SEGURO DE

ENFERMEDADES
Y MATERNIDAD
CAMACHO CASTRO FERNANDO
CASTILLO MEJA FERNANDO
CORONA VILLASEOR MARIA ISABEL
DAVILA MENDEZ NOE

CONCEPTOS

ENFERMEDADES:
De acuerdo con el REGLAMENTO DE
PRESTACIONES MDICAS DEL INSTITUTO
MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL,
En el titulo primero DISPOSICIONES GENERALES ,
capitulo nico, artculo 2, fraccin VII:
Es toda alteracin fsica o mental en el
individuo, provocada por una lesin orgnica o
funcional, permanente o transitoria, causada
por trastornos metablicos, agentes fsicos,
qumicos, biolgicos o psicosociales, que puede
o no imposibilitarle para el desempeo del
trabajo o actividades de la vida diaria y
requiere de la atencin mdica para su
prevencin, curacin, control o rehabilitacin.

 MATERNIDAD:
Mismo artculo , en la fraccin X
Menciona que la maternidad es el estado
fisiolgico de la mujer originado por el
proceso de la reproduccin humana, en
relacin con el embarazo, el parto, el
puerperio y la lactancia.

Puerperio: Es el perodo que inmediatamente

sigue al partoy que se extiende el tiempo
necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40
das para que el cuerpo materno.

QUIENES ESTAN
AMPARADOS?

El articulo 84, de la Ley del Seguro Social

menciona quienes quedan amparados por el
seguro:
I. El asegurado;
II. El pensionado por:
a) Incapacidad permanente
total o parcial;
b) Invalidez;
c) Cesanta en edad avanzada y vejez
Cesanta: una prestacin social que todo
empleador debe reconocer a sus
trabajadores con el fin de que stos puedan
atender sus necesidades primarias en caso

 d) Viudez, orfandad o ascendencia;

III. La esposa del asegurado o, a falta de sta, la
mujer con quien ha hecho vida marital durante
los cinco aos anteriores a la enfermedad, o con
la que haya procreado hijos, siempre que ambos
permanezcan libres de matrimonio. Si el
asegurado tiene varias concubinas ninguna de
ellas tendr derecho a la proteccin.
Del mismo derecho gozar el esposo de la
asegurada o, a falta de ste el concubinario,
siempre que hubiera dependido
econmicamente de la asegurada, y renan, en
su caso, los requisitos del prrafo anterior;
Del mismo derecho gozar el esposo de la
pensionada o a falta de ste el concubinario, si
rene los requisitos de la fraccin III;

 IV. La esposa del pensionado en los trminos

de los incisos a), b) y c) de la fraccin II, a
falta de esposa, la concubina si se renen los
requisitos de la fraccin III
V. Los hijos menores de diecisis aos del
asegurado y de los pensionados, en los
trminos consignados en las fracciones
anteriores;
VI. Los hijos del asegurado cuando no puedan
mantenerse por su propio trabajo debido a
una enfermedad crnica o discapacidad por
deficiencias fsicas, mentales, intelectuales o
sensoriales, hasta en tanto no desaparezca la
incapacidad que padecen o hasta la edad de
veinticinco aos cuando realicen estudios en
planteles del sistema educativo nacional;

 VII. Los hijos mayores de diecisis aos de los

pensionados por invalidez, cesanta en edad
avanzada y vejez, que se encuentren disfrutando
de asignaciones familiares, as como los de los
pensionados por incapacidad permanente, en los
mismos casos y condiciones establecidos en el
artculo 136;
VIII. El padre y la madre del asegurado que vivan
en el hogar de ste, y
IX. El padre y la madre del pensionado en los
trminos de los incisos a), b) y c) de la fraccin II,
si renen el requisito de convivencia sealado en
la fraccin VIII.
Los sujetos comprendidos en las fracciones III a
IX, inclusive, tendrn derecho a las prestaciones
respectivas si renen adems los requisitos
siguientes:
a) Que dependan econmicamente del
asegurado o pensionado, y

