INTRODUCCION A LA MEDICINA

LEGAL Y CIENCIAS FORENSES

Dr. Csar G. Cabrejos Zapata

Medico Legista
DML - Chiclayo
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INTRODUCCION A LA MEDICINA
LEGAL:
Es una Ciencia Auxiliar del Derecho.
Se encarga de dar solucin a los
problemas planteados por el derecho en
forma integral, metdica y lgica.

ETIMOLOGICAMENTE:
Medicina Legal:
Medear . Brindar Cuidado.
Lex, Legis .... Condicin, Pacto,
Regla, Norma, Ley.

CARACTERISTICAS:
Es una Especialidad Diagnstica.
El documento ms importante de la
medicina legal es el Dictamen o
Certificado Mdico Legal.

De acuerdo a la legislacin vigente,

cualquier medico puede ser requerido
para realizar la funcin pericial,
especialmente en aquellos lugares donde
no hay mdicos legistas.
De all la imperiosa necesidad que los
mdicos actualicen sus conocimientos en
medicina legal.
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DERECHO: Es la norma ordenadora de

las actividades de los hombres que viven
en sociedad, y que tienden a regular sus
conductas sobre la base de la justicia, con
miras a la tranquilidad, paz y seguridad
entre ellos, y a un mayor bienestar
general y que es impuesta por la
autoridad judicial an con el empleo de la
fuerza pblica si ello es necesario .
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RELACIONES DE LA MEDICINA
LEGAL:

La Medicina Legal es ejercida por Peritos .

PERITO (Experto):
Es la persona que, versada en una ciencia, arte, u
oficio, es llevado por el operador de justicia para
que lo asesore en el esclarecimiento de un
hecho que requiera de conocimientos
especiales.
El perito se convierte en los ojos y la mano del
juez.
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TIPOS DE PERITOS:
PERITOS OFICIALES:

Peritos designados por el Estado.

PERITO DE OFICIO:
Peritos que se inscriben en listas nominales
anuales, dispuestas por las respectivas
Cortes de Justicia.
PERITOS A PROPUESTA DE PARTE:
Peritos propuestos por las partes y admitidos
por el juez, conforme a lo establecido por las
normas respectivas.
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PERITAJE MEDICO LEGAL:

PERICIA
Consiste en explicar
e ilustrar sobre
ciertos
conocimientos
especiales que
llevan al
descubrimiento de
la verdad.

PERITAJE
Es el medio de
prueba, que utiliza
el juez para el
conocimiento de un
hecho que requiere
preparacion
especial.
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11

12

CARACTERISTICAS DEL
PERITAJE:
Es una Actividad Procesal.
Es un Medio de Prueba.
Requiere un Encargo Judicial Previo.
Es una Actividad Calificada.
Debe recaer sobre Hechos y no sobre
Cuestiones Subjetivas.
Es una Declaracin de Ciencia.
Supone una Operacin Valorativa.

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Al derecho tambin se le denomina

ordenamiento jurdico.
Ej.: ordenamiento jurdico civil, penal,
sanitario, etc.
Del derecho, derivan los derechos de los
individuos.
Ej.: derecho de propiedad, testar, voto,
etc.
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Los Derechos Humanos; son superiores

a cualquier ley humana por derivar de la
naturaleza propia del hombre.
Ej.: derecho a la vida, igualdad, libertad,
honor, nacionalidad, etc.

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LA NORMA JURIDICA Y SU
ESTRUCTURA:
Toda sociedad no puede subsistir sin algn
ordenamiento jurdico, aunque estos sean
relativos y variables en el tiempo y en el
espacio.
Del Estado emanan las normas (leyes) a travs
de sus rganos legislativos (parlamento,
congreso, cmaras, cortes) las que son
aplicadas a travs de sus rganos de ejecucin
(ejecutivo, poder judicial).
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La norma jurdica se diferencia de

cualquier otra norma social por el hecho
de que su inobservancia y su violacin
originan una sancin y ponen en marcha
el mecanismo de ejecucin de la
sancin.

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LAS FUENTES DEL DERECHO:

A lo largo del tiempo, y segn los diversos
mbitos culturales, la creacin de las
normas jurdicas se ha colocado en:
1.- Lo vivido por la costumbre.
2.- Lo ordenado por la autoridad.
3.- Lo sentenciado por los jueces.

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EFICACIA DE LAS NORMAS

JURIDICAS:
Un imperativo para que la norma jurdica
goce de eficacia es el de su
promulgacin, esto es, el de su
publicacin en un sentido amplio.
Las normas no pueden afectar situaciones
pasadas (principio de irretroactividad de
las leyes).
Una vez publicada la norma, esta se
impone a toda la comunidad.
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La ignorancia de las leyes no excusa de

su cumplimiento ni exonera de
responsabilidad.
Al ciudadano se le reconoce en mayor o
menor medida, la facultad de pedir la
aplicacin de la ley; pero se le niega el
derecho a aplicarla por s mismo ( hacer
justicia por sus propias manos).
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EL ESTADO DE DERECHO:
Un pueblo soberano se rige a s mismo
mediante una ley de rango superior (una sper
ley) llamada Constitucin.
El Estado debe quedar limitado por su
Sometimiento a la Constitucin y a las Leyes .
La Doctrina de la Divisin o Separacin de
Poderes, se considera como una frmula ideal
para la erradicacin del poder desptico y como
un instrumento de garanta de la libertad
individual.
21

En consecuencia, el principio de
separacin de poderes significa que en el
Estado hay:
1.- Un Poder Legislativo.
2.- Un Poder Ejecutivo.
3.- Un Poder Judicial.

22

EL ESTADO DE DERECHO PRESENTA LOS

SIGUIENTES CARACTERES:
1.- Imperio de la Ley: el estado se halla regido por
leyes que emanan de una representacin
popular.
2.- Divisin de Poderes: separacin de las
funciones de promulgar las leyes y de aplicarlas.
3.- Legalidad de la Administracin del Estado : esta
debe ceir su actuacin al sistema jurdico
imperante.
4.- Derechos y Libertades del Ciudadano: estos
deben contar con una garanta legal.
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Las leyes no pueden quedar sin ningn

tipo de fiscalizacin o control.
Las leyes del congreso estn sometidas al
Recurso de Inconstitucionalidad cuando
se considera que vulneran algn precepto
o principio de los consagrados en la ley
fundamental que es la Constitucin.
Orden jerrquico de las leyes: Tratados
Internacionales, Constitucin, Leyes
Orgnicas y Especiales, Leyes Ordinarias
y Decretos Ley, Reglamentos,
Ordenanzas, Sentencias.
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DERECHO PUBLICO Y DERECHO

PRIVADO:
El Derecho Pblico; est
fundamentalmente orientado sobre todo
por un criterio de preferencia de los
intereses generales o colectivos que
priman sobre los de carcter particular.
mientras que;
El Derecho Privado; est
fundamentalmente orientado hacia la
proteccin de los intereses particulares.
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PROCESO PENAL:
Es la actividad del derecho cuyo objeto es
reprimir las conductas antisociales
mediante la aplicacin de sanciones que
por un lado sirvan de castigo para su
autor, y por otro lado, sirvan de ejemplo
para todos los dems miembros del grupo
social.
El proceso penal tiene carcter pblico.
El proceso penal comienza a travs de la
denuncia.
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PROCESO CIVIL:
Cuando los conflictos jurdicos ponen slo
en juego intereses privados, el juicio
encaminado a resolverlos es de tipo civil.
El proceso civil comienza a travs de la
demanda donde se indica la pretensin
que se intenta hacer valer.
El proceso civil tiene carcter privado.
Las partes pueden llegar a una
transaccin.
27

INTRODUCCION A LA
DEONTOLOGIA MEDICA:
Deonthos: Deber.
Logos: Tratado.
En sentido estricto significa la ciencia o
tratado de los deberes.
Es el conocimiento de lo que es justo y
conveniente en el ejercicio de una
profesin.

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Deontologa Medica: Conjunto de normas

que regulan la relacin de un medico con
sus enfermos, con la sociedad en general,
con sus colegas de profesin, as como
con otros profesionales de la salud, con la
administracin etc.
Tales normas se concretan en unos textos
conocidos como Cdigos Deontolgicos.
29

Etica Medica (Biotica): Es el impulso que

motiva la conducta del medico en su
ejercicio cuando se encuentra ante una
situacin desconocida, ante un problema
indito, que le obliga a actuar en el buen
sentido y le hace rechazar otra forma de
actuacin.
Es su instinto, su conformacin moral y su
sentido de las cosas bien hechas lo que le
dice que hacer y que no hacer.
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En la Etica Medica (Biotica), se acta

guiado por una potencia espiritual interna.
La Etica Medica (Biotica), No es de estricto
cumplimiento.
Por el contrario, la Deontologa medica Si
es de estricto cumplimiento.

