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Ministerio de la

Proteccin Social

Repblica
de Colombia

DECRETO NUMERO 1011 DE 2006

Por
Por el
el cual
cual se
se establece
establece el
el Sistema
Sistema

Obligatorio de
de Garanta
Garanta de
de Calidad
Calidad de
de la
la
Obligatorio
Atencin de
de Salud
Salud del
del Sistema
Sistema General
General de
de
Atencin
Seguridad Social
Social en
en Salud
Salud (SOGCS)
(SOGCS)
Seguridad

CAMPO DE APLICACIN.
Prestadores de Servicios de Salud
Entidades Promotoras de Salud
ARS
Entidades Adaptadas,
Empresas de Medicina Prepagada
Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud.

DEFINICIONES.

CALIDAD
CALIDADDE
DELA
LAATENCIN
ATENCINDE
DESALUD.
SALUD.Se
Seentiende
entiendecomo
comolala
provisin
provisinde
deservicios
serviciosde
desalud
saludaalos
losusuarios
usuariosindividuales
individualesyy
colectivos
colectivosde
demanera
maneraaccesible
accesibleyyequitativa,
equitativa,aatravs
travsde
deun
unnivel
nivel
profesional
profesionalptimo,
ptimo,teniendo
teniendoen
encuenta
cuentaelelbalance
balanceentre
entrebeneficios,
beneficios,
riesgos
riesgosyycostos,
costos,con
conelelpropsito
propsitode
delograr
lograrlalaadhesin
adhesinyysatisfaccin
satisfaccin
de
dichos
usuarios.
de dichos usuarios.

CONDICIONES
CONDICIONESDE
DECAPACIDAD
CAPACIDADTECNOLGICA
TECNOLGICAYYCIENTFICA.
CIENTFICA.
Son
Sonlos
losrequisitos
requisitosbsicos
bsicosde
deestructura
estructurayyde
deprocesos
procesosque
quedeben
deben
cumplir
cumplirlos
losPrestadores
Prestadoresde
deServicios
Serviciosde
deSalud
Saludpor
porcada
cadauno
unode
delos
los
servicios
serviciosque
queprestan
prestanyyque
quese
seconsideran
consideransuficientes
suficientesyynecesarios
necesarios
para
parareducir
reducirlos
losprincipales
principalesriesgos
riesgosque
queamenazan
amenazanlalavida
vidaoolalasalud
salud
de
delos
losusuarios
usuariosen
enelelmarco
marcode
delalaprestacin
prestacindel
delservicio
serviciode
desalud
salud

DEFINICIONES.

SOGCS.
SOGCS.Es
Eselelconjunto
conjuntode
deinstituciones,
instituciones,normas,
normas,requisitos,
requisitos,
mecanismos
mecanismosyyprocesos
procesosdeliberados
deliberadosyysistemticos
sistemticosque
quedesarrolla
desarrolla
elelsector
sectorsalud
saludpara
paragenerar,
generar,mantener
manteneryymejorar
mejorarlalacalidad
calidadde
delos
los
servicios
serviciosde
desalud
saluden
enelelpas.
pas.

UNIDAD
UNIDADSECTORIAL
SECTORIALDE
DENORMALIZACIN
NORMALIZACINEN
ENSALUD.
SALUD.Es
Esuna
una
instancia
instanciatcnica
tcnicapara
paralalainvestigacin,
investigacin,definicin,
definicin,anlisis
anlisisyy
concertacin
concertacinde
denormas
normastcnicas
tcnicasyyestndares
estndaresde
decalidad
calidadde
delala
atencin
atencinde
desalud,
salud,autorizada
autorizadapor
porelelMinisterio
Ministeriode
deComercio,
Comercio,
Industria
IndustriayyTurismo.
Turismo.

SOGCS
CARACTERSTICAS DEL SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS
se orientarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud,
centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia
de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo
constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.

1.Accesibilidad

3.Seguridad

2.Oportunidad

Calidad de la
Atencin en
salud
4.Pertinencia
5.Continuidad

COMPONENTES DEL SOGCS.

El Sistema nico de
Habilitacin.
La Auditoria para el
Mejoramiento de la
Calidad de la
Atencin de Salud.

El Sistema nico de
Acreditacin.
El Sistema de Informacin
para la Calidad.

ENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO


DEL SOGCS.
Ministerio de la Proteccin
Social.

Normas de calidad
Expedir reglamentacin
Actualizacin
Asistencia tcnica

Superintendencia Nacional
de Salud.

Inspeccin
Vigilancia
Control
Sanciones

Entidades departamentales
y distritales de salud.

Entidades Municipales de
Salud.

Cumplir y hacer cumplir


las disposiciones
establecidas
Divulgar las
disposiciones

Asistencia tcnica para


implementar la auditoria
Realizar la auditoria

SISTEMA NICO DE HABILITACIN


Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los
cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de
las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el
Sistema.

HABILITACIN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD


1.
2.
3.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA.


CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.
CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA:


sern los estndares de habilitacin establecidos por el Ministerio
de la Proteccin Social.
CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA:
Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad
financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en
el mediano plazo, su competitividad dentro del rea de influencia,
liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.
CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA:
1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas
vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de
acuerdo con su naturaleza jurdica.
2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que
permitan demostrar que la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud, cuenta con un sistema contable para generar estados
financieros segn las normas contables vigentes.

1. CAPACIDAD TCNICO- CIENTFICA


2. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y
FINANCIERA
3. CAPACIDAD TCNICOADMINISTRATIVA

RESOLUCIN 1043 DE 2006


Por la cual se
establecen las
condiciones que
deben cumplir los
Prestadores de
Servicios de Salud
para habilitar sus
servicios e
implementar el

MPS

SNS

Monitorizacin del cumplimiento, de la


verificacin e impacto de los
estndares y del componente en su
conjunto

Entrenamiento y
capacitacin para
la verificacin

Direcciones Dep/tales y Distritales de salud


Capacitacin
Verificacin de estndares
Adopcin de conductas en caso de incumplimiento
Registro de entidades
Monitorizacin del cumplimiento, verificacin e impacto de los estndares
y del componente en el nivel territorial

AUTO EVALUACIN Y
CUMPLIMIENTO DE
ESTNDARES

Prestadores de servicios de
salud

Verificacin de estndares o adopcin de la verificacin


por la direccin territorial de salud

usuarios

Diseo, revisin y
formulacin de
polticas y estndares

Informacin a usuarios

MODELO ORGANIZACIONAL PARA


ESTNDARES DE HABILITACIN.