OTRAS GENERALIDADES:
El Artculo 85 de la Ley del Seguro Social seala
que para los efectos de este seguro se tendr
como fecha de iniciacin de la enfermedad,
aqulla en que el Instituto certifique el
padecimiento.
El disfrute de las prestaciones de maternidad se
iniciar a partir del da en que el Instituto
certifique el estado de embarazo. La certificacin
sealar la fecha probable del parto, la que
servir de base para el cmputo de los cuarenta y
dos das anteriores a aqul, para los efectos del
disfrute del subsidio que, en su caso, se otorgue
en los trminos de esta Ley.

 Artculo 86. Para tener derecho a las prestaciones

consignadas en este captulo, el asegurado, el
pensionado y los beneficiarios debern sujetarse a
las prescripciones y tratamientos mdicos indicados
por el Instituto.
Artculo 87. El Instituto podr determinar la
hospitalizacin del asegurado, del pensionado o de
los beneficiarios, cuando as lo exija la enfermedad,
particularmente
tratndose
de
padecimientos
contagiosos.
Para la hospitalizacin se requiere el consentimiento
expreso del enfermo, a menos que la naturaleza de la
enfermedad haga dispensable esa medida. La
hospitalizacin de menores de edad y dems
incapacitados, precisa el consentimiento de quienes
ejerzan la patria potestad o la tutela, o bien, del
Ministerio
Pblico
o
autoridad
legalmente
competente.

 Artculo 88. El patrn es responsable de los daos y

perjuicios que se causaren al asegurado, a sus familiares
derechohabientes o al Instituto, cuando por
incumplimiento de la obligacin de inscribirlo o de avisar
los salarios efectivos o los cambios de stos, no pudieran
otorgarse las prestaciones en especie y en dinero del
seguro de enfermedades y maternidad, o bien cuando el
subsidio a que tuvieran derecho se viera disminuido en su
cuanta.
Instituto otorgue a los derechohabientes las prestaciones
en especie y en dinero a que tengan derecho, siempre y
cuando los avisos de ingreso o alta de los trabajadores
asegurados y los de modificaciones de su salario,
hubiesen sido entregados al Instituto dentro de los plazos
que sealan los artculos 15, fraccin I y 34 de esta Ley.

 DONDE SE PUEDE RECIBIR ATENCIN:

Artculo 89. El Instituto prestar los servicios que tiene
encomendados, en cualquiera de las siguientes formas:
I. Directamente, a travs de su propio personal e
instalaciones;
II. Indirectamente, en virtud de convenios con otros
organismos pblicos o particulares, para que se
encarguen de impartir los servicios del ramo de
enfermedades y maternidad y proporcionar las
prestaciones en especie y subsidios del ramo de riesgos
de trabajo, siempre bajo la vigilancia y responsabilidad
del Instituto. Los convenios fijarn el plazo de su
vigencia, la amplitud del servicio subrogado, los pagos
que deban hacerse, la forma de cubrirlos y las causas y
procedimientos de terminacin, as como las dems
condiciones pertinentes;

 De acuerdo al Artculo 90 de la Ley del Seguro

Social, el Instituto elaborar los cuadros bsicos
de medicamentos que considere necesarios,
sujetos a permanente actualizacin, a fin de que
los productos en ellos comprendidos sean los de
mayor eficacia teraputica.

DE LAS PRESTACIONES EN
ESPECIE:
Artculo 91. En caso de
enfermedad no profesional, el
Instituto otorgar al asegurado la
asistencia mdico quirrgica,
farmacutica y hospitalaria que
sea necesaria, desde el comienzo
de la enfermedad y durante el
plazo de cincuenta y dos
semanas para el mismo
padecimiento.
No se computar en el
mencionado plazo, el tiempo que
dure el tratamiento curativo que
le permita continuar en el trabajo
y seguir cubriendo las cuotas
correspondientes.

