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ANAMNESIS Y EXPLORACION

FISICA
 

Objetivo conductual:

OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS
FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y
FAMILIAR
 
 
 
 
 

ANAMNESIS
• La anamnesis tiene
por objeto determinar
el estado de salud o
enfermedad del
paciente y suele
obtenerse a través de
la entrevista planeada.
• Cabe definir la
ENTREVISTA como un
diálogo entre el
paciente y la enfermera
de carácter personal

ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS
GENERALES DEL PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre___________________
edad________ sexo_______
• Estado civil____________
ocupación____________________
• Instrucción_______________________
• Aspecto a la primera vista:
• Físico__________________
Emocional__________________
• Estado financiero en relación a la
asistencia________________
 
 

B.- HISTORIA SOBRE
SALUD EN GENERAL
Diagnostico
médico_________________
Antecedentes patológicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad,
causa de muerte)________
Madre (vive, enfermedad,
causa de muerte)_______
Hermanos (vive,
enfermedad, causa de
muerte)____

calidad. hábitos especiales___________ Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________ D. tipo y frecuencia________________ __ • Actividades recreativas_______________ ______ • Nutrición.-Profesionales de salud utilizados: Médico de familia__________________________ Especialista__________________________ __ Que tratamiento recibe___________________ Con que frecuencia______________________ E.-Prácticas de salud recreativa.-Alergias por Alimentos___________________________ ___ Drogas______________________________ __ Otras________________________________ _ F. religiosa.. nutricional • Consumo de tabaco y cantidad________________ • Alcohol y cantidad_________________ ________ • Ejercicios.Medicaciones: Nombres____________________________ __ Dosis________________________________ _ Propósito____________________________ __ Frecuencia___________________________ __ .ANAMNESIS C.

Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC. náusea. .-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica.. y diarrea moderada de mal olor. vómito amarillento con contenido alimenticio.DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUDENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL A. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal.ANAMNESIS 2.

Registrar enfermedades de la infancia: viruela. cambios en la defecación. micción. parotiditis. fiebre. las intervenciones médicas. sitios del dolor. complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización.   . incluidos las fechas. secreción por algún orificio.ANAMNESIS B. fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos. lesiones y operaciones que haya sufrido. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad. cefalalgia. duración.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor. C.-Antecedentes patológicos personales: registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes. sarampión.

considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser Técnicas utilizadas: • • • • Inspección Palpación Auscultación Percusión .LA VALORACIÓN FÍSICA: El examen físico se realiza en dirección céfalocaudal.

VALORACION FISICA Aspecto general: • Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________ Constantes vitales: • Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________ • Presión arterial______________ Estado mental: • Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________ • Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________ • Mareado__________ .

VALORACION FISICA Exploración de cabeza y cuello: OJOS: • Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________ • Visión borrosa________ presentación de cataratas___________ • Arco senil ________ hemorragias vasculares________ Tirigios (io) ________ • Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______ •   PUPILAS: • Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________ • Ectopia (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___ • Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________ • Diplopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregular de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes) ___________ Anisocoricas __ • Miosis (pupilas pequeñas)_________________ • Ceguera________________   .

barros_______ Paños________ .VALORACION FISICA OIDOS: • Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______ • Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________ • Ausencia de uno de ellos_________________ •   CABEZA Y CUERO CABELLUDO: • Tamaño y forma: • Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________ • Microcefalia (cabeza pequeña)___________________________ • Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________ •   CARA: • Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______ • Larga______ Acné.

VALORACION FISICA EXPLORACIÓN DEL CUELLO • Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________ Venas del cuello dilatado____________ VALORACIÓN NEUROLÓGICA: • • • • • • Nivel de conciencia________________ Memoria______________ Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________ Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________ Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________ Tendinosos____________ Babinski_________________   .

VALORACION FISICA Valoración músculo-esquelética • EXTREMIDADES: • Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________ • Inflamaciones________ Temperatura________ color__________ • Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________ • Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________ • Erupciones________ Ulceras_________ Paresias (M)_____________ • Parestesia____ Parálisis _______ Ayuda de sostén________ • ARTICULACIONES: • Simetría______________ Movilidad activa__________________ • Movilidad pasiva______________ deformaciones______________ Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________ • Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________ Crepitación___________ Sensibilidad__________ .

VALORACION FISICA MUSCULOS: • Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________ • Calambres_________________ Contracturas________________ • Espasmos_________________ Tono______________________ • Rigidez___________________________ ESPALDA: • Edema de sacro__________________ Dolor_________________ • Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________ Cifosis _________ •   .