31

Moral: Conjunto de normas aceptadas

libre y conscientemente que regulan las
conductas individuales y sociales de los
hombres y en nuestro caso, de los
mdicos.
Estas normas varan en cada momento
histrico y hasta pueden hacerse
contradictorias para una misma cultura y
para una misma poca; y a su vez las
diversas culturas pueden tener normas
morales contradictorias.
32

Reglas Clsicas de la Deontologa:

1.- El Principio de Beneficencia: Actuar siempre en
beneficio del enfermo.
2.- El principio de Autonoma: Respetar la
autodeterminacin del enfermo.
3.- El Principio de Benevolencia: o de No
Maleficencia, protege al enfermo de cualquier
dao que se derive de la atencin medica.
4.- El Principio de Confidencialidad: Respeta las
confidencias recibidas durante el acto medico.
33

5.- El Principio Utilitarista: Buscar el mayor bien

para el mayor nmero de personas.
6.- El Principio de Universalizacin: que propone
siempre a la persona como un fin y nunca como
un medio.
7.- El Principio de Igualdad: Todas las personas
son iguales en dignidad sin discriminacin.
8.- El Principio de Justicia y Equidad: Prioriza la
ayuda a los ms necesitados y menos
favorecidos, respeta los derechos de terceros.
34

LA HISTORIA CLINICA:
Problemtica:
Los mdicos cometen a veces errores
groseros de diagnostico y tratamiento con
sus pacientes.
Asimismo no reconocen sus fallas,
ignorancias y errores perjudicando a sus
pacientes.

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En nuestro pas entre las especialidades

medicas mas denunciadas tenemos las
siguientes: Obstetricia el 26% , Ciruga el
25%, en Traumatologa el 14%, en
Pediatra el 10%, en Medicina el 9%, en
Infectologa 8%, en Anestesiologa el 4% y
en Ciruga Plstica el 4%.
Es una estadstica que realmente
preocupa y que es una realidad en este
problema de negligencias mdicas.

36

La Historia Clnica: es un valioso

documento para resolver los procesos de
responsabilidad medica ya que permitir
establecer si el medico cometi
negligencia, imprudencia, impericia, e
inobservancia de normas y reglamentos.

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Si el Medico utiliza los procedimientos

adecuados para el cuidado y la salud del
paciente, y los consigna correctamente en
la Historia Clnica; al momento de la
Investigacin o en el Juicio Oral la Historia
Clnica ser vital para eximir su
responsabilidad.
LA HISTORIA CLINICA: TESTIGO DE
CARGO O JUEZ ABSOLUTOR.
LA HISTORIA CLINICA PUEDE SER EL
MEJOR ALIADO O EL PEOR ENEMIGO
DEL MEDICO.
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Slo a travs de la Historia Clnica se

podr valorar jurdicamente la conducta
del mdico y de otros profesionales
involucrados, que tambin participaron en
un momento dado.

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Existe una serie de Derechos

Constitucionalmente Reconocidos que se
relacionan directamente con la Mala
Praxis Mdica: Derecho a la Vida, a la
Salud, a la Integridad Fsica, Psquica y
Moral y Derecho a la Calidad de Vida.
La Constitucin en su artculo 2 inciso 1
expresa que: Toda Persona tiene
derecho a su integridad moral, psquica y
fsica..
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Todos tenemos el Derecho a la salud,

ya que es un bien protegido por el
Estado y el Derecho Peruano que se da
en un doble aspecto:
I)

II)

Como un bien jurdicamente tutelado: en el sentido

de que todo dao que se produzca en la salud del
individuo ser sancionando desde el campo del
Derecho Penal y reparado o indemnizado en el Plano
Civil).
Como Valor: Frente el cual el Estado debe organizar
y fiscalizar un sistema de prevencin, tratamiento y
rehabilitacin en los supuestos que la salud se altere
por factores personales, socio ambientales,
laborales, etctera.
41

El medico puede cometer errores como

todo ser humano; los cuales no le sern
reprochados (tica y legalmente) si ha
tratado al paciente con los medios
adecuados de acuerdo a los
conocimientos mdicos actuales y
siguiendo las tcnicas y normas que su
deber le imponen.

42

En la actualidad han proliferado las

demandas y denuncias por mala praxis
mdica o negligencia mdica. Se originan
por que el paciente y sus familiares se
muestran inconformes con la conducta del
mdico o con el resultado obtenido en
cualquier etapa de su relacin. Algunas de
estas son justas y otras no.

43

En general, las causas de la

mala actuacin medica son:
(1) Por Utilizar Procedimientos Incorrectos.
(2) Por Usar Inadecuadamente
Medicamentos.
(3) Por Realizar Procedimientos
Quirrgicos Incorrectamente.

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En el primer caso: Tenemos por ejemplo,

la mala interpretacin de los sntomas de
los pacientes, examen defectuoso e
incompleto, es decir el medico no hace
una completa Historia Clnica por motivos
ajenos a la profesin como son el olvido
de consignar el procedimiento realizado
llegando a tener el mdico un diagnstico
parcial, errado e insuficiente.
45

En el segundo caso: Como consecuencia

de un mal diagnstico, y por la falta de
una adecuada Historia del paciente, el
medico llega a recetar medicamentos sin
ser los adecuados para la real
enfermedad del paciente.
En esta parte, tambin son plausibles de
conductas negligentes los auxiliares
mdicos, al momento de aplicar por
ejemplo un medicamento suministrado al
paciente con una sobredosis.
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En el tercer caso: Si el diagnostico es incorrecto, el

procedimiento en el tratamiento teraputico ser
lo mismo, ocasionndole al paciente un grave
riesgo en su salud por la falta de un debido deber
objetivo de cuidado.
Por ejemplo muchas veces por un mal diagnostico se
procede a una intervencin quirrgica (sobretodo
en pacientes mujeres) de apendicetoma y
despus de explorar en cavidad abdominal no es
el diagnostico correcto como por ejemplo la
ruptura de vulo de medio ciclo.
El uso indebido de aparatos e instrumental mdico;
as como otros casos negligentes como el olvido
de instrumento en el organismo del paciente
(tijeras, gasa, algodn, etc.).
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CONCEPTO DE HISTORIA
CLINICA:
Segn el Diccionario Medico: Es la
resea ordenada, circunstanciada y
detallada de todos los datos y
conocimientos personales, familiares y
semiolgicos anteriores y actuales
referidos a un enfermo.

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Es un documento asistencial resultante de

la relacin mdico paciente.
En si es un documento mdico - legal
donde queda registrada toda la relacin
del personal sanitario con el paciente .

49

Historia: Es la narracin verdadera de

sucesos pasados o acaecidos.
Clnica: Es una voz que significa al lado o
junto a la cama o al lecho.
Historia Clnica: sera pues, la narracin
verdadera de los sucesos acaecidos junto
a la cama del paciente. No de Algunos
sino de Todos.

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EL LENGUAJE MEDICO EN LA
HISTORIA CLINICA:
Qu es la Lengua?: Es una de las
manifestaciones de la comunicacin.
Comunicar: Es hacer saber a otro lo que
uno piensa, lo que uno siente o lo que uno
desea.
Pero como todo instrumento poderoso, y
el lenguaje lo es; si es manejado por
manos inexpertas, puede causar grandes
daos.
51

El mdico es un universitario, pero ha de

valorar a quin tiene en frente cuando
pronuncia una conferencia, emite un
informe, elabora una Historia Clnica o
realiza la explicacin a un paciente y se
dirige a l para solicitarle su
Consentimiento o transmitirle su
Diagnstico y Tratamiento.
52

Los barbarismos: tambin abundan.

Hace aos se puso de moda entre los
mdicos utilizar la palabra analtica para
designar el conjunto de anlisis
practicados a un paciente o como
sinnimo de anlisis .
este dislate (adefesio, insensatez,
necedad, sandez), que no tiene
equivalente en el extranjero, ha hecho
furor entre los mdicos peruanos.
53

Barbarismo: Es una incorreccin que

consiste en pronunciar o escribir mal las
palabras, o en emplear vocablos
impropios.

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EJEMPLOS DE BARBARISMOS:
accesar por acceder.
dentrar por entrar.
diabetis por diabetes.
dividible por divisible.
fuertsimo por fortsimo.
haiga por haya.
indiosincracia por idiosincrasia, etc.
55

La entrevista es un proceso de comunicacin

humana; y tradicionalmente el profesional
sanitario adopta distintas posturas en los
diversos modelos asistenciales:
a).- La de tcnico: lo que implica que el
paciente lo vea fro y distante;
b).- La de sacerdote: y en este caso aconsejar
transmitiendo sus propias convicciones a los
pacientes;
c).- La de camarada: que tiene el inconveniente
de no ser objetiva, al no guardar la distancia
teraputica, y
d).- La que se atiene al denominado modelo
contractual: centrado en el paciente, con respeto
y tolerancia, pero guardando la distancia
teraputica.
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Un buen entrevistador debe poseer una

serie de cualidades, como son la empata
o capacidad para comprender los
pensamientos y emociones del paciente,
la calidez, la concrecin, el respeto y la
seguridad en el desempeo de sus
funciones.