EPS

CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS


PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA
HABILITAR SUS SERVICIOS.
A) CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA:

Estndares bsicos de estructura y de


procesos que deben cumplir los PSS por cada
uno de los servicios que prestan y que se
consideran suficientes y necesarios para
reducir los principales riesgos que amenazan
la vida o la salud de los usuarios.

Recurso Humano.
Infraestructura - Instalaciones FsicasMantenimiento.
Dotacin-mantenimiento.
Medicamentos y dispositivos mdicos para uso
humano y su gestin.
Procesos prioritarios asistenciales.
Historia Clnica y Registros Asistenciales.
Interdependencia de servicios.
Referencia de pacientes y seguimiento a
Riesgos en la prestacin de servicios de salud.

ANEXO TCNICO 1 RESOLUCIN 1043 DE 2006

PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS


ESTNDARES DE LAS CONDICIONES
TECNOLGICAS Y CIENTFICAS
A. FIABILIDAD: Su aplicacin y verificacin es explcita,
clara y permite una evaluacin objetiva y homognea.

B. ESENCIALIDAD: Son indispensables, suficientes y


necesarias para reducir los principales riesgos que
amenazan la vida o la salud de los usuarios.

C. SENCILLEZ: Fciles de entender, permiten la


autoevaluacin de las IPS y su verificacin por las
autoridades competentes y en general por cualquier persona
que est interesada en conocerlos.

B) SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA:

Es el cumplimiento de las
condiciones que posibilitan la
estabilidad financiera de las IPS
en el mediano plazo, su
competitividad dentro del rea
de
influencia,
liquidez
y
cumplimiento
de
sus
obligaciones en el corto plazo.

Se tomarn como base los estados


financieros de la vigencia fiscal del ao
inmediatamente anterior al registro.
La IPS, que no cuente con personera jurdica y
dependa directamente de una E. T o sea de
propiedad de EPS o ARS, EA, CCF, empresa de
medicina prepagada o de otra entidad, demostrar
la suficiencia patrimonial y financiera con los
estados financieros de la entidad a la cual
pertenece.

C) DE CAPACIDAD TCNICO-ADMINISTRATIVA:
1. El cumplimiento de los requisitos legales

exigidos de acuerdo con su naturaleza jurdica.


2. El cumplimiento de los requisitos
administrativos y financieros que permitan
demostrar que la IPS, cuenta con un sistema
contable para generar estados financieros segn
las normas contables vigentes.

FORMULARIO DE INSCRIPCIN EN EL
REGISTRO ESPECIAL DE PS.

MPS

Formulario

PSS

E. Dpt o Dtal
Inscripcin
AAtravs
travsde
de este
estedocumento
documentose
sedeclarar
declararelel
cumplimiento
cumplimientode
delas
lascondiciones
condicionesde
de
habilitacin
habilitacinyydel
delprograma
programade
deauditoria
auditoriapara
para
elelmejoramiento
mejoramientode
delalacalidad
calidaden
enlalaatencin
atencin

UN MISMO SERVICIO NO PUEDE TENER


DOBLE HABILITACIN
Son procedimientos gratuitos los siguientes:
Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores
Reporte de novedades
Visita de verificacin.

Por ningn motivo las entidades departamentales


o distritales de Salud, podrn cobrarlo a los
prestadores de servicios de salud.

REPORTE DE NOVEDADES.
a) Apertura de servicios.
b) Apertura de nueva sede.
c) Cambio de domicilio.
d) Cambio de representante legal.
e) Cambio de razn social.
f) Cierre de servicios temporal o definitivo.
g) Cierre de una sede.
h) Cierre o apertura de camas.
i) Cierre o apertura de salas.
j) Disolucin o Liquidacin de la entidad o estar
adelantando alguno de estos procesos.

Cuando se tenga un determinado servicio


habilitado y presente novedad de cierre,
debe devolver a la E. T de salud
correspondiente el respectivo distintivo de
habilitacin que le fue otorgado.

Podr ser entregado a la misma entidad en


caso de reapertura del servicio en un plazo
no> 1 ao

>
1
ao:
destruida

Habilitacin

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS


CONDICIONES PARA LA HABILITACIN.
VISITAS DE VERIFICACIN
Notificadas como mnimo con 1 da de antelacin a su
realizacin.
PLAN DE VISITAS.
Informar al Ministerio la programacin anual de visitas
Cada ao se debe verificar por lo menos el 25% del total de
prestadores inscritos en la respectiva vigencia

AL MENOS UNA VISITA DE VERIFICACIN,


DURANTE LOS CUATRO (4) AOS DE VIGENCIA
DEL REGISTRO DE HABILITACIN.

Las entidades reportarn al Ministerio la


informacin una vez efectuadas las visitas de
verificacin.
La informacin deber ser remitida dentro de los 5
primeros das del mes siguiente de haberse
efectuado la visita de verificacin.
Si despus se genera algn proceso sancionatorio,
la E.T deber diligenciar la novedad en el
formulario de reporte de novedades. Esta
informacin deber reportarse al Ministerio de la
Proteccin Social dentro de los 5 primeros das
hbiles siguientes al vencimiento de cada trimestre.

INSCRIPCIN.
Los PSS que a la entrada en vigencia el Dec. 1011 de 2006
cuenten con el certificado de habilitacin, no necesitarn
realizar una nueva inscripcin y su certificacin continuar
vigente hasta tanto la E. T realice una nueva visita de
verificacin.
Aquellos PSS que a la entrada en vigencia del Decreto 1011
de 2006, estuvieran inscritos y verificados sus servicios, la E.
Dptal o distrital de salud correspondiente, deber
pronunciarse sobre la certificacin del cumplimiento de las
condiciones de habilitacin.
Los prestadores que no obtengan la certificacin, debern
inscribirse nuevamente para su verificacin, de acuerdo al
Decreto 1011 de 2006.

Los PSS, que efectuaron la inscripcin y no se les practic la


visita de verificacin debern inscribirse nuevamente para su
verificacin conforme al Dec.1011 de 2006.
Los PSS que inicien funcionamiento a la entrada en vigencia
de la presente Resolucin debern realizar la inscripcin por
1 vez.
Los PSS que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias,
previo al proceso de inscripcin, debern ser verificados por
la E. T correspondiente dentro de los 90 das siguientes a la
solicitud de la habilitacin. Si durante este plazo la E. T no
ha realizado la visita para efectos del cumplimiento de las
condiciones de verificacin, dicho servicio podr realizar el
proceso de inscripcin

ANEXO TCNICO No 1
Res. 1043 de 2006
Manual nico de Estndares y
Verificacin

1. RECURSO HUMANO

Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos po
Estado para ejercer la profesin u oficio.