 Artculo 92. Si al concluir el perodo de cincuenta y dos

semanas previsto en el artculo anterior, el asegurado
contina enfermo, el Instituto prorrogar su tratamiento
hasta por cincuenta y dos semanas ms, previo dictamen
mdico.
Artculo 93. Las prestaciones en especie que seala el
artculo 91 de esta Ley, se otorgarn tambin a los dems
sujetos protegidos por este seguro que se mencionan en
el artculo 84 de este ordenamiento.
Los padres del asegurado o pensionado fallecido,
conservarn el derecho a los servicios que seala el
artculo 91 de la Ley.
Artculo 94. En caso de maternidad, el Instituto otorgar a
la asegurada durante el embarazo, el alumbramiento y el
puerperio, las prestaciones siguientes:
I. Asistencia obsttrica;
II. Ayuda en especie por seis meses para lactancia, y
III. Una canastilla al nacer el hijo, cuyo importe ser
sealado por el Consejo Tcnico.

DE LAS PRESTACIONES EN
DINERO
Artculo 96. En caso de
enfermedad no profesional, el
asegurado tendr derecho a un
subsidio en dinero que se otorgar
cuando la enfermedad lo incapacite
para el trabajo. El subsidio se
pagar a partir del cuarto da del
inicio de la incapacidad, mientras
dure sta y hasta por el trmino de
cincuenta y dos semanas.
Si al concluir dicho perodo el
asegurado continuare incapacitado,
previo dictamen del Instituto, se
podr prorrogar el pago del
subsidio hasta por veintisis
semanas ms.

 Artculo 97. El asegurado slo percibir el subsidio que se establece

en el artculo anterior, cuando tenga cubiertas por lo menos cuatro
cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad.
Los trabajadores eventuales percibirn el subsidio cuando tengan
cubiertas seis cotizaciones semanales en los ltimos cuatro meses
anteriores a la enfermedad.
Artculo 98. El subsidio en dinero que se otorgue a los asegurados
ser igual al sesenta por ciento del ltimo salario diario de cotizacin.
El subsidio se pagar por perodos vencidos que no excedern de una
semana, directamente al asegurado o a su representante
debidamente acreditado.
Artculo 99. En caso de incumplimiento por parte del enfermo a la
indicacin del Instituto de someterse a hospitalizacin, o cuando
interrumpa el tratamiento sin la autorizacin debida, se suspender
el pago del subsidio.
Artculo 100. Cuando el Instituto hospitalice al asegurado, el subsidio
establecido en el artculo 98 de esta Ley se pagar a l o a sus
familiares derechohabientes sealados en el artculo 84 de este
ordenamiento.
Artculo 101. La asegurada tendr derecho durante el embarazo y el
puerperio a un subsidio en dinero igual al cien por ciento del ltimo
salario diario de cotizacin el que recibir durante cuarenta y dos
das anteriores al parto y cuarenta y dos das posteriores al mismo.

 Artculo 102. Para que la asegurada tenga derecho al

subsidio que se seala en el artculo anterior, se requiere:
I. Que haya cubierto por lo menos treinta cotizaciones
semanales en el perodo de doce meses anteriores a la
fecha en que debiera comenzar el pago del subsidio;
II. Que se haya certificado por el Instituto el embarazo y la
fecha probable del parto, y
III. Que no ejecute trabajo alguno mediante retribucin
durante los perodos anteriores y posteriores al parto. Si la
asegurada estuviera percibiendo otro subsidio, se cancelar
el que sea por menor cantidad.
Artculo 104. Cuando fallezca un pensionado o un asegurado
que tenga reconocidas cuando menos doce cotizaciones
semanales en los nueve meses anteriores al fallecimiento, el
Instituto pagar a la persona preferentemente familiar del
asegurado o del pensionado, que presente copia del acta de
defuncin y la cuenta original de los gastos de funeral, una
ayuda por este concepto, consistente en dos meses del
salario mnimo general que rija en el Distrito Federal en la
fecha del fallecimiento.