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Aunque el objetivo primordial de la Historia

Clnica es el asistencial; no pueden ni deben
obviarse otros aspectos extra asistenciales de la
historia clnica:
a.- Docencia e investigacin: A partir de las
historias clnicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologas,
publicaciones cientficas, llegndose incluso a
tener en cuenta el derecho sobre la propiedad
intelectual de aquel facultativo que la haya
redactado.
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b.- Evaluacin de la calidad asistencial: La

Historia Clnica es considerada por las normas
deontolgicas y por las normas legales como un
derecho del paciente derivado del derecho a
una asistencia mdica de calidad. Puesto que
de trata de un fiel reflejo de la relacin mdicopaciente as como un registro de la actuacin
mdico-sanitaria prestada al paciente, su
estudio y valoracin permite establecer el nivel
de calidad asistencial prestada.
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c.- Administrativa: La historia clnica es elemento

fundamental para el control y gestin de los
servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
d.- Mdico-legal: Elemento de prueba en los
casos de responsabilidad mdica profesional:
tiene un extraordinario valor jurdico en los
casos de responsabilidad mdica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba
material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional mdica,
constituyendo un documento medicolegal
fundamental.
60

PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA:
La informacin contenida en la Historia Clnica puede
obtenerse por diferentes vas que son:
a.- La anamnesis, que es la informacin surgida de la
entrevista clnica proporcionada por el propio paciente.
b.- Exploracin fsica o clnica.
c.- Pruebas o exmenes complementarios realizados por
el mdico.
d.- Juicios de valor que el propio mdico extrae, o de
documentos que el elabora para fundar un diagnostico,
prescribir el tratamiento, estimar el pronstico y
finalmente dejar constancia del curso de la enfermedad.
e.- Tratamiento instaurado.
61

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA:
1.- Confidencialidad: El secreto mdico es uno
de los deberes principales del ejercicio
mdico cuyo origen de remonta a los
tiempos ms remotos de la historia y que
hoy mantiene toda su vigencia.
El secreto no es absoluto, en la prctica mdica
pueden surgir situaciones de conflicto entre el
deber de secreto y el principio de beneficencia
del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a
la intimidad, disposicin judicial.
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2.- Seguridad: Debe constar la

identificacin del paciente as como de los
facultativos y personal sanitario que
intervienen a lo largo del proceso
asistencial.
3.- Disponibilidad: Aunque debe
preservarse la confidencialidad y la
intimidad de los datos en ella reflejada,
debe ser as mismo un documento
disponible, facilitndose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.

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4.- nica: La Historia Clnica debe ser nica para

cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestin y economa sanitaria.
5.- Legible: Una historia clnica mal ordenada y
difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a
los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretacin de
los datos contenidos en la Historia Clnica.

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REQUISITOS DE LA HISTORIA
CLINICA:
1.- Veracidad: La historia clnica, debe
caracterizarse por ser un documento
veraz, constituyendo un derecho del
usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el
actual Cdigo Penal como un delito de
falsedad documental.
2.- Exacta: Precisa, fiel y cabal.
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3.- Rigor Tcnico de los Registros: Los

datos en ella contenidos deben ser
realizados con criterios objetivos y
cientficos, debiendo ser respetuosa y sin
afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otros profesionales, o bien para
la institucin.
4.- Coetaneidad de Registros: La historia
clnica debe realizarse de forma
simultnea y coetnea con la
asistencia prestada al paciente.
66

5.- Completa y Ordenada: Debe contener

datos suficientes y ordenados sobre la
patologa del paciente, debindose
reflejar en ella todas las fases
medicolegales que comprenden todo
acto clnico-asistencial. As mismo,
debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clnica, desde
los datos administrativos, documento
de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.
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6.- Identificacin del Profesional: Todo

facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente,
debe hacer constar su identificacin, con
nombre y apellidos de forma legible,
rbrica y nmero de colegiado (de
preferencia con sello).

68

OTROS ASPECTOS DE LA
HISTORIA CLINICA:
1.- Propiedad.
2.- Custodia.
3.- Acceso.
4.- Almacenamiento y Conservacin.

69

1.- Propiedad: La naturaleza jurdica de la

propiedad de la Historia Clnica ha sido
una cuestin tremendamente debatida,
pues de su determinacin derivan su
eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el
poder de disposicin de stos.
Las doctrinas acerca de la propiedad de la
historia clnica han sido muy variadas. Se
tratara de resumirlas en las siguientes:
70

A) Teora de la Propiedad del Paciente :

Partiendo de que la historia clnica se
redacta en beneficio del paciente y del
carcter fundamental y especialmente
protegido de sus derechos en la relacin
mdico paciente; porque se refieren a su
identificacin, a su salud y a su intimidad
(a lo que se puede aadir el dato de que
es principalmente el paciente el que tiene
derecho al acceso a la Historia Clnica).
71

Pero este derecho puede no concebirse

como un derecho de propiedad; sino de
utilizacin de los datos contenidos en la
Historia Clnica como si fuera suya.

72

B) Teora de la Propiedad del Medico:

Los autores que defienden la propiedad
del mdico destacan su carcter de
propiedad intelectual y cientfica del
facultativo; de manera que toda la historia
se encontrara teida de juicios
personales y que, como conjunto, son
objeto de tutela por la Ley de Propiedad
Intelectual.
73

Esta doctrina puede ser vlida cuando se

trata de la relacin mdico paciente
entendida al modo tradicional; pero no lo
es en la moderna medicina de equipos
mdicos, o cuando el tratamiento se
produce en centros o instituciones
hospitalarias pblicas o privadas con
respecto a las que existe una relacin de
dependencia, laboral o funcionarial, por
parte del mdico.
74

C) Teora de la Propiedad del Centro

Sanitario o Institucin: A favor de esta
teora se aduce que de acuerdo con el
artculo 61 de la Ley General de Sanidad;
la Historia Clnica debe ubicarse en el
Area de Salud, que es una demarcacin
estrictamente administrativa, siendo
adems que el centro sanitario
proporciona el soporte de la historia
clnica y el que est obligado a
conservarla.
75

En contra se aduce que esta doctrina no

tiene en cuenta la historia clnica
elaborada en el seno de la relacin
mdico paciente estrictamente privada; ni
tampoco aquellos casos en los que la
relacin que pueda existir entre mdico y
centro sanitario no sea de dependencia.

76

D) Teoras Integradoras o Eclcticas :

Parece ms propio hablar de distintos
derechos sobre la Historia Clnica y de
distintos titulares de esos derechos: de
acceso, de disposicin, de utilizacin, y de
las correlativas obligaciones: secreto,
conservacin.

77

2.- Custodia: La Institucin o Prestador del

Servicio de Salud, esta obligada a
custodiar la Historia Clnica en forma
organizada, y tenerla disponible en el
momento en que se necesite.
La entrega de copias al paciente cuando lo
solicite se realiza nica y exclusivamente
para fines procedentes de acuerdo con la
Ley.
78

3.- Acceso: Podrn acceder a la informacin

contenida en la Historia Clnica el usuario,
el equipo de salud, las autoridades
Judiciales y de Salud en los casos
previstos en la ley, y las dems personas
determinadas por ley.
Por regla general, el paciente tiene
derecho a acceder por si mismo o
mediante un representante, a la
documentacin de la Historia Clnica y a
que se le entregue copia de la misma.
79

Respecto de terceros; existen situaciones

por las cuales pueden acceder a la
Historia clnica, a saber: Con fines
Judiciales, Epidemiolgicos, de Salud
Pblica, de Investigacin o de Docencia;
siempre que se haga en concordancia a
las normas de la Ley de proteccin de
datos de carcter personal.
80

4.- Almacenamiento y Conservacin: La

Institucin de Salud o el Proveedor del
Servicio entonces; debe cumplir con los
procedimientos de archivo o custodia de
la historia clnica y puede entregar copias
al paciente o a su representante legal
cuando lo solicite para efectos legales.

81

El archivo debe establecerse en tres tipos :

De Gestin, con 5 aos desde la ltima
atencin. Central, cuando se ha
sobrepasado ms de 5 aos sin ingresar
nueva informacin, e Histrico, de
conservacin permanente para casos con
valor especial.
La Historia Clnica debe conservarse por
un periodo mnimo de 20 aos a partir de
la ltima atencin.
82

LA CALIGRAFIA MEDICA Y LA
HISTORIA CLINICA:
Es ya costumbre entre los mdicos el
escribir en forma tal que slo puedan
entenderse entre ellos (y muchas veces ni
entre ellos) o con los qumicos
farmacuticos que deben despachar los
medicamentos recetados.
Este hecho impide que cualquier paciente
pueda acceder al contenido de las
indicaciones mdicas.
83

Es de lamentar lo estrambtico de las

caligrafas mdicas, que a veces parecen
formuladas con toda la intencin de no
poder ser descifradas.
Esto no ha de ser motivo de broma, ni
aceptarse con un encogimiento de
hombros como un defecto profesional
congnito.