COD

SERVICIO

CRITERIO

1.10

HOSPITALIZACIN DE
BAJA COMPLEJIDAD

Mdico general, enfermera profesional, auxiliar en enfermera.


Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el ot
servicio no requiera exclusividad o permanencia.

1.19

SERVICIOS
QUIRRGICOS DE BAJA
COMPLEJIDAD

Mdico general
Solo se podrn practicar procedimientos anestsicos por parte de
mdico general en casos de urgencia vital y en casos no remisibles
debido a la condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso
geogrfico.
En sala de recuperacin se debe contar con enfermera jefe y auxilia
en enfermera permanentes, y disponibilidad del mdico responsable
del acto anestsico y del quirrgico.

1.31

S. OBSTTRICOS BAJA
COMPLEJIDAD

1.35

LACTARIO BAJA
COMPLEJIDAD

1.37

SERVICIO
FARMACUTICO BAJA
COMPLEJIDAD

1.39

CONSULTA MDICA GENERAL

Mdico general y auxiliar en enfermera


Auxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en el rea.

Qumico farmacutico o tecnlogo en regencia de farmacia, o auxili


en servicio farmacutico, de carcter presencial.
Para instituciones ambulatorias: Tecnlogo en regencia de farmacia
auxiliar en servicio farmacutico de carcter presencial.
Medico general.

1. RECURSO HUMANO

Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos po
Estado para ejercer la profesin u oficio.

COD

SERVICIO

CRITERIO

1.46

CONSULTA DE
ODONTOLOGA GENERAL

Odontlogo

1.53

URGENCIAS BAJA
COMPLEJIDAD

1.56

TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO

Bacterilogo. Adems podrn contar con auxiliar(es) en siempre bajo su


supervisin

1.59

TOMA DE MUESTRAS DE
CITOLOGAS
CERVICOUTERINAS.

Mdico general o enfermera o bacterilogo com capacitacin y tener


entrenamiento certificado especfico.

1.63

VACUNACIN

Medico o enfermera o auxiliar en enfermera o promotores de salud, con


entrenamiento especfico en el PAI certificado por la E.T.

1.64

RADIOLOGA E
IMGENES
DIAGNSTICAS BAJA
COMPLEJIDAD

Tcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en Radiologa.


La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita
radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l.

1.84

AMBULANCIA
DETRASLADO
ASISTENCIAL BSICO

AuxiliarDE
en VERIFICACIN:
enfermera o de urgencias
mdicas certificado
o tecnlogoseo tcnico
en
MODO
El entrenamiento
verificar
atencin
cualquier caso,
con de
entrenamiento
certificado
con
el planprehospitalaria,
de educacinen
continuada
en caso
ser otorgado
por la
SVB
de
mnimo
20
h
misma institucin o por una institucin no educativa

Mdico general, auxiliar en enfermera, permanentes.

INFRAESTRUCTURA INSTALACIONES FSICAS MANTENIMIENTO.


2. INSTALACIONES FSICAS

Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servi
ofrecidos.

COD

SERVICIO

2.14

HOSPITALIZACIN Y
URGENCIAS EN TODOS
LAS COMPLEJIDADES

2.15

HOSPITALIZACIN

CRITERIO
tanques de almacenamiento de agua ( 24 h de servicio)
rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y
desinfeccin

Si se tienen escaleras o rampas: material antideslizante, con pasamanos


Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o
ascensor.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de
elementos sucios y limpios.
Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios pa
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros,
basuras, carros de comida, etc
CONDICIONES DEL REA DE HOSPITALIZACIN:
La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe qued
localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las
habitaciones de hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servic
Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de
camillas y sillas de ruedas, incluyendo las puertas de los baos.

2. INSTALACIONES FSICAS

Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de se
ofrecidos.

COD

SERVICIO

CRITERIO

2.23

SERVICIOS
OBSTTRICOS BAJA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD

Salas de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de


adaptacin neonatal.
Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice
paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - asptica. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de
quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza l
disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y sala de pa
Se permitir realizar en una misma rea, el trabajo de parto, la atencin
parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido.

2.30

URGENCIAS

Puesto de enfermera, el cual debe contar como mnimo con os siguient


ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depsito
Consultorios con las caractersticas de consulta externa.
Sala de procedimientos con rea para curaciones.
Sala de observacin
Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma rea de
procedimientos).
rea general de aseo, disponibilidad de oxgeno, servicios 24 horas.

2. INSTALACIONES FSICAS

Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servi
ofrecidos.

COD

SERVICIO

CRITERIO

2.34

LABORATORIO CLNICO
DE BAJA COMPLEJIDAD

Secciones del laboratorio separadas e identificadas.


Las reas de trabajo cuentan con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial.
Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con
nivelacin adecuada para facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a
factores ambientales.
Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores
ambientales.
No se exigen requisitos especiales para los techos
Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una
ducha manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de espera
Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministr
informacin
Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador d
voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin
elctrica.

2.47

SERVICIO DE
VACUNACIN

rea delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y


alejada de toda fuente de calor
rea para vacunacin con lavamanos (este ltimo puede ser compartido
con otras reas adyacentes).

3. DOTACIN MANTENIMIENTO

Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos
el prestador

COD
3.5

3.18

SERVICIO

CRITERIO

HOSPITALIZACIN EN
TODOS LAS
COMPLEJIDADES

Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos


mdico quirrgicos suficientes.
La dotacin mnima ser amb bag
laringoscopio con hojas para adulto y peditrica
gua de intubacin para adulto y peditrica segn el tipo de poblacin qu
atienda.
Succionador
Electrocardigrafo
bombas de infusin si manejan medicamentos de goteo estricto
Glucmetro
camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados
silla de ruedas.

SERVICIOS
OBSTTRICOS DE BAJA
COMPLEJIDAD

Equipo de succin
equipo bsico de reanimacin
lmpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el
campo de inters
lmpara de calor radiante o equivalente,
Mesa de atencin de parto
Equipos de atencin de partos
Equipo de episiotoma y episiorrafia,
mesa para la atencin del recin nacido
Tallmetro y bscula pesa beb.