VALORACION FISICA Valoración tegumentaria: • • • • • • • • • • • Color_________ pigmentación____________ Sudación_________ Lesiones____________________ sequedad_________________ Erupciones e irritaciones________________________________ Vascularización_______________ Contusiones_______________ Equimosis________________ manchas_____________________ Temperatura_________________ hemorragia________________ Masas_____________ Petequias____________ textura_______ Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________ Turgencia____________ Edema________ Olores_____________ Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________ Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______ .

VALORACION FISICA Valoración respiratoria: • • • • • • • • • • • • • NARIZ: Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________ Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________ Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______ Dolor nasal__________ Edema_________   TORAX: Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________ Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______ Deformidades__________________   TRAQUEA: Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______ .

VALORACION FISICA PATRONES RESPIRATORIOS: • Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________ • Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________ • Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______ • Sonidos(específicos. tipo y características)___________________ • __________________________________________________ • Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________   VALORACIÓN CARDIOVASCULAR: • • • • Patrones cardiacos: Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________ Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________ Marcapasos__________________ .

VALORACION FISICA Valoración del sistema digestivo: BOCA Y GARGANTA: • Olor____________ Garganta____________ caries___________ • Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________ • Prótesis dentaria________________ Infección_______________ • Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________ • Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________ • Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________ • Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________ • Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________ .

VALORACION FISICA ABDOMEN: • Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________ • Masas___________ Grasas__________ Vello_______________ • Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________ • Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________ Gases__________ Borde hepático__________ Dolor__________ • Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________ • Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______ RECTO: • Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________ • Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______ • Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________ •   .

VALORACION FISICA Valoración renal: PATRONES URINARIOS: • Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______ • Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______ • Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______ • Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______ • Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___ ORIFICIO URETRAL: • Secreciones________ Infección________ Inflamación_________ Dolor_________ .

VALORACION FISICA Valoración del sistema reproductor femenino: GENITALES: • Labios mayores____________ labios menores________________ • Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______ • Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______ • Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____ MAMAS: • Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______ • Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______ • Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______ PEZONES: • Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________ • Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________ AXILAS: • Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de tamaño___________ Sensibilidad________________ .

VALORACION FISICA Valoración del sistema reproductor masculino: PENE: • Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______ • Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____ ESCROTO: • Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________ • Inflamación___________ Sensibilidad_________ TESTICULOS: • Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______ • Inflamación____________   .

si es ambulatorio. la enfermera ayudará al paciente a vestirse. si se trata de un paciente encamado será colocado en una posición cómoda. .VALORACION FISICA Finalizada la valoración. arreglar la cama. será suficiente la información que en cualquiera de los casos se proporcionará en referencia a: • Necesidad de exámenes complementarios y de laboratorios.

cianosis. rubor. hematomas. prurito. . • Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas • Picaduras de insectos • Pálido. equimosis. llena sin manchas • En el anciano suele estar arrugada y seca ANORMAL   • Lesiones (exantemas). eritemas. petequias. escaras. ictérico. caliente.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL PIEL: • Lisa. diaforético. hinchazones y edemas. deshidratado. ampollas. rasguños. cicatrices.

piojos. seborrea. calvicie . • • • • • ANORMAL Cambio en la contextura normal Pelo opaco Alopecia (caída repentina del pelo) Lesiones del cuero cabelludo Presencia de liendres.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL CABELLO Y BELLO: • Muestra distribución normal según la edad de la persona. • Es brilloso y su contextura va de fino a grueso.

hongos. callosidades. micosis. . cianosis. pie de atleta. redondas de manos y pies • • • • ANORMAL Uña en palillo de tambor Uñas hendidas y quebradizas Convexas o cóncavas Uñas enterradas Uñero.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL • UÑAS Y PIES: • Lisas.

tumores e hinchazón. • No se aprecia nódulos en el cuello. Presencia de nódulos. Dolor a la palpación.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL CABEZA Y CUELLO: • La cabeza redonda y guarda relación con la cara y el cuerpo. . Se observa bocio. Ganglios linfáticos inflamados. edematizados. No guarda relación con la cara y el cuerpo. microcefalia. • • ANORMAL Tamaño de la cabeza: macrocefalia.