84

El factor comunicativo de esta herramienta

se aniquila si no se comprende la letra de
otro. As de sencillo.
El esfuerzo de escribir con claridad no irroga
mucho tiempo y no se trata de tener
vergenza de lograr una caligrafa
comprensible, porque mucho ms
vergonzante es cargar en la conciencia
con una muerte o un dao grave por no
saber escribir con claridad, adems de la
respectiva condena.
85

REGISTRO DE ATENCION
MEDICA:
EL Reglamento General de Hospitales del
Sector de Salud menciona, que el
Departamento del Registro de Atencin Mdica
y Estadstica, es la oficina encargada de la
elaboracin, provisin, manejo, utilizacin,
conservacin de los registros de atencin
medica y de la recoleccin y procesamiento de
las estadsticas; siendo un requisito que todo
Hospital cuente con un Departamento de
Registros.
86

EPICRISIS:
Es parte de la Historia Clnica y se emite
solo cuando culmina una hospitalizacin,
es decir cuando el paciente ha sido
curado, aliviado o ha fallecido. Es un
resumen clnico del caso y refleja lo
sucedido durante la hospitalizacin.
Contiene informacin suficiente y til para
el manejo ulterior del paciente.
87

En ella se considera:
La fecha de ingreso y de egreso del paciente.
La informacin acerca de su padecimiento
(sntomas, signos y /o problemas principales).
Exmenes auxiliares.
Causa del padecimiento.
Tratamiento, evolucin diagnostico final y los
resultados logrados.
El motivo de egreso.
Los problemas pendientes de diagnostico y de
tratamiento
Las recomendaciones al egreso.
Es firmada por el mdico.
88

INFORME DE ALTA MEDICA:

A pesar de no formar parte de la Historia
Clnica es necesario referir que el informe
de alta medica es un documento
administrativo que emite el
establecimiento de salud cuando el
paciente ha concluido su hospitalizacin o
decide abandonarlo.

89

Es aquel documento emitido por el

mdico responsable en un centro de salud
al finalizar el proceso asistencial de un
paciente en el que se especifican los
datos de resumen de su historial clnico,
la actividad asistencial prestada, el
diagnostico y las recomendaciones
teraputicas.

90

Es firmada por el mdico tratante y

contiene el nombre del paciente,
diagnostico, tratamiento, resultados
obtenidos (curado, mejorado,
estabilizado, empeorado, retiro, su
diagnostico, o fallecido) es decir un
resumen de la Historia clnica, as como
las recomendaciones del caso.

91

RETIRO VOLUNTARIO:
Se emite cuando el paciente no acepta el
tratamiento prescrito. Se denomina Hoja de
Retiro Voluntario y es definida como: El
documento en el que el paciente o su
representante legal deja constancia de su
decisin de abandonar el establecimiento donde
permaneci hospitalizado, asumiendo
responsabilidad de las consecuencias que de tal
decisin pudieran derivarse; en caso que est
en peligro la vida, se deber considerar la
necesidad de convocar la presencia del Fiscal.
92

ALTA FORZOSA:
Cuando el paciente no admite el
tratamiento y se niega a firmar el alta
voluntaria, el mdico responsable podr
disponer el alta forzosa.

93

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:
El hecho de no aceptar el tratamiento
prescrito no dar lugar al alta forzosa si
existen tratamientos alternos, aunque
tengan carcter paliativo, siempre que los
preste el centro de salud y el paciente los
acepte.

94

INTERVENCION JUDICIAL:
En caso que el paciente no acepte el alta,
previa comprobacin del informe clnico
correspondiente, el centro de salud
deber or al paciente y de persistir su
negativa, la pondr en conocimiento del
Fiscal, a fin de que confirme o revoque
la decisin.

95

LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLINICA Y SU VALORACION
JURIDICA EN LOS PROCESOS DE
RESPONSABILIDAD MEDICA

96

La Historia Clnica es el principal

documento probatorio en los Juicios de
Responsabilidad Mdica, debe
entenderse que la Historia Clnica es un
medio para demostrar la pericia, la
diligencia, o la prudencia del actuar
mdico; as como lo contrario a esto.

97

Llevar anotada la fecha y hora en toda

nota de evolucin, indicacin teraputica,
solicitud de algn procedimiento, sello y
firma, etc., para que posteriormente,
cuando sea solicitada por el juez en
alguna demanda por responsabilidad civil
o penal, se demuestre si existi o no
demora en la ejecucin de algn
procedimiento o si ste fue solicitado a
tiempo.
98

La Historia Clnica incluir: Hoja de

ingreso, en la que constar el nombre
completo del paciente, direccin, telfono
de un familiar; diagnstico de ingreso,
diagnstico diferencial; nombre y nmero
de colegiado del mdico que ha ordenado
su ingreso, dicha forma debe ser
manuscrita de puo y letra y tambin por
los mdicos tratantes y el personal auxiliar
bajo responsabilidad. No puede hacerse
en maquina salvo que lleve el sello del
medico con firma certificando su autora.
99

La Confeccin Incompleta de la
Historia Clnica constituye
presuncin en contra de la
pretensin eximitoria del
profesional.

100

En casos de cirugas; usar Protocolos

Quirrgicos donde conste el nombre del
cirujano y todos los miembros de su
equipo, datos del paciente intervenido, la
patologa que se ha descubierto, el tipo de
anestesia a aplicar y la tcnica quirrgica
utilizada, los resultados de la ciruga y la
ficha de anestesia, en la que debe
encontrase identificado el medico
interviniente, drogas utilizadas y evolucin
de los parmetros vitales durante el acto
anestsico y la recuperacin del paciente.
101

Como prueba de la culpabilidad del

medico por omisin de sus deberes no
cabe duda de que tantos los errores de
las constancias de la Historia Clnica
como las omisiones en la mismas
sindicaran al medico como responsable;
las primeras como prueba positiva de la
accin, las segundas como presunciones
en contra del mdico.

102

Muchos mdicos, sin importar su

especialidad o experiencia, ven en la
Historia Clnica un documento un poco
molesto que los distrae de sus
actividades importantes, que los retrasa
en sus recorridos y obligaciones, en fin
que es un deber que cada uno busca
poder delegar, como en efecto lo hacen y
en la mayora de los casos en el personal
menos idneo y capacitado para hacerlo.
103

Tal es el caso de los estudiantes e

internos que en mltiples ocasiones son
quienes deben asumir la carga y
responsabilidad de elaborar y manejar
adecuadamente este documento, en
subsidio del medico tratante.

104

Es necesario y urgente crear una

conciencia dentro del Cuerpo Mdico de
interiorizar el valor intrnseco de las
Historias Clnicas, de tal manera que la
perciban como su aliada, como en su
defensa probatoria ms slida, como su
deber profesional con mayores beneficios.

105

HISTORIA CLINICA:
TESTIGO DE CARGO, O JUEZ
ABSOLUTOR.
LA HISTORIA CLINICA PUEDE SER EL
MEJOR ALIADO O EL PEOR ENEMIGO
DEL MEDICO.

106

La forma en que se lleve a cabo una

Historia Clnica es muy indicativa de la
actitud real que el mdico tiene hacia su
paciente y de la manera en que asume
sus responsabilidades individuales.

107

Un abogado especialista en Responsabilidad

Mdica se refiere en su experiencia profesional
un Caso Real de la Historia Clnica de un
paciente sin nombre, de sexo masculino que
ingreso con Parto Vaginal, como diagnostico de
ingreso.
Como puede cualquiera de los profesionales de la
salud que entr en contacto con este caso
afirmar que exista una verdadera y slida
relacin mdico paciente cuando ninguno
puede demostrar que tenia clara su identidad.
Ninguno de los profesionales que lo atendi se
preocupo por conocer su nombre, por aclarar su
sexo o corregir su diagnstico.

108

Se recibi, atendi y dio de alta a un ser

humano sin nombre, y con una clara
contradiccin entre su Sexo y su
Diagnstico. Y nadie dentro de la
Institucin not este detalle.
Este tipo de situaciones absurdas y
grotescas son la pieza fundamental del
ambiente agresivo que se vive
actualmente en contra del mdico.
109

En estos casos el paciente no siente

respetada su dignidad de persona y no
logra ver al medico como persona
profesional que lo apoya y ayuda, sino
como ente agresor y manipulador
surgiendo de esto las denuncias.