3. DOTACIN MANTENIMIENTO

Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos p
el prestador

COD
3.21

SERVICIO
CONSULTA EXTERNA DE
MEDICINA GENERAL,
SERVICIOS
DE FOMENTO Y
PREVENCIN CON
PROGRAMAS DE
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO,
SERVICIOS DE
ATENCIN EXTRAMURAL
EN CASO DE QUE
PRACTIQUE
PROCEDIMIENTOS DE
VACUNACIN,

CRITERIO

DOTACIN BSICA
Camilla
tensimetro y fonendoscopio
equipo de rganos de los sentidos (para medicina general)
martillo de reflejos
metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso.
SI OFRECE VACUNACIN CUENTA CON:
Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro externo y termo,
Segn PAI
ATENCIN EXTRAMURAL, DE CUENTA CON:
Para consulta mdica y controles de enfermera: Camilla, equipo de
rganos de los sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro,Termmetro,
Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro.
PARA SALUD ORAL:
Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa en un
nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro.
PARA LABORATORIO CLNICO:
Se requerir los equipos necesarios para los exmenes que realicen.
PYP:
contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes,
de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas.

3. DOTACIN MANTENIMIENTO

Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos
el prestador

COD
3.27

SERVICIO
URGENCIAS
BAJA
COMPLEJIDAD

CRITERIO

EN EL REA DE CONSULTA MDICA:


Camilla con estribos salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos
Tensimetro y fonendoscopio
Termmetro y equipo de rganos de los sentidos
balanza de pie
balanza pesa beb y cinta mtrica.
EN SALA DE PROCEDIMIENTOS:
Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequea ciruga.
EN SALA DE OBSERVACIN:
Camillas rodantes con barandas.
DOTACIN PARA TODO EL SERVICIO:
Instrumental gineco-obsttrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones,
Material para inmovilizacin para adulto y peditrico, Equipo de toracostoma.
EL CARRO DE PARO DEBE CONTENER:
Equipos para permeabilizacin de va area (baja lenguas, tornillos, pinzas maguill)
cnulas orofarngeas: guedelm mayo, bergman y nasofarngeas blandas o rgidas de
diferentes tamaos.
Laringoscopio, pilas, hojas para adulto y paciente peditrico, de diferentes tamaos,
rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.
Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno.
Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y peditrico.

3. DOTACIN MANTENIMIENTO

Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos p
el prestador

COD

SERVICIO

3.28

TOMA DE
MUESTRAS
PARA
CITOLOGAS
CERVICO
UTERINAS

3.33

LABORATORIO
CLNICO
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD

CRITERIO

Camilla y lmpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la iluminacin del


campo de inters
espculos y material necesario para realizar este procedimiento
citocepillo endocervical y esptula, asptico y desechables.

Equipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los


procedimientos que realicen.

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE


MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cu
condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

COD
4.8

SERVICI
O

CRITERIO

LABORA Los insumos y reactivos se encuentran


TORIO almacenados bajo las condiciones de
CLINICO temperatura adecuada segn el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos mdicos
deben tener Registro Sanitario del INVIMA.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales.
documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.

COD SERVIC
IO
5.59

PYP

CRITERIO
Debe contar con los procesos de
implementacin y evaluacin del cumplimiento
de las normas tcnicas de obligatorio
cumplimiento en relacin con las actividades,
procedimientos e intervenciones para el
desarrollo de las acciones de proteccin
especfica y deteccin temprana y las guas de
atencin para el manejo de las enfermedades de
inters en salud pblica.

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicame
adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con
principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicione
sustituyan).

COD
6.7

SERVICIO

CRITERIO

TODOS
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de
LOS
primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
SERVICIOS
historia clnica.
Un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener
historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o
cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con
los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos.
Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado
por cada procedimiento cuando est indicado.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS.

Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesar
para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacien
en el mbito de los servicios ofrecidos.

COD

SERVICIO

CRITERIO

7.1

TODOS LOS
SERVICIOS

Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja


complejidad cuenta con:
Laboratorio clnico.
Servicio farmacutico.
Ambulancia.
Radiologa.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin,
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).

7.11

URGENCIAS
DE BAJA
COMPLEJIDA
D
CONSULTA
PRIORITARIA

servicio de laboratorio clnico o demuestra el apoyo de los exmenes de


laboratorio clnico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende
con la oportunidad requerida.
Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de
suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida.
Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de
paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material
mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las
instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del
prestador.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES.


Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin
servicios ofrecidos.

COD

SERVICIO

8.2

HOSPITALIZACION,
URGENCIAS Y
PRESTADORES EN
REAS
GEOGRFICAS DE
DIFCIL ACCESO

8.3

SERVICIOS
OBSTTRICOS
DE
BAJA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD

CRITERIO
Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario
superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin. Sistema de
telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de
referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de
Urgencias, otros).
Disponibilidad de medios de transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obsttrico y neonatal.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE


SERVICIOS

Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para
evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios..

COD
9.19

SERVICIO

PYP

CRITERIO
Complicaciones propias de las intervenciones de prevencin:
Reacciones posvacunales,lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de
planificacin entre otros.
Induccin de conductas adversas para la salud por el personal de
salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitacin

Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a crear


conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no
saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la
Proteccin Social.
Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas del
individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la
enfermedad
Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones para
actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, especficas del
individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la
enfermedad o ejecucin de actividades inconducentes, en los cuales la evidencia
ha demostrado la reduccin del riesgo.

ANEXO TCNICO No 2
Res. 1043 de 2006
MANUAL NICO DE
PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN

OBJETO
Orientar la verificacin de las condiciones de
habilitacin que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud.
Unificar los conceptos bsicos de evaluacin
de las condiciones tecnolgicas y cientficas,
de suficiencia patrimonial y financiera, y
tcnico administrativas en el territorio
nacional
Garantizar la implementacin del Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin en Salud

La implementacin del sistema de habilitacin


interactan las E. T de salud y los PSS
Expedicin de la norma
por parte del MPS
Verificacin del
cumplimiento de los
estndares

CONDUCTAS
VERIFICACIN
REGISTRO
AUTOEVALUACIN

QU

QUIN

CUNDO

DNDE

PARA QU

CMO

Realizar el proceso
de
AUTOEVALUACIN

Prestador
de Servicios
de Salud

Las instituciones
que
realicen
inscripcin por primera vez o previa
apertura
de
nuevos
servicios
contarn con un perodo de seis (6)
meses contados a partir de la
entrada en vigencia de la presente
Resolucin para su realizacin.

