecuentes en este
grupo son:

Infeccin urinaria

Bacteriemia

Neumona

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Patogenia

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Patogenia

Serie de eventos coordinados

Se inician en la periferia

Interleuquinas (IL-1, IL-6)

TNF

Interferon-alpha (IFN)

Citoquinas pirogenicas producidas por clulas fagociticas

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Patogenia

Torrente sanguneo >


llegada hipotlamo

Sntesis prostaglandinas
(PGE2)

Induce elevacin set-point


en hipotlamo

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Patogenia

Alcanzar el set-point nuevo

Aumento produccin de calor

Metabolismo

Actividad y tono muscular

Disminuir perdidas de calor

Vasoconstriccin perifrica

T max 42C, inusual mayor a 41C

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Beneficios

Retardo en crecimiento y reproduccin de organismos


(disminucin hierro srico)

Funcin inmunolgica elevada

Temperaturas >40 C revierten los beneficios

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Daos

Incomodidad para el paciente

Aumento metabolismo, consumo oxigeno,> CO2, demandas CV y


respiratorias >

Nio normal compensa bien

Nio con patologa asociada, shock , es potencialmente riesgosa


la fiebre

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Clnica

Rechazo alimentacin

Cefalea, irritabilidad

Mejillas plidas/enrojecidas, ojos vidriosos

Somnolencia,letargia, excitacin, delirio, convulsiones

> FC y FR

Calofros/sudoracin

Sequedad piel y mucosas

Motilidad gstrica disminuida

Baja interaccin con el medio y concentracin

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Clnica SFSF

No hay manifestaciones clnicas que orienten

> buen estado general

Ex fsico sin hallazgos relevantes

Sospecha de infeccin bacteriana.

Severa?

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Escalas

Young Infant Observation Scale: YIOS (menor 3 meses)

Rochester de bajo riesgo de infeccin bacteriana grave (menor


a 3 meses)

Escala de YALE (3 meses a 3 aos)

Valor predictivo positivo bajo

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Yios

Yale

Rochester

Se considera bajo riesgo la


presencia de todos los
criterios

<1 mes no debe haber


tenido madre portadora de
S.

Enfrentamiento Inicial

Anamnesis y Ex fsico

EDAD

<3 meses 2-3 % IBG

<4 semanas 1 de cada 8 nios IBG

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Historia

Tos

Vmito

Cambio conducta

Signos de ITU

Taquipnea

Cianosis

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Ex Fsico

Taquicardia, taquipnea, oximetria pulso

Lesiones orofaringe

Esfuerzo respiratorio

Aumento resistencia abdominal

Dolor a la movilizacin o palpacin

Hallazgos piel (petequias, celulitis, exantema

Aspecto

txico

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Aspecto txico
39

Inconsolablemente irritable

Letargia

Mala percusin

Hipo-Hipar ventilacin

Cianosis

Laboratorio

Hemograma

PCR

VHS

Hemocultivo

Sed orina y urocultivo

Rx trax

ELP, BUN, crea, P. heptico

VIH

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Laboratorio

Leucocitos <15.000 bajo riesgo

>15.000 alto riesgo S69% E


79%

PCR > 7 mg/dl probabilidad IBG


alta S 79% E 91%

PCR <5 mg/dl probabilidad IBG


baja

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Rx Trax

Solo en paciente febriles con sntomas respiratorios o hallazgos a


auscultacin pulmonar

Paciente con T >39C, GB >20.000, sin foco: posible neumona


silente

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Puncin Lumbar

Pacientes txicos

< 1 mes

>3 meses <3aos: si se iniciar tto ATB


emprico

Riesgo de meningitis en >28 das con


Blancos <15.000

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Alto riesgo ?

Lactante < 2 meses

T >39.5 C

Compromiso sistmico: PA <, FC y FR >

Oliguria

Compromiso de Conciencia

Lesiones en piel

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44

Alto Riesgo

Apariencia txica: (Todas las edades)


Manejo ABC
Hospitalizar
Evaluacin completa y toma de exmenes
(cultivos).
Tratamiento ATB emprico para IBS.

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45

Manejo

LA RESPUESTA SATISFACTORIA A LOS ANTIPIRTICOS NO


CAMBIA LA PROBABILIDAD DE IBS EN UN LACTANTE.

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Manejo de 0-28 das

Hospitalizar

Exmenes, Hemograma

VHS, PCR, Hemocultivo

Puncin Lumbar

Rx Trax

Tratar con ATB ev

Ampi-cef 3 gen

Ampicilina-Amikacina

Observacin cercana

en espera de cultivos

Manejo 28 das- 90 das


Lactantes de Bajo Riesgo entre 28-90 das de edad:
(cumpliendo todos los criterios de Rochester)
Manejo Ambulatorio: 3 posibilidades
Opcin 1: Hemocultivo, urocultivo, Cultivo LCR. Ceftriaxona y
control estricto 24 hrs.
Opcin 2: Pancultivar y control estricto 24 hrs.
Opcin 3: Hemocultivo y urocultivo, control estricto 24 hrs.

Si no cumple criterios Bajo Riesgo Hospitalizar

48

49

50

Manejo de 3 a 36 meses

Antibiticos en Casos Seleccionados

Descartar ITU

Bacterias a Cubrir Neumococo y Meningococo

Manejo de 3 a 36 meses
Si

Aspecto
Txico

Hospitalizar
Evaluacin Completa Para
Sepsis
Hemograma, VHS-PCR,
Hemocultivo, Urocultivo,
LCR y Rx Tx
Antibiticos Parenterales

Baraff L. Management of fever without source in infants and


children. Annals Emerg Med 2000; 36(6);602-14.

No

T> 39C

Si

No
No Examenes
No ATB
Control Trmico y
valoracin
ambulatoria
si
persiste fiebre 4872
hrs
o
se
deteriora
estado
general

T>
39C
Si

Uroanlisis (sonda) + cultivo segn


resultado
Hemograma + CHS (PCR a criterio
mdico)
Leucocitos <15000 y/o neutrfilos <10000
y VHS> 30: Hemocultivo
ATB por criterio mdico protocolo
institucional
Rx trax: Hipoxemia, dificultad
respiratoria, crpitos, fiebre <39,5 o
leucocitos >20.000
Fiebre o deterioro del estado general:
Nueva valoracin

Baraff L. Management of fever without source in infants and


children. Annals Emerg Med 2000; 36(6);602-14.

Si fiebre >39 + Criterios,


habiendo descartado foco
urinario:
Hemocultivo
y
Ceftriaxona
50mg/kg 1 dosis

Park JW Fever without source in children. Recommendations for outpatient care in those up to 3. Postgrad Med.
2000 Feb;107(2):259-62, 265-6.

55

Hospitalizar?
56

Indicaciones absolutas de Hospitalizacin:


Todo RN con fiebre sin Foco
Todo paciente de alto riesgo
Todo paciente febril menor de 36 meses con aspecto txico
Criterios de Rochester +, aunque no se vea de aspecto txico:
< 3 meses siempre
> 3 meses si tiene signos amarillos

Conclusin
57

Tener la capacidad de poder identificar a los pacientes


potencialmente graves

Anamnesis y Ex. Fsico minucioso

Manejo de Criterios

Siempre tener precaucin con nios de aspecto txico

Sndrome febril sin


foco
INTERNOS: CRISTIAN ARANEDA
PABLO MONTT
INTERNADO DE PEDIATRA
2015