110

De no existir una Correcta Historia Clnica,

slo por esta circunstancia,
independientemente de que sea o no el
medico culpable, se le puede abrir un
expediente por obstaculizar la buena
marcha de la justicia.

111

Por ello, la existencia de una historia

clnica bien confeccionada servir para
descartar la pretendida mala praxis.
Pese a ser un documento generalmente
elaborado e incluso custodiado por el
demandado, habitualmente su
incorporacin al expediente es el primer
gesto del Juez al tomar contacto con el
escrito de la demanda.
112

La Historia Clnica se convierte por orden

judicial en la Prueba Material Principal de
todos los procesos de Responsabilidad
Mdica, constituyendo un Documento
Mdico Legal Fundamental y de Primer
Orden.

113

La Historia Clnica es un documento, y

este desde el punto de vista legal es todo
escrito destinado a comprobar un hecho
jurdico.
Para que un escrito sea considerado
documento necesita tener un contenido
literal (texto escrito susceptible de ser
ledo) con significacin jurdica y la
indicacin del sujeto que lo otorga (firma).
114

Por lo cual debe tenerse en cuenta que el

exigir letra legible y firma en las historias
no es un capricho de profesores,
abogados o administradores; son
requisitos indispensables para hablar de
la Historia Clnica como documento.

115

A.- LA HISTORIA CLNICA Y LOS

PRESUPUESTOS DE
RESPONSABILIDAD CIVIL MDICA:

116

La responsabilidad mdica es de base

contractual, sin perjuicio de algunos
supuestos en los cuales pueda promediar
responsabilidad extracontractual.

117

ACCION DE ANTIJURICIDAD:
Antijuridicidad: Realizacin de una
conducta contraria al derecho sin
justificacin.
Toda vez que la Historia Clnica como
prueba documental refleja las secuencias
del tratamiento mdico, refleja por ende
como ha actuado el facultativo con
respecto al paciente.
118

RELACION DE CAUSALIDAD:
La Historia Clnica refleja las secuencias
cronolgicas del tratamiento, y permite
entonces, seguir el recorrido realizado por
el paciente ante las indicaciones del
mdico y determinar si estas han
funcionado como causa entre la accin
del medico y el resultado daoso
producido.
119

Un interrogante se plantea frente al

supuesto de la omisin de anotaciones
que funcionen como demostracin de la
relacin de la causalidad.
Tales omisiones solo funcionaran como
presunciones de culpa del mdico , y no
indicaran por si mismas cual ha sido la
relacin causal, sino que funcionaran
como presunciones de culpa.
120

DAO:
Comnmente: Accin y efecto de daar.
Jurdicamente: Toda alteracin negativa en la
esfera jurdica de la persona, la misma que
por ser imputable a otra, es susceptible de
reparacin, sea en el sentido de restituir la
situacin previamente existente, o
pecuniariariamente, por acontecer estados
irremediables posteriores a su produccin.

121

RESPONSABILIDAD CONTRACTUAL:
Es la que se deriva de la violacin de un
contrato (ley entre las partes).
Contrato: Es un acuerdo de voluntades,
verbal o escrito, manifestado en comn
entre dos o ms personas (partes del
contrato), que se obligan en virtud del
mismo, regulando sus relaciones relativas
a una determinada finalidad o cosa.
Los contratantes se obligan a dar, hacer, o
no hacer alguna cosa.
122

Las obligaciones se clasifican

habitualmente como de medios y de
resultados, y esto tiene una gran
importancia a la hora de determinar la
responsabilidad civil contractual.
El incumplimiento, que es uno de los
requisitos bsicos para que la
responsabilidad se produzca, depender
de la clase de obligacin.
123

Cuando una norma o un contrato obligan a una

persona a alguna cosa determinada, sea sta
una accin o una abstencin (hacer o no hacer
algo), esta obligacin es considerada de
resultado.
Aqu la responsabilidad es prcticamente
automtica, pues la vctima slo debe probar
que el resultado no ha sido alcanzado, no
pudiendo entonces el demandado escapar a
dicha responsabilidad, excepto si puede probar
que el perjuicio proviene de una causa ajena,
por ejemplo, que se debe a un caso fortuito o de
fuerza mayor.
124

Por otra parte, en aquellos casos en que una

norma o un contrato slo obligan al deudor a
actuar con prudencia y diligencia, la obligacin
es considerada de medios.
Este es el caso de la obligacin que tiene un
mdico respecto a su paciente: el mdico no
tiene la obligacin de sanarlo, sino de poner sus
mejores oficios y conocimientos al servicio del
paciente; es decir, de actuar en forma prudente
y diligente (aunque hay excepciones, en algunos
casos el mdico asume una obligacin de
resultado, como ocurre en la ciruga esttica
voluntaria). En estos casos, la carga de la
prueba le corresponde a la vctima o
demandante, quien deber probar que el agente
fue negligente o imprudente al cumplir sus
obligaciones.
125

RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL:

Surge cuando el dao o perjuicio causado no tiene

su origen en una relacin contractual, sino en
cualquier otro tipo de actividad.
La responsabilidad extra contractual, la podemos
definir como "aquella que existe cuando una
persona causa, ya por si misma, ya por medio
de otra de la que responde, ya por una cosa de
su propiedad o de que se sirve, un dao a otra
persona, respecto de la cual no estaba ligada
por un vnculo obligatorio anterior relacionado
con el dao producido".
126

La tendencia ms moderna judicial actual es el

principio de la carga dinmica de la prueba,
quiere decir que ambas partes estn obligadas
a probar las circunstancias de hecho que afirma
y los presupuestos que invoca, pues es muy
difcil para la vctima probar la existencia de
culpa del mdico, aunque puede probarse por
presunciones, y el profesional a su vez, deber
demostrar que actu como deba actuar segn
las reglas de su profesin en el caso en
particular.
127

Es necesario poner de relieve que hoy en

da es al profesional mdico a quien
compete aportar al proceso judicial todos
aquellos medios probatorios que le
permitan acreditar su diligencia, dentro de
los cuales una Historia Clnica bien
elaborada y documentada tiene singular
importancia en la medida que en ella se
recoge, o debiera recogerse, la
descripcin pormenorizada de toda la
atencin mdica.
128

B.- LA HISTORIA CLNICA Y LOS

PRESUPUESTOS DE
RESPONSABILIDAD PENAL MDICA:

129

La Responsabilidad penal deriva del

incumplimiento de las normas dictadas
por el Cdigo Penal, y la trasgresin de la
norma constituye un delito.
A este incumplimiento se le impone una
pena en funcin del perjuicio ocasionado
a la sociedad que dicta la norma.
A la responsabilidad penal corresponde
valorar la falta o el delito, y la pena puede
conllevar la prdida de la libertad personal
y del ejercicio profesional.
130

La denuncia penal por mala praxis medica

se hace ante el Ministerio Pblico. El
Fiscal Penal asume la responsabilidad de
este Tipo de delitos y para ello debe
asesorarse del Departamento de Medicina
Legal sobre los aspectos mdicos de
importancia judicial.

131

La primera diligencia que debe ordenarse

al recibir una denuncia de mala praxis
medica es la Inmovilizacin de la Historia
Clnica para evitar la adulteracin de
todas las notas mdicas, informes de
laboratorio, reportes operatorios, etc.

132

Indiscutiblemente que del dao

ocasionado respondern como imputados
el mdico o mdicos y los profesionales
de la salud que intervinieron en el acto
denunciado.

133

Incumplimiento de parte del mdico de los

deberes para con el paciente:
a.- Atencin ptima.
b.- Atencin oportuna y continua.
c.- Atencin cuidadosa.
d.- Interconsulta oportuna.
e.- Consentimiento informado por escrito
previa explicacin en procedimientos
riesgosos.
134

3.- Relacin de Causa - Efecto:

a.- La accin u omisin causa dao.
b.- El paciente no intervino en forma alguna.
El hecho punible puede ser causado por
accin u omisin.

135

Los Magistrados Judiciales se encuentran

con frecuencia ante este problema de
responsabilidad mdica cuya solucin
requiere conocimientos especiales ajenos
a su preparacin jurdica y en tales casos
recurren tcnicos en la materia
correspondiente como son los Peritos
Mdico - Legales a los cuales piden una
opinin sobre el punto por esclarecer si es
que existe responsabilidad o no del
medico tratante.
136

137

El Juez juzga, pero sin olvidar que estas

Conclusiones Medico Legales deben
despertar en el conviccin, y para
obtenerla deben estar bien fundadas,
adems de ser claros, precisos y
concisos.
La Actividad Probatoria en el Proceso Penal
esta regulada por la Constitucin Poltica
de nuestro Pas, Los Tratados aprobados
y ratificados por el Per y por el Cdigo
Procesal Penal.
138

Se entiende que una persona incurre en

Falsedad Material cuando destruye,
suprime, u oculta total o parcialmente un
documento privado que puede servir de
prueba.
Se incurre en Falsedad Ideolgica cuando
en un documento genuino y verdadero se
consigna hechos o declaraciones falsas.