En la IPS.

Cumplir con los


Requisitos de
habilitacin para
poder prestar
servicios.

Diligenciando el Manual nico de


Estndares y Verificacin del anex
tcnico No.1. Diseando o
documentando la implementacin
del PAMEC segn corresponda.

Realizar la
recepcin de
declaracin y
REGISTRO
prestadores

Direccin
departamen
tal o
distrital de
salud

En el momento de inscribir por


primera vez instituciones que
inicien su funcionamiento a la fecha
de expedicin de la norma o las no
verificadas o no certificadas previo
proceso de autoevaluacin y
cumplimiento, para ello contarn
con 6 seis meses de plazo para su
cumplimiento contados a partir de
la entrada en vigencia de la
presente Resolucin.

Direccin
departamental
o distrital de
salud

Conformar registro
de prestadores.
Conocer oferta.
Elaborar plan de
visitas.

Entregando formatos de
autoevaluacin y PAMEC en la
inscripcin o renovacin.
Recepcionando la declaracin.
Alimentando bases de datos.

Realizar la
VERIFICACIN del
cumplimiento de
los estndares de
habilitacin.

Direccin
departamen
tal o
distrital de
salud

Por lo menos una vez a partir del


inicio de la declaracin y durante
los cuatro (4) de la vigencia del
registro.

Sede, Prestador
de Servicios de
Salud

Confirmar
cumplimiento.

Realizando visitas de campo a


prestadores, basndose en lo
establecido en el manual de
estndares y verificacin y las
pautas indicativas de auditoria de
Ministerio.

Adoptar
CONDUCTAS.

Direccin
departamen
tal o
distrital de
salud

Despus o durante la visita de


verificacin cuando exista un riesgo
inmediato e inminente.

Direccin
departamental
o distrital de
salud

Hacer cumplir los


estndares.

Aplicando el procedimiento
administrativo establecido para ta
fin.

QU

QUIN

CUNDO

DNDE

PARA QU

CMO

Identificar los
estndares
incumplidos.

Prestador
de
servicios
de salud

Antes de la presentacin de
la declaracin. Se contempla
la viabilidad de cumplir
antes de declarar o de cierre
si no es posible cumplir con
todas las condiciones de
habilitacin y no declarar ni
prestar el servicio

En la sede
del
prestador

-Presentar la
declaracin sin
riesgo de incurrir
en falsedad.
-Evitar riesgos a
los usuarios.

Si es IPS: Verificando internamente el


cumplimiento de los requisitos y
condiciones tecnolgicas y cientficas, d
suficiencia patrimonial y financiera y de
condiciones tcnico administrativas y
PAMEC. Si es profesional independiente
solo las condiciones Tcnico Cientficas.

Cumplir con los


requisitos.

Prestador
de
servicios
de salud

Antes del plazo de


cumplimiento y declaracin.

En la sede
del
prestador

-Evitar riesgos a
los usuarios.
-Prestar servicios
de salud en el
sistema.

Realizando las acciones para el


cumplimiento de acuerdo con las
condiciones y los estndares incumplido

Diligenciar el
formulario de
inscripcin y
manual de
estndares y
verificacin.

Prestador
de
servicios
de salud

Las instituciones que realicen


inscripcin por primera vez o
previa apertura de nuevos
servicios contarn con un
perodo de seis (6) meses
para su realizacin contados
a partir de la entrada en
vigencia de la presente
Resolucin.

Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud

Registrarse
formalmente
como prestador y
funcionar en el
sistema.

Diligenciando el formato de declaracin


del manual de estndares y verificacin
PAMEC y radicarlo en la dependencia
asignada por la direccin territorial.

Presentar las
Novedades de
Prestadores.

Prestador
de
servicios
de salud

En el momento en que se
cierren o abran servicios,
cuando cambien los
requisitos, en cambios de
domicilio o sede.

Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud

Registrar
formalmente
todos los servicios
que ofrece y
poder prestarlos
en el sistema.

Diligenciando en el Formulario de
Novedades de Prestadores de Servicios
Salud.

Entregar informacin de soporte.


Recibir la Inscripcin en el Registro Especial de
Prestadores
Alimentar base de datos
Analizar la informacin
Remitir la Informacin al nivel nacional.
Realizar actualizaciones
QU

QUIN

CUNDO

DNDE

Entregar
informacin de
soporte.

Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud

A partir de la
fecha de
iniciacin de la
recepcin de
la inscripcin.

Direccin
departamental o
distrital de salud

PARA QU
Contar con los
documentos y la
informacin necesaria
para el registro.

CMO

Duplicando y entregando en medio fsico


en medio magntico la documentacin de
soporte para el prestador
1.Norma.
2.Manual nico de Estndares y
verificacin y PAMEC.
3.Formulario de inscripcin.

Planear la visita al prestador


Realizar impresin de los formatos del manual nico de
estndares y verificacin
Ejecutar la visita de verificacin.
Elaborar y presentar informes de verificacin.
Conformar el sistema de informacin.
Realizar aplicacin de conductas.
Conformar el sistema de informacin.
Realizar seguimiento local a la implementacin del
proceso.
Reportar informacin al nivel nacional.
Ejecutar la
visita

Grupo de
profesionales de
verificacin con
entrenamiento
certificado para
desempearse
como verificador.

De acuerdo con
el cronograma
anual definido.

En la sede del
prestador de servicios.

Verificar si el
prestador
cumple o no
con los
estndares de
habilitacin, con
el PAMEC

Aplicando el manual nico de


estndares y verificacin descrito en
el Anexo Tcnico No.1 y su
complemento en el No 2 y las pautas
indicativas de auditora del Ministerio
de la Proteccin Social.

Presentar el informe de visita de verificacin.


Analizar el informe.
Concertar con verificador (si no se est de acuerdo
con la propuesta de conductas del informe de
verificacin).
Realizar cierre temporal y Apertura de investigacin
(si se incumplen estndares).
Realizar Notificaciones
Plan de cierre (si la conducta a adoptar es cierre de
servicios hospitalarios con pacientes internados).
Dar respuesta a la solicitud de visita a la Entidad
territorial para el levantamiento de la medida de
seguridad.
Realizar
Notificacione
s.

Funcionarios
designados por la
Entidad territorial
de Salud.

Dentro de los
tres (3) das
hbiles
siguientes a la
expedicin del
acto
administrativo.

En el prestador de
servicios que incumple
requisitos de
habilitacin PAMEC

Ejecutoriar el
acto
administrativo
y las conductas.

