You are on page 1of 21

LAPORAN KASUS

DIABETES MELITUS TIPE 2
DENGAN KAKI DIABETES

OLEH:
M A R I N I O K TA S A R I

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama
: Ny. N
• Umur
: 62 tahun
• Jenis Kelamin
: Perempuan
• Agama
: Islam
• Status Perkawinan
: Menikah
• Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan Terakhir
: Tidak Tamat SD
• Alamat
: Talang Benih
• Tanggal MRS
: 08-04-2015
• Tanggal Pemeriksaan
: 08-04-2015

makin meluas .berbau busuk disertai nanah.ANAMNESIS Keluhan Utama : luka pada kaki kiri • Sejak ±1 minggu SMRS • Tidak mengetahui penyebab timbulnya luka. riwayat trauma pada daerah luka (-) • Berawal dari luka kecil berupa goresan di bawah jari ke tiga kaki kiri.berwarna kehitaman. Nyeri (-) .

…CON’T ANAMNESIS Kesemutan • ±3 bulan SMRS • Hilang timbul pada kedua kaki • Merasa tebal pada ke dua kaki .

…CON’T ANAMNESIS • Sering merasa haus. BB turun 10 kg . nafsu makan meningkat. sering buang air kecil > 10 x/hari.

…CON’T ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sebelumnya • Riwayat HT dan DM sejak 2 tahun yang lalu namun tidak berobat teratur Riwayat Pengobatan • Glibenklamid 2x1. Captopril 2x12.5 mg (tidak teratur). . Riwayat penggunaan insulin (-).

…CON’T ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluarga • Keluhan sama disangkal • Penyakit jantung. hipertensi atau penyakit ginjal pada keluarga pasien juga disangkal .

50 C Berat Badan : 45 Kg Tinggi Badan IMT : 150 cm : 20 Kg/m (normal) .PEMERIKSAAN FISIK Tanda vital Tekanan Darah Nadi : 150/90 mmHg : 100 x/menit Respiratory rate : 20 x/menit Suhu Axilla : 37.

Hiperemi -/Leher : . THT : Telinga : Telinga N/N Pendengaran Normal Cairan -/Hidung : Hidung luar N/N Cairan -/Tenggorokan : Tonsil T1/T1. Reflex Pupil +/+ isokor. .…CON’T PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Mata : Anemis -/-. Ikterus -/-. kelenjar tiroid dalam batas normal.pembesaran kelenjar getah bening (-).

irama teratur.…CON’T PEMERIKSAAN FISIK Thorax : Simetris Cor : Inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis Palpasi : Teraba Iktus Cordis pada ICS V 1 cm dari MCL kiri. Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri Batas bawah jantung setinggi ICS V Batas kanan jantung 1 cm lateral PSL kanan Batas kiri jantung 1 cm lateral MCL kiri Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-) .

Ascites (-) Ekstremitas: Hangat +/+ . Ronkhi -/-. Edema -/+/+     -/- . Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi: Hepar/lien tidak teraba. Wheezing -/+/+ +/+ Abdomen -/-/- -/-/- Inspeksi: datar. nyeri tekan (-) Perkusi : timpani.…CON’T PEMERIKSAAN FISIK Pulmo Inspeksi : Simetris. ginjal tidak teraba. retraksi (-) Palpasi : vokal fremitus N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+ .

jaringan nekrotik (+) di dorsum pedis digiti III. palpasi : aretri dorsalis pedis (+) teraba . inspeksi: ulkus (+).…CON’T PEMERIKSAAN FISIK Status Lokalis : Regio Pedis Sinistra. pus (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH (08/04/2015) Hasil darah 532 mg/dL Pemeriksaan Glukosa sewaktu Normal 70 – 140 .

DIAGNOSIS KERJA DM type II + ulkus diabetikum + Hipertensi stage I .

9% 20 tetes/menit Injeksi Insulin 3x 8 IU/sc Drip Metronodazole 3x500 mg (iv) Inj. Ceftriaxon 1x2gr (iv) Noperten 1 x 10mg Rawat luka setiap hari .PENATALAKSANAAN MRS IVFD Nacl 0.