139

RESPONSABILIDAD MEDICA:

140

ACTO MEDICO:
"Acto Mdico; es toda accin o disposicin que
realiza el mdico en el ejercicio de la profesin
mdica. Han de entenderse por tal, los actos de
diagnstico, teraputica y pronstico que realiza
el mdico, en la atencin integral de pacientes,
as como los que se deriven directamente de
stos. Los actos mdicos mencionados son de
exclusivo ejercicio del profesional mdico
Los Dictmenes Medico-Legales son tambin
Actos Mdicos.
141

ACTO MEDICO DIRECTO:

Se llaman actos mdicos directos
aquellos en los cuales mediante la
intervencin mdica directa se trata de
obtener la curacin o alivio del enfermo.
Ellos pueden ser preventivos,
diagnsticos, teraputicos o de
rehabilitacin.

142

ACTO MEDICO INDIRECTO:

Los actos mdicos indirectos, se dan por
intervencin medica indirecta y son la
investigacin, experimentacin, autopsia,
etc.

143

ACTO MEDICO DOCUMENTAL:

Es en realidad complementario de actos
anteriores y su importancia legal radica en
su validez como prueba dentro de
cualquier reclamacin o proceso.
En este grupo se incluyen el Certificado
Mdico, la Receta o Frmula Mdica y la
Historia Clnica (el acto documental ms
importante de todos).
144

La Historia Clnica, tiene importancia desde

varios puntos de vista:
Asistencial.
Docente.
Investigativo.
Social.
Control de calidad.
Administrativo.
Mdico Legal.
145

Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la

revelacin del secreto profesional se podr hacer:
A) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierna
y convenga;
B) A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al
tratamiento;
C) A los responsables del paciente cuando se trate de
menores de edad o de personas mentalmente
incapaces;
D) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en
los casos previstos por la Ley;
E) A los interesados, cuando por defectos fsicos
irremediables o enfermedades graves
infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la
vida del cnyuge o de su descendencia
146

ACTO MDICO Y ACTO JURIDICO:

Todo Acto Mdico, es un Acto Jurdico o
un Hecho Jurdico; lo que equivale a decir
que de todo Acto Mdico se derivan
consecuencias en el mbito del Derecho .

147

El Acto Mdico; es un hecho del hombre

especficamente capacitado en esta
ciencia (medico), que acarrea
consecuencias porque se realiza
voluntariamente y tiene como objeto la
vida o la salud de otro hombre (paciente).
De manera que el resultado del actuar del
mdico siempre tendr que ver con la ley,
por incidir sobre un sujeto de derechos;
por afectar los derechos de otro hombre
que se ha puesto en sus manos.
148

Si el resultado del Acto Medico es bueno ,

surge en favor del profesional de la salud
un crdito, un derecho a cobrar
honorarios.
Si el resultado afecta derechos del enfermo ,
surge en su contra la responsabilidad, la
cual se juzga, precisamente, con base en
la Lex Artis.

149

OBLIGACIONES Y DEBERES DEL MEDICO:

Ley Trabajo Med: Decreto Legislativo N559

Las obligaciones del mdico con algunas
variaciones son las siguientes:
a.- SECRETO PROFESIONAL: El secreto
profesional mdico cubre aquello que por
razn del ejercicio de la profesin se haya
visto, odo, o comprendido; y que no es
tico o lcito revelar, salvo que exista una
causa justa y en los casos contemplados
por disposiciones legales.
150

b.- INFORMACION ADECUADA Y

CONSENTIMIENTO: Los Actos Mdicos,
en nuestro sistema jurdico, para que
produzcan efectos plenos, deben ser
realizados con consentimiento. Ese
consentimiento debe ser exento de vicio,
error, o dolo; en caso contrario
acarrearan vicios de nulidad.

151

c.- OBLIGACION DE CONOCIMIENTO:

Es indispensable que la formacin y los
conocimientos del mdico sean
adecuados y actualizados. Para lograr
esto se requieren muchos aos de estudio
y prctica. El mdico se forma en las
facultades de medicina aprobadas para tal
efecto por el gobierno del respectivo pas.

152

d.- OBLIGACION DE DILIGENCIA Y

TECNICA: Est ligada a la anterior. El
mdico debe colocar la mxima diligencia
y utilizar sus habilidades al mximo para
atender a su paciente.
El mdico debe ser claro de propsitos,
definitivo en el juicio, decisivo en la
accin, lo cual implica poseer los ms
altos niveles de responsabilidad y
compasin humanas.
153

e.- OBLIGACION DE CONTINUIDAD DEL

TRATAMIENTO: Una vez que el mdico
establezca una relacin profesional con su
paciente, la teraputica deber continuar hasta
que el enfermo sane, o cambie voluntariamente
de mdico, o sea remitido a manos de otro
especialista.
Sin embargo, existe el rea de la medicina
institucional, en donde por razones de
organizacin burocrtica el paciente debe ser
controlado por el mdico de turno. En este
caso, la relacin mdico-paciente que ya ha
sido alterada por el tipo de ejercicio, tambin
cambia un poco debido a la
despersonalizacin en el manejo de los
enfermos.
154

f.- OBLIGACION DE ASISTENCIA Y

CONSEJO: Como hemos mencionado, la
medicina es por esencia una carrera
humanstica y tiene como objetivo apoyar
en todo momento al enfermo.
El mdico debe constituirse en consejero,
buscando siempre la decisin que sea
ms conveniente a su enfermo.

155

g.- CERTIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD Y DEL TRATAMIENTO
EFECTUADO: Es el documento en el cual
el mdico hace constar un hecho o
caracterstica de un paciente, para que
tenga efecto algn hecho jurdico
adicional.

156

DERECHOS DEL MEDICO:

Derecho a ejercer la profesin una vez cumplidos los
requisitos legales.
Derecho a recibir trato digno por parte del paciente y sus
familiares.
Derecho a no prestar servicios en casos que no sean de
urgencia, salvo en casos especficos contemplados en la
ley.
Derecho a recibir justa remuneracin por su trabajo.
Derecho a intervenir sin autorizacin en casos de
urgencia.
Derecho a solicitar Junta Mdica.
Derecho a la propiedad intelectual sobre sus trabajos.
Derecho al buen nombre y honra.
Derecho al debido proceso y a la defensa.

157

DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE:

DERECHOS DEL PACIENTE:
De acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial,
estos incluyen:
Derecho a escoger libremente a su mdico.
Derecho a tomar decisiones respecto de su
organismo.
Derecho a la informacin sobre su enfermedad.
Derecho a morir con dignidad.
Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual.
158

DEBERES DEL PACIENTE:

El paciente, en su condicin de actor principal del Acto
Mdico considerado como un contrato de servicios, tiene
tambin una serie de obligaciones:
Informar con veracidad y lealtad su sintomatologa.
Seguir el tratamiento indicado.
Colaborar en el cumplimiento de las normas
institucionales.
Tratar con respeto al mdico, a los paramdicos, a otros
pacientes y a los acompaantes.
Comunicar si decide consultar a otro profesional.
Firmar el documento de salida voluntaria o de no
aceptacin de los tratamientos propuestos, cuando as
lo decida.
159

DEBERES DE LAS INSTITUCIONES:

Ley 26842: Ley General de Salud
Cumplir con la Acreditacin. Art. 37 , 38 y 42
Prestar Atencin de Emergencia. Art. 39
Informar sobre las caractersticas de servicio. Art. 40
Consignar la voluntad de donar rganos. Art. 41
Director Denuncia delitos. Art. 43
Entregar Informe de Alta, Epicrisis o Historia Clnica.
Art.. 44
Es SOLIDARIAMENTE RESPONSABLE por los daos y
perjuicios que ocasionan al paciente, derivados del
ejercicio NEGLIGENTE, IMPRUDENTE o IMPERITO de
las actividades de los Profesionales, Tcnicos o
Auxiliares que se desempean en ste con relacin de
dependencia. art.. 48

160

RESPONSABILIDAD MEDICA:
Es la obligacin de los mdicos de dar cuenta ante
la sociedad por los actos realizados en la
practica profesional, cuya naturaleza y
resultados sean contrarios a sus deberes, por
incumplimiento de los medios y cuidados
adecuados en la asistencia al paciente,
pudiendo adquirir a veces relevancia jurdica.
A su vez la responsabilidad medica ser la
obligacin de reparar o compensar los daos
producidos por el mdico en el curso de su
actividad profesional.
161

MALPRAXIS:
- Trmino Sajn :
MALPRACTISE : " Tratamiento Ilegal o
incorrecto "
" Inmoralidad "
- Lat.
: Mal - malus:
" Contrario a lo
debido "
- Grieg. : Praxis ( Praktikos ) :
"
Prctica "
" MALA PRACTICA "
" USO INDEBIDO DE UNA CIENCIA, ARTE U
OFICIO "
162

CAUSALIDAD:
Para ser incriminado judicialmente debe
existir una relacin causa - efecto (mdico
-dao (muerte), que debe ser directa,
prxima y principal del resultado.