Contemplando las formalidades prevista


por el Cdigo Contencioso Administrativ

ADOPCIN DE DISTINTIVOS PARA SERVICIOS


HABILITADOS

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

Sistema nico de Acreditacin.


Es
Eselelconjunto
conjuntode
deentidades,
entidades,estndares,
estndares,actividades
actividades
de
de apoyo
apoyo yy procedimientos
procedimientos de
de autoevaluacin,
autoevaluacin,
mejoramiento
mejoramiento yy evaluacin
evaluacin externa,
externa, destinados
destinados aa
demostrar,
demostrar,evaluar
evaluaryycomprobar
comprobarelelcumplimiento
cumplimientode
de
niveles
niveles superiores
superiores de
de calidad
calidad por
por parte
parte de
de las
las
Instituciones
InstitucionesPrestadoras
Prestadorasde
deServicios
Serviciosde
deSalud,
Salud,de
de
las
las entidades
entidades promotoras
promotoras de
de salud,
salud, las
las
administradoras
administradoras del
del rgimen
rgimen subsidiado,
subsidiado, las
las
entidades
entidades adaptadas
adaptadas yy las
las empresas
empresas de
de medicina
medicina
prepagada
prepagada

La
LaEstrategia
Estrategiade
deMejoramiento
Mejoramientoen
enlalaAcreditacin
Acreditacin

Marco Legal

Constitucin Nacional:
Derechos Fundamentales a la Vida y a la Salud en
conexidad con la vida

Ley 100 de 1993 (ley estatutaria)

Ley 715 de 2001 (ley orgnica)

Decreto 1011 de 2006

Resolucin 1445 de 2006


Anexo Tcnico 1: Manuales de Acreditacin
Anexo Tcnico 2: Lineamientos

Eje de Calidad de la
Poltica de Prestacin de
Servicios

Decreto 1011 de 2006

Sistema

de I n f o r m a c i n

Sistema nico de
Acreditacin

para la

Calidad

Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad
(Pautas indicativas)

(Resolucin 1445 de 2006)

Sistema nico de Habilitacin


(Resolucin 1043 de 2006 Decreto 515 de 2004 Resolucin 581 de 2004)

Sistema

de I n f o r m a c i n

(Resolucin 1446 de 2006)

para la

Calidad

Sistema de Informacin para la Calidad

Sistema de Informacin para la Calidad

(INTENCIONALIDAD)

Acreditacin en Salud

Proceso
Procesovoluntario
voluntarioyyperidico
peridicode
de
autoevaluacin
autoevaluacininterna
internayyrevisin
revisinexterna
externade
de
los
losprocesos
procesosyyresultados
resultadosque
quegarantizan
garantizanyy
mejoran
mejoran lalacalidad
calidadde
delalaatencin
atencindel
delcliente
cliente
en
enuna
unaorganizacin
organizacinde
desalud,
salud,aatravs
travsde
de
una
unaserie
seriede
deestndares
estndaresptimos
ptimosyyfactibles
factibles
de
dealcanzar,
alcanzar,previamente
previamenteconocidos
conocidospor
porlas
las
entidades
entidadesevaluadas.
evaluadas.Es
Esrealizada
realizadapor
por
personal
personalidneo
idneoyyentrenado
entrenadopara
paratal
talfin,
fin,yysu
su
resultado
resultadoes
esavalado
avaladopor
porentidades
entidadesde
de
acreditacin
acreditacinautorizados
autorizadospara
paradicha
dichafuncin
funcin

Anexo
Anexotcnico
tcnicoResolucin
Resolucin1445/2006
1445/2006

ARTCULO 1.
FUNCIONES DE LA ENTIDADACREDITADORA.

La Entidad Acreditadora que seleccione el


Ministerio de la Proteccin Social tendr
las siguientes funciones:

FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA


1. Promover el Sistema nico de Acreditacin.
2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirn las
funciones de evaluacin en el Sistema nico de
Acreditacin.
3. Estandarizar los procedimientos de evaluacin.
4. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las
Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo
y/o Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud para presentarse al proceso de Acreditacin.
5. Conformar la Junta de Acreditacin y el Comit de
Apelaciones

FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA

6. Revocar o suspender la acreditacin otorgada,


cuando durante el proceso de seguimiento por
parte de la entidad acreditadora se evidencie
que la institucin ha dejado de cumplir las
condiciones
exigidas
para
obtener
la
acreditacin en salud, de acuerdo con los
procesos de otorgamiento de la acreditacin a
que hace referencia el artculo 5 de la presente
resolucin.

FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA


7. Disear, sistematizar y mantener actualizado un banco de
datos con la informacin relativa a las instituciones que
participen en el Sistema nico de Acreditacin.
8. Realizar la divulgacin sobre las organizaciones que han
obtenido la acreditacin.
9. Presentar al Ministerio de la Proteccin Social sin afectar el
principio de confidencialidad los informes que requiera para
efectos de definicin de polticas.
10. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al
Ministerio de la Proteccin Social y a la Superintendencia
Nacional de Salud.
11. Las dems que se establezcan en las bases del concurso de
mritos o del proceso de escogencia previsto en la Ley 80 de
1993, o en las normas que la modifiquen,sustituyan o el
Estatuto General de Contratacin de la Administracin.

ARTCULO 2
ESTANDARES DE
ACREDITACIN.
1.1.Manual
Estndares
de
Acreditacin
para
las
Manualde
de
Estndares
de
Acreditacin
para
lasEntidades
Entidades
EVALUA
EL
NIVEL
DE
CALIDAD
EN
LA
ATENCIN
Administradoras
de
Administradoras
de LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
ALCANZADA
POR
Planes
de
Beneficios.-EAPB.Planes de Beneficios.-EAPB.SERVICIOS
DE SALUD YAcreditacin
ENTIDADES ADMINISTRADORAS
DE
2.2.Manual
Manualde
deEstndares
Estndaresde
de Acreditacinpara
paralas
lasInstituciones
Instituciones
PLANES DE
BENEFICIOS, SE ADOPTAN LOS MANUALES DE
Prestadoras
Prestadorasde
de
Servicios
de
ESTNDARES
QUE
SE SEALAN A CONTINUACIN:
Servicios
deSalud
SaludHospitalarias.
Hospitalarias.
3.3.Manual
Manualde
deEstndares
Estndaresde
deAcreditacin
Acreditacinpara
paralas
lasInstituciones
Instituciones
Prestadoras
de
Prestadoras de
Servicios
Serviciosde
deSalud
SaludAmbulatorias.
Ambulatorias.
4.4.Manual
Manualde
deEstndares
Estndaresde
deAcreditacin
Acreditacinpara
paralos
losLaboratorios
LaboratoriosClnicos.
Clnicos.
5.5.Manual
de
Estndares
de
Acreditacin
para
las
Instituciones
que
Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que
ofrecen
ofrecenservicios
serviciosde
deImagenologa.
Imagenologa.
6.6.Manual
de
Estndares
Manual de Estndaresde
deAcreditacin
Acreditacinpara
paralas
lasInstituciones
Institucionesque
que
ofrecen
servicios
de
salud
de
Habilitacin
y
Rehabilitacin.
ofrecen servicios de salud de Habilitacin y Rehabilitacin.