Pérdida de un ojo. Hay buena reacción a la luz. Cataratas. . Midriasis. Membranas de los párpados rosados y húmedos. Lagrimación excesiva (epifora). Irritación de la conjuntiva.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL OJOS: • Ojos brillantes. Ceguera total o parcial. Secreción o pus en los ojos. Inflamados la mucosa. Isocóricas. Tirigios. No reactiva a la luz las pupilas. Hemorragia conjuntival. Conjuntiva ictérica. Usa lentes de contacto. Anormalidad de la retina. Disminución de la agudeza visual. Estrabismos. Capacidad visual adecuada ANORMAL Opacidad de los ojos. pálida.

.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL OIDOS: • Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta ANORMAL Inflamación de la audición. Secreción e inflamación de la membrana del tímpano. Sordera. Rotura de la membrana del tímpano. Tapón de cerumen.

. Lengua lisa.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES ANORMAL BOCA Y FARINGE: • Membrana y mucosa húmedas de color rosado. Dientes colocados en forma regular. Irritación de boca y garganta. cianóticos y pálidos. Labios húmedos y llenos. Enfermedad de los dientes y encías. Voz normal y lengua con superficie rugosa. Sin trastorno o presencia de prótesis con buen ajustes. Prótesis. Agrandamiento de amígdalas. Incompleta la dentadura. Ronquera. ANORMAL Palidez e inflamación de las mucosas y labios secos. Presencia de lesiones en los labios. agrietados.

Tos seca y húmeda. Asimetría de las mamas. Tos con producción de esputo. Taquipnea. Disnea. Intervención quirúrgica de las mamas. bradipnea. . Galactorrea. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS • Simetría de la caja torácica. Estertores. Respiración normal 18 por minutos. ANORMAL Contorno anormal de la caja torácica. Hemoptisis. Ausencia de secreción de los pezones. Masas en la mama. Ruidos respiratorios nítidos. Dolor torácico. Sibilancia.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL APARATO CARDIOVASCULAR • Latidos rítmicos y perfectamente nítidos. Vasos sanguíneos duros y tortuosos. Pulso 80 x minuto. Pulso periférico débil. Venas varicosas. Hipotensión. pies y manos. Ulceras en piernas. . Taquicardia. Pulso periférico palpable. Taquipnea. ANORMAL Latidos irregulares. Soplos cardiacos. Presión arterial 120/80mmHg. Hipertensión. Vasos sanguíneos elásticos y regulares. Edemas de manos y pies. Cianosis.

En la piel aparecen grietas subcutáneas en especial en mujeres que han procreado. . Agrandamientos de órganos. Hernias que es la protrusión de un órgano o parte del mismo a través de la pared de una cavidad que normalmente contiene.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL ABDOMEN Y DORSO • Pueden palparse con facilidad muchos órganos abdominales. Presencia de ruidos peristálticos. Cicatrices por alguna intervención quirúrgica o lesión. ANORMAL Masas o líquidos en abdomen. Abdomen blando.

Agrandamiento de la próstata que está blanda o dura. Hemorroides. Hinchazón del escroto.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL GENITALES. Mucosa vaginal húmeda y de color rosa. . Próstata blanda y desplazable ANORMAL Presencia de secreción del pene o vagina. grietas o masas en ano y recto. Pólipos. Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal. En el varón no circuncidado la piel del prepucio puede retraerse. ANO Y RECTO • Distribución normal del vello púbico.

.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL SISTEMA MUSCULO ESUQELETICO: • Movilidad articular adecuada e indolora. Debilidad muscular y falta de control y de coordinación. Simetría en el desarrollo de músculos y huesos. Postura inadecuada. Buena postura ANORMAL Dolor al mover parte del cuerpo y reumas. Buena coordinación y control de los músculos.

resistencia. frío. presión. Buen olfato. Gusto normal. . Sentido del tacto: calórico. ANORMAL Ausencia de reflejos o intensificación de los mismos.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL SISTEMA NERVIOSO: • Reflejos normales. Intensificación notable con disminución de los sentidos.

Mala memoria inmediata y a largo plazo. . Sujeto inconsciente. Está orientado en tiempo y en espacio. Descuido y desaseo personales. y su aspecto y limpieza personales son convincentes. Ansiedad y preocupación anormal y datos irracionales. ANORMAL Individuo deprimido y de mal humor.EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL ESTADO MENTAL: • La persona expresa sentimientos de contento y satisfacción con la vida y muestra la forma de superar los problemas diarios. Desorientación. Sus procesos mentales e ideas son coherentes. La memoria inmediata y tardía es precisa.