163

EJEMPLOS DE CAUSALIDAD:
Realizar actos positivos o negativos que provoquen
dao
Omisin o no aplicacin del tratamiento adecuado que
prive al enfermo de su posibilidad de curacin.
Falta de rapidez en una intervencin quirrgica o
mdica (hemorragia o infeccin): no operar por no
haber hecho el depsito de la garanta estipulada en el
reglamento.
Se considera tambin los riesgos que provienen, unas
veces de su propio ejercicio, riesgos concientemente
asumidos por quienes se someten a ellos, y otras
veces, de reacciones anormales e imprevistas del
propio paciente, que en el estado actual de la ciencia,
aunque pudieran preverse son difcilmente evitables.
164

El mdico puede cometer errores, los

cuales no le sern reprochados ni tica ni
legalmente si ha tratado al paciente con
los medios adecuados, con los
conocimientos actuales, y siguiendo las
normas que su deber le imponen.

165

Uno de los derechos inherentes al ser

humano es el Derecho a la Salud, que
con mucha frecuencia se confunde con un
Derecho a la Curacin, pues el paciente
cree que el derecho al Tratamiento debe
involucrar necesariamente un resultado
positivo.

166

La Organizacin Mundial de la Salud

define a la SALUD como un estado de
completo bienestar fsico, mental y social
y no solamente como la ausencia de
enfermedad o de invalidez.

167

LA SALUD, es un bien jurdico protegido por el

Estado y Derecho Peruano en un doble aspecto :
a.- Como un bien jurdicamente tutelado: En el
sentido de que todo dao que se produzca en la
salud del individuo ser sancionado desde el
campo del Derecho Penal y reparado o
indemnizado en el plano Civil.
b.- Como valor: Frente al cual el Estado debe
organizar y/o fiscalizar un sistema de
prevencin, tratamiento y rehabilitacin, en los
supuestos que la salud se altere por factores
personales, socio ambientales, laborales,
etctera.
168

Cuando se violan las normas del

adecuado ejercicio profesional queda
configurada la MALAPRAXIS, la cual se
define como la omisin por parte del
Mdico, de prestar adecuadamente los
servicios a que est obligado en su
relacin profesional con su paciente,
omisin que da como resultado un
perjuicio a ste.
169

Es decir la MALPRAXIS consta de dos partes:

1.- El mdico deja de cumplir con su deber.
2.- El mdico causa un perjuicio definido al
paciente.
Por tanto, el no ceirse a las normas establecidas
originando un perjuicio, hace al mdico
responsable de su conducta y de los daos que
ocasiona.
170

PARA DETERMINAR LA
RESPONSABILIDAD MEDICA:
a.- Sistema Objetivo:
Basta con acreditar el dao causado, la
injusticia del mismo y la relacin de
causalidad.
b.- Sistema Subjetivo:
Basado en la nocin de dolo o culpa.

171

La Indemnizacin; comprende tanto los

Daos Objetivos (referidos al patrimonio),
Dao Emergente (consecuencias), Lucro
Cesante, los Daos Subjetivos (referidos
al ser humano), y Dao Moral.

172

 LOS OJOS NO VEN LO QUE LA MENTE

NO SABE
" LA MAYOR CUALIDAD QUE DEBE
TENER UN MEDICO NO ES LA
EXTENSION DE SUS CONOCIMIENTOS
SINO LA NOCION EXACTA DE LO QUE
SABE Y DE LO QUE IGNORA .
173

DECALOGO DEL MEDICO

RESPONSABLE:
1.- Confeccionar la Historia Clnica en forma legible y
completa.
2.- Obtener el Consentimiento Informado del Paciente
3.- Proporcionar Indicaciones Claras y Precisas.
4.- Buena Relacin Mdico - Paciente.
5.- Contar con los conocimientos, experiencia y seguridad
emocional necesarios.
6.- Solicitar la opinin de los especialistas.
7.- Informar al paciente sobre su Diagnstico, tratamiento
y Pronstico.
8.- Uniformizar la labor del Equipo Mdico.
9.- Supervisar las labores del Personal Auxiliar o
Subalterno.
10.- Evitar comentarios faltos de tica.

174

RECOMENDACIONES:
1.- Examinar a las mujeres en presencia de otra mujer.
2.- No suspender el " Acto Mdico "
3.- En Caso de " juicios " , buscar Asesora Legal.
4.- Nunca concurrir a una Delegacin P.N.P., Fiscala o
Juzgado sin presencia de su abogado
5.- Aprender sus Deberes y Derechos.
6.- Respetar las Normas Legales y Eticas.
7.- Realizar " Reuniones de Auditora " en los Servicios.
8.- Actualizarse en aspectos Mdico Legales.
9.- Protocolizar sus atenciones.
10.- Obtener un Seguro contra acciones legales por
Responsabilidad Profesional
175

RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS

MEDICOS:
El proceso judicial por Daos y Perjuicios
derivados de Responsabilidad Civil
Mdica es denominado Proceso de
Conocimiento. Este tipo de proceso tiene
como caracterstica ser un proceso formal
conformado por dos instancias. Lo
resuelto en Segunda Instancia es
Inimpugnable, salvo Recurso de
Casacin.
176

Los jueces; a menudo resuelven el

otorgamiento de reparaciones de daos
mdicos, cindose a los siguientes
parmetros:
Antecedentes de la vctima (sociales,
culturales, y econmicos).
Gravedad de las lesiones producidas.
Coyuntura del dao por parte del mdico.
Estatus profesional del mdico; y
Nivel del centro de salud, entre otros.
177

CRITERIO JURIDICO:
La Reparacin en la Va Civil, No
Castiga Ni Enriquece, Solo Compensa.
Cualquier suma que se otorgue ser
siempre discutible o arbitraria; sin
embargo, el dinero ser siempre el comn
denominador de todas las cosas.

178

Es posible legalmente Volver a

Demandar, siempre y cuando se acredite
que el nuevo dao tiene como causa el
dao original, naturalmente en este caso
los plazos de prescripcin (dos aos a
partir de la posibilidad de demandar)
corren desde que la vctima toma
conocimiento del nuevo dao producido .

179

Probada la Relacin de Causalidad entre

la Vctima (paciente) y la Intervencin del
Equipo Medico;
La Responsabilidad Recaer en
Presuncin sobre Todos Ellos, pudiendo
cualquiera de los imputados Exonerarse
del Deber de Reparar mediante la
pertinente Prueba de Descargo.

180

Ejemplo: Si el anestesista demostrara que la

anestesia fue debidamente suministrada; y a su
vez el cirujano probare que el anestesista fue
negligente en la atencin de recuperacin del
paciente.
Si la causa del dao fuera de imposible
demostracin, todos respondern
objetivamente y simplemente en forma
mancomunada, dividindose la deuda por
partes iguales.
181

El mdico puede ser requerido

(denunciado) penalmente cuando la
agresin al bien jurdico protegido (la vida
la salud, la integridad corporal) se
produce por infringir algn deber de
cuidado.
Debe existir previamente la prohibicin
(tipificacin) de determinada conducta
prevista en el Cdigo Penal.
182

Los delitos cometidos por los

profesionales de la salud debemos
distinguirlos de aquellos realizados en el
ejercicio de su profesin; y aquellos que
realizan fuera de su actividad profesional.

183

La Responsabilidad Penal supone

necesariamente la existencia de una
conducta (activa u omisiva) previamente
definida (tipificada) por la Ley como Delito.
Para que esa conducta constituya un delito
es condicin necesaria que sea, a la vez:
tpica, antijurdica, culpable, y punible.

184

Principio de Tipicidad:
Para ser un delito, la accin u omisin
realizada debe ser tpica; esto es, que
est definida (tipificada) como delito por la
ley penal.
A ttulo de ejemplo, el homicidio es un
delito, no por ser un acto ticamente
reprochable y reprobado socialmente,
sino porque el acto de dar muerte a otra
persona est definido (tipificado) como
delito en el Cdigo Penal.
185

Principio de Antijuridicidad:
Quiere decir que el Delito es contrario al
Derecho.
Para que una conducta tpica sea punible,
se requiere que lesione o ponga en
peligro, sin justa causa, el Bien Jurdico
tutelado por la Ley y el Estado.