ARTCULO 3
ESCALA DE CALIFICACIN.
Para
Paraefecto
efectode
deque
queel
elente
enteacreditador
acreditador
evalu
evalu el
el cumplimiento
cumplimiento de
de los
los estndares
estndares
de
deacreditacin,
acreditacin,se
seadopta
adoptala
laescala
escalade
de
calificacin
calificacin contenida
contenida en
en el
elAnexo
AnexoTcnico
Tcnico
N
N22

ARTCULO 4
CONFORMACIN DE LA JUNTA DE
ACREDITACIN.
Para efectos de conferir o negar la acreditacin de las
entidades que se someten a este proceso, la Junta de
Acreditacin estar conformada por un grupo de expertos
en temas de gestin, evaluacin y mejoramiento de la
calidad que acrediten experiencia mnima de cinco (5)
aos en el desempeo de cargos directivos en
instituciones del sector salud, ajustndose a los perfiles
descritos

Junta de Acreditacin
a) Tener como
ttulo profesional en reas de la
mnimo
Perfil Individual
salud, de la administracin, economa o ingeniera y
Perfil Colectivo
postgrado en reas
de la administracin en salud, salud
Mecanismo
deen
nombramiento
pblica, epidemiologa,
auditoria
salud,
gerencia hospitalaria
o calidad
en salud, tanto para los
Grado
de discrecionalidad
profesionales de la salud como para las dems reas.
Transparencia en su reuniones
b) Tener por lo menos 3 aos de experiencia laboral en
Renovacin
cargos de direccin
en instituciones pblicas o privadas de
salud.
c) Ser
sus condiciones
morales y ticas,
Lareconocido
Junta de por
Acreditacin
deber
certificadas
mediante
institucionales
y
renovarse
cadareferencias
dos aos
en el
personales.
50% de sus
d) Ser reconocido por su conocimiento en temas de gestin,
miembros,
los cuales
podrn
evaluacin
y mejoramiento
de la calidad

ser reelegidos.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA


CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Es
el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la
atencin de salud que reciben los usuarios.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

TITULO IV
DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD
La
LaAuditora
Auditorapara
paraelelMejoramiento
Mejoramientode
delalaCalidad
Calidadde
delalaAtencin
Atencinde
de

Salud
Saludimplica:
implica:

1.1.La
Larealizacin
realizacinde
deactividades
actividadesde
deevaluacin,
evaluacin,seguimiento
seguimientoyy
mejoramiento
mejoramientode
deprocesos
procesosdefinidos
definidoscomo
comoprioritarios.
prioritarios.
2.2.La
Lacomparacin
comparacinentre
entrelalaCalidad
CalidadObservada
ObservadayylalaCalidad
Calidad
Esperada,
Esperada,lalacual
cualdebe
debeestar
estarpreviamente
previamentedefinida
definidamediante
mediante
guas
guasyynormas
normastcnicas,
tcnicas,cientficas
cientficasyyadministrativas.
administrativas.
3.3.La
Laadopcin
adopcinpor
porparte
partede
delas
lasinstituciones
institucionesde
demedidas
medidas
tendientes
tendientesaacorregir
corregirlas
lasdesviaciones
desviacionesdetectadas
detectadascon
conrespecto
respectoaa
los
losparmetros
parmetrospreviamente
previamenteestablecidos
establecidosyyaamantener
mantenerlas
las
condiciones
condicionesde
demejora
mejorarealizadas.
realizadas.
Decreto
Decreto1011
1011
PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud
incluye el concepto de Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL


MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

Los
Losprogramas
programasde
deauditora
auditoradebern
debernser
ser
concordantes
concordantescon
conlalaintencionalidad
intencionalidadde
delos
los
estndares
estndaresde
deacreditacin
acreditacinyysuperiores
superioresaalos
los
que
quese
sedeterminan
determinancomo
comobsicos
bsicosen
enelel
Sistema
Sistemanico
nicode
deHabilitacin.
Habilitacin...
PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de
Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

PROCESOS PRIORITARIOS

CALIDAD OBSERVADA
PLANES
DE
MEJORAMIENTO

CALIDAD ESPERADA

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

ARTCULO 33.- NIVELES DE


OPERACIN
Autocontrol
Auditoria Interna
Auditoria Externa.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

ARTCULO 34.- TIPOS DE


ACCIONES.
Acciones preventivas.
Acciones de seguimiento.
Acciones coyunturales.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO


DE LA AUDITORIA.

La
LaAuditoria
Auditoriapara
paraelelMejoramiento
Mejoramientode
delala
Calidad
Calidadde
delalaAtencin
Atencinen
enSalud
Saluddebe
debe
ejercerse
ejercersetomando
tomandocomo
comoprimera
primera
consideracin
consideracinlalasalud
saludyylalaintegridad
integridaddel
del
usuario
usuarioyyen
enningn
ningnmomento,
momento,elelauditor
auditor
puede
puedeponer
poneren
enriesgo
riesgocon
consu
sudecisin
decisinlala
vida
vidaoointegridad
integridaddel
delpaciente.
paciente.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

Por la cual se establecen las condiciones que


deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la
atencin y se dictan otras disposiciones

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

AA travs
travs de
de dicho
dicho formulario,
formulario, se
se declarar
declarar elel
cumplimiento
cumplimiento de
de las
las condiciones
condiciones de
de
habilitacin
habilitacin yy del
del programa
programa de
de auditoria
auditoria para
para
elel mejoramiento
mejoramiento de
de lala calidad
calidad en
en lala atencin
atencin
exigidos
exigidos en
en anexo
anexo tcnico
tcnico No.
No. 22 que
que hacen
hacen
parte
parteintegral
integralde
delalapresente
presenteResolucin.
Resolucin.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

programacin
programacinanual
anualde
devisitas
visitasde
de
verificacin
verificacindel
delcumplimiento
cumplimientode
delas
las
condiciones
condicionesde
dehabilitacin
habilitacinyydel
delprograma
programa
de
deauditora
auditorapara
paraelelmejoramiento
mejoramientode
delala
calidad
calidaden
enlalaatencin,
atencin,con
conbase
baseen
enlas
las
prioridades
prioridadesestablecidas
establecidasen
enelelanexo
anexo
tcnico
tcnicoN
N2
2

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

Identificacin de Problemas de calidad.