Rh -/-. tanggal 09-042015 terapi S: luka pada kaki kiri (+).8 C Extremitas : ulkus at regio digiti III sinistra. edema (+) A : DM tipe II + ulkus diabetikum +HT grade I Hasil lab : GDS : 356 mg/dL Hb : 10. pus (+). RR:16x/mn Wh -/t Abdomen : H/L TTB.nyeri (-) O : TD :130/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) FN : Thorax: cor : S1/S2 murni reguler 84x/mnt pulmo : VBS +/+. BU (+) S :36.9% 20 gtt/mnt .FOLLOW UP Hari.6 mg/dL -IVFD Nacl 0.Insulin 3x 10 Unit .Noperten 1 x 10mg Diet DM 1700 kalori Rawat luka setiap hari Konsul bedah Cek GDS tiap pagi .Metronidazole 3x500 mg iv -Ceftriaxon 1 x 2 gr PO : .

Noperten 1 x 10mg Diet DM 1700 kalori Rawat luka setiap hari Cek GDS tiap pagi #jawaban konsul bedah : .9% 20 gtt/mnt .5 C Extremitas : ulkus at regio digiti III sinistra.Metronidazole 3x500 mg iv -Ceftriaxon 1 x 2 gr PO : . pus (+). tanggal 10-042015 terapi S: luka pada kaki kiri (+). BU (+) S :36.Hari.nyeri (-) O : TD :120/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) FN : Thorax: cor : S1/S2 murni reguler 88x/mnt pulmo : VBS +/+.Insulin 3x 12 Unit . RR:20x/mn Wh -/t Abdomen : H/L TTB. edema (+) A : DM tipe II + ulkus diabetikum +HT grade I Hasil lab : GDS : 292 mg/dL -IVFD Nacl 0. Rh -/-.

FOLLOW UP Hari.Noperten 1 x 10mg Diet DM 1700 kalori Rawat luka setiap hari .Insulin 3x 12 Unit . tanggal 11-042015 terapi S: luka pada kaki kiri (+).Metronidazole 3x500 mg iv -Ceftriaxon 1 x 2 gr PO : . Rh -/-.nyeri (-) O : TD :120/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) FN : Thorax : cor : S1/S2 murni reguler 88x/mnt pulmo : VBS +/+. pus (+). RR:16x/mn Wh -/t Abdomen : H/L TTB.9% 20 gtt/mnt .Rencana debridement Hasil lab : GDS : 196 mg/dL .7 C Extremitas : ulkus at regio digiti III sinistra. BU (+) S :36. edema (+) A : DM tipe II + ulkus diabetikum +HT grade I -IVFD Nacl 0.

RR:20x/mn Wh -/t Abdomen : H/L TTB. BU (+) S :37. tanggal 12-042015 terapi S: nyeri pada kaki kiri (+).4 C Extremitas : luka post op tertutup verband A : DM tipe II + post debridement digiti III pedis sinistra + HT gr.Insulin 3x 12 Unit .ketorolac 2 x1 amp --ranitidin 2 x1 zmp PO : . Rh -/-.9% 20 gtt/mnt .Metronidazole 3x500 mg iv -Ceftriaxon 1 x 2 gr -. I -IVFD Nacl 0.FOLLOW UP Hari.Noperten 1 x 10mg Diet DM 1700 kalori Hasil lab : GDS : 174 mg/dL - . mual (+) O : TD :120/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) FN : Thorax : cor : S1/S2 murni reguler 80x/mnt pulmo : VBS +/+.

2 C Extremitas : luka operasi baik A : DM tipe II + post debridement digiti III pedis sinistra + Ht grade I Hasil lab : GDS : 172 mg/dL -Pasien boleh pulang . RR:16x/mn Wh -/t Abdomen : H/L TTB.metronidazol 3 x 500mg . Rh -/-.ciprofloxacin 2x 500mg -Ranitidin 2x1 tab -Asam mefenamat 3x 500mg -Noperten 1 x 10mg .insulin 3 x 12 IU -.FOLLOW UP Hari. BU (+) S :37. tanggal 13-042015 terapi S: nyeri pada kaki kiri berkurang O : TD :120/70 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) FN : Thorax : cor : S1/S2 murni reguler 88x/mnt pulmo : VBS +/+.

R E T A IM H I S A K .