Priorizacin de procesos.
Definicin de la Calidad Esperada.
Identificacin de la Calidad Observada.
Planes de mejoramiento.

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia

PROBLEMAS DE CALIDAD
Seguimiento a Riesgos Habilitacin
Estndares de Acreditacin
Sistema de Informacin para la Calidad

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia
INSTITUCIN:
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE
(Actividades)

QUIEN
(responsable)

CUNDO
(Fecha de
terminacin)

DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)

POR QU
(propsito de la
actividad)

CMO
(Pautas para la realizacin
de la actividad)

Identificar los
principales
problemas de
calidad de la
institucin

Equipo Lder de
Auditoria

Julio 2006

Institucin

Para identificar los


principales
problemas de
calidad

Autoevalundose con base en:


Seguimiento a Riesgos
Estndares Acreditacin
Sistema Informacin

Realizar
priorizacin de
procesos

Equipo Lder de
Auditoria

Agosto 2006

Institucin

Para elaborar plan


de mejoramiento de
los principales
problemas de
calidad

Basndose en las guas para la


implementacin de las pautas
de auditoria.

Definir Calidad
Esperada

Equipo Lder de
auditoria

Septiembre 2006

Institucin

Para conocer la
brecha con
referencia a los
hallazgos
institucionales

Basndose en las guas para la


implementacin de las pautas
de auditoria.

Elaborar,
implementar y
hacer seguimiento

Equipo Lder de
Auditoria

4o trimestre de
2006

Institucin

Para velar por la


disminucin de la
brecha C.E / C.O.

Monitorizando el
cumplimiento de las acciones
planteadas con indicadores.

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Dx bsico general:
Fallas en la calidad.
Aspectos Relevantes para
institucin.

la

Oportunidades de mejoramiento.

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GERENCIA
EQUIPO DIRECTIVO
AUDITORIA
CONTROL INTERNO
EQUIPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

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PROBLEMAS DE CALIDAD:
Satisfaccin del Usuario.
Satisfaccin del Cliente Interno /
Externo.
Calidad de la Atencin.

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IMPACTO EN
USUARIO

IMPACTO EN
CLIENTE
INTERNO

IMPACTO EN
IMAGEN
ORGANIZACIN

Total

Proceso 1

10

Proceso 2

12

Proceso 3

Proceso 4

Proceso 5

Proceso 6....

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Dominio

IPSs

EAPB

1. Accesibilidad /
Oportunidad

(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta


Mdica General
(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta
Mdica Especializada
(3) Proporcin de cancelacin de ciruga programada
(4) Oportunidad en la atencin en consulta de Urgencias
(5) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa
(6) Oportunidad en la atencin en consulta de Odontologa
General
(7) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada

(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta


Mdica General
(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta
Mdica Especializada
(3) Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o
POS-S
(4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS
(5) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada
(6) Oportunidad en la asignacin de cita en consulta de
Odontologa General
(7) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa
(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB

2. Calidad Tcnica

(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados


(2) Proporcin Hipertensin Arterial Controlada

(1) Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en


nios menores de un ao
(2) Oportunidad en la deteccin de Cncer de Cuello Uterino

(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48


horas
(2) Tasa de Infeccin Intrahospitalaria
(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos

(1) Tasa de mortalidad por neumona en grupos de alto


riesgo
(2) Razn de Mortalidad Materna

(1) Tasa de Satisfaccin Global

(1) Tasa de Satisfaccin Global


(2) Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das
(3) Tasa de Traslados desde la EAPB

3. Gerencia del
Riesgo

4. Satisfaccin /
Lealtad

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SISTEMA OBLIGATORIO DE
DE CALIDAD
NOMBRE FORMATO
AUDITORIAS

GARANTIA

PROGRAMA

DE

ENTIDAD

PROCESO A
AUDITAR

OBJETIVO Y
ALCANCE

CRITERIO
S DE
AUDITORI
A

CODIGO

VERSION

Pagina

REVISION

FECHA
ELABORACION

FECHA
APROBACION

EQUI
PO

RECUR
SOS

FECHA
INICIA

FINALIZ
A

LUG
AR

DURAC
ION

OBSERVACI
ONES

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Proceso?

no

No Estandarizar

si
Repetitivo?

no
No Estandarizar

si
Relevante?
si
Estandarizar

no
No Estandarizar

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Comit de tica hospitalaria


Comit de trasplantes
Comit de infecciones, profilaxis y poltica
antibitica
Comit de farmacia y teraputica
Comit de vigilancia epidemiolgica
Comit tcnico cientfico
Comit de banco de sangre
Comit de docencia e investigacin
Comit de historia clnica
Comit de urgencias

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PLAN DE TRABAJO DEL COMIT DE
OBJETIVO DE LA INSTITUCIN AL QUE EL COMIT CONTRIBUYE
META DE LA INSTITUCIN
OBJETIVO ESPECFICO DEL COMIT
META DEL COMIT
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
QUE
(Actividades)

QUIEN
(responsable)

CUNDO
(Fecha de
terminacin)

DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)

POR QU
(propsito de la
actividad)

CMO
(Pautas para la realizacin
de la actividad)

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Formato estndar para el seguimiento de planes
Comit

ACTIVIDADES PLANEADAS
PARA EL PERIODO

ACTIVIDADES
EJECUTADAS

PROBLEMAS QUE SE
PRESENTARON

CAMBIOS EN LAS META

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Institucin: XXX
Comit: XXX
Reunin #:

Fecha

Asistentes:
Temas a tratar
Colocar aqu los puntos de la agenda

Resumen de los temas tratados, decisiones y conclusiones


Para cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, las
Decisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables.
Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones.

Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la prxima


Preparacin de la prxima reunin:
Fecha:
Temas a tratar:

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COMO IMPLEMENTAR EL
NIVEL
DE EVALUACION EXTERNA

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