186

Principio de Culpabilidad:
La Culpabilidad se define como el juicio
de reproche que se hace al sujeto activo
de un delito, ya que pese a que podra
haber ajustado su comportamiento a
derecho, no lo hizo.
El Derecho Penal reconoce dos Niveles
de Culpabilidad a saber:
1.- Culpabilidad Dolosa.
2.- Culpabilidad Culposa.
187

Principio de Punibilidad:
La punibilidad es la amenaza de una pena
que contempla la ley para aplicarse
cuando se viole una norma.
La punibilidad no es un elemento esencial
del delito, sino una consecuencia de la
conducta tpica, antijurdica y culpable.

188

LA PENA:
La pena; es la restriccin o privacin de
derechos que se impone al autor de un
delito.
Implica un castigo para el delincuente y una
proteccin para la sociedad.

189

Existen tres variantes que modifican

la penalidad y son:
El Arbitrio Judicial.
Las Circunstancias Atenuantes.
Las Circunstancias Agravantes.

190

ARBITRIO JUDICIAL:
El Arbitrio Judicial; es la facultad conferida
al juez de resolver segn su criterio los
supuestos no regulados por la ley o los
que, encontrndose regulados son
oscuros e insuficientes.

191

CIRCUNSTANCIAS ATENUANTES:
Las circunstancias atenuantes son
acontecimientos que permiten disminuir la
pena o suavizarla.

192

CIRCUNSTANCIAS AGRAVANTES:
Son cualificadores subjetivos que aumentan
la pena.
Por ejemplo:
El homicidio puede agravarse si se mata
con premeditacin, alevosa
ensaamiento.

193

Principio de Non bis in dem: Nadie

puede ser juzgado dos veces por el
mismo delito, ya sea que en el juicio
se le absuelva o se le condene.

194

1.- Culpabilidad Dolosa:

Existe la Voluntad de Daar.
Si el mdico conoce la ilicitud de un hecho, y no
obstante acta porque quiere que ese hecho se
produzca, podemos decir que est cometiendo
un delito doloso.
No importa ac si, en opinin del profesional, el
hecho es bueno; no se trata de un asunto de
moral, sino de derecho. Si la ley lo tiene
prohibido, no interesa la opinin del sujeto que
acta.
195

2.- Culpabilidad Culposa:

No Existe la Voluntad de Daar.
Este es el caso tpico de la
Responsabilidad Mdica.
La Culpa Penal se caracteriza por la
realizacin de un hecho punible sin
intencin daosa, con falta de previsin
de lo previsible o con la confianza
imprudente de poder evitar el dao .
196

A este concepto se adecua: la negligencia

en la atencin del paciente, el descuido
en la atencin pre y postoperatoria, la falta
de diligencia para ordenar la prctica de
exmenes y pruebas de laboratorio, la
actitud temeraria del mdico que
incursiona en un campo que no
corresponde a su especialidad y, en fin, el
sin nmero de casos en que se ocasiona
dao al paciente por imprevisin culpable.
197

CASO FORTUITO:
Los hechos son extraos al hombre,
ocurren por azar, es decir, es una
consecuencia extraordinaria o excepcional
de la accin.
El medico no ha previsto el resultado
porque este era no previsible, por lo tanto
no puede serle imputado.

198

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO:
El Consentimiento Informado; es la
aceptacin por parte del paciente de una
atencin medica, quirrgica, o
procedimiento, en forma libre, voluntaria y
consciente, despus que el medico le ha
informado de la naturaleza de dicha
intervencin y/o su tratamiento,
incluyendo sus riesgos y beneficios.
199

La imposicin de un tratamiento medico

sin la aprobacin del paciente; si este es
adulto y sano mentalmente, se considera
un ataque a la integridad fsica del
interesado que afecta sus derechos
protegidos.

200

La informacin contenida en el
Consentimiento Informado para ser
considerado como tal debe ser:
exhaustiva, suficiente, correcta, veraz,
leal, clara y comprensible.

201

Los literales g) y h) del artculo 15 de La Ley

General de Salud, establecen que Toda
Persona, usuaria de los servicios de salud, tiene
derecho:
g) A que se le d en trminos comprensibles
informacin completa y continuada sobre su
proceso, incluyendo el diagnostico, pronstico y
alternativas de tratamiento, as como sobre los
riesgos, contraindicaciones, precauciones y
advertencias de los medicamentos que se le
prescriban y administren.
h) A que se comunique todo lo necesario para
que pueda dar su Consentimiento Informado,
previo a la aplicacin de cualquier
procedimiento o tratamiento, as como negarse
a este.
202

El Consentimiento Informado encierra una

Asimetra Informativa que caracteriza la
Relacin Medico Paciente; para cuya
superacin se requiere de la imposicin
unilateral para el medico de una
obligacin informativa a favor del paciente
que por su condicin no puede, o le
resulta oneroso procurarse determinada
informacin por si solo.
203

El Cdigo de Etica y Deontologa del Colegio Medico

del Per, establece en su artculo 49 que: el medico
no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados y
deber pedir consentimiento escrito para aplicar
tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o
practicar intervenciones que puedan afectarle
fsicamente, y que, artculo 50: si el paciente no est
capacitado para dar la autorizacin pertinente se le debe
solicitar a las personas que tienen la responsabilidad de
l, y si el consentimiento fuera negado, el medico no
est facultado para actuar. En todo caso dejar
establecido por escrito, en presencia de dos testigos, la
responsabilidad de quienes negaron la autorizacin
comunicando de inmediato el hecho a la autoridad
competente.
204

La omisin de un Consentimiento Previo y

Suficientemente Informado acerca de los
riesgos inherentes a la intervencin
determina la asuncin de los riesgos por
el facultativo y, con ella, su
responsabilidad por los daos en que
pudieran materializarse.

205

Consentimiento Desinformado :
Es un consentimiento prestado sin
conocimiento de causa y, por ello,
ineficaz; esto es No existe Consentimiento
Informado.

206

No se trata de actuar por encima del

querer del otro, prevalido del argumento
de autoridad que le da su conocimiento:
Yo s lo que debe hacerse, usted no lo
sabe; luego yo decido.
Se trata ms bien de una situacin en que
ambos (mdico y paciente) sepan y
decidan conjuntamente o, en ltimas
instancias, bien informado pueda el
paciente decidir de forma autnoma.
207

CAUSAS DE JUSTIFICACION:
En nuestro Cdigo Penal existen Causas
de Justificacin. La principal es el artculo
20.- Causas Eximentes, refiere: Esta
exento de responsabilidad inc. 8.- El que,
obra por disposicin de la ley, en
cumplimiento de un deber o en el ejercicio
legtimo de un derecho, oficio o cargo.

208

Existe Colisin de Deberes cuando dos o

ms deberes coinciden de tal manera en
una situacin concreta en la cual no es
posible cumplir uno de ellos sin lesin del
otro o de los otros.
Ejemplo.- El mdico de la Emergencia de un
Centro Hospitalario que recibe a tres
heridos graves que requieren
intervenciones quirrgicas de urgencia y
necesariamente tiene que elegir a uno
solo para la intervencin, tiempo en el que
los otros pueden morir.
209

ASUNCION DEL RIESGO:

El profesional de la medicina est
asumiendo un Riesgo Calculado con su
paciente al someterlo a tratamiento o
intervencin quirrgica y; gracias a su
idoneidad profesional, tiene la capacidad
para prever, para preestablecer, para
determinar anticipadamente el riesgo al
que expone al enfermo.
210

Una evaluacin cuidadosa del paciente

(en sus aspectos fsico y emocional), de
las condiciones del medio, de los
recursos, del efecto estadstico probado
de los medicamentos que piensan
emplearse, sin olvidar jams el
autoexamen sobre las condiciones
personales y profesionales propias, son
exigencias para el clculo del riesgo
teraputico o quirrgico.
211

Un excelente cirujano, que por el

acaecimiento de un suceso particular o
por el transcurso del tiempo ve alteradas
sus condiciones de motricidad fina,
cometera una irresponsabilidad si no
incluyera esa estimacin del estado fsico
de su propia persona en la valoracin del
riesgo.

212

EL DEBER DE CUIDADO:
Cuidar: Proteger algo; Aplicar atencin y
esmero a una accin.
El Deber de Cuidado; obliga a adoptar
Conductas Cuidadosas o, inversamente
evitar Conductas Riesgosas, que pueden
ser peligrosas para el bien jurdico
protegido; le es ms exigido al que tiene o
debera tener ms conocimientos .
213

FORMAS DE CULPA MEDICA:

Es una infraccin a una obligacin
preexistente fijada por la Ley o por el
Contrato:
IMPERICIA.
IMPRUDENCIA.
NEGLIGENCIA.
INOBSERVANCIA DE NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS.
214

IMPERICIA:
Etimolgicamente impericia deriva de las
voces lat. IN: privatio: sin; y PERITIA:
pericia.
Es la falta total o parcial de conocimientos
tcnicos, experiencia o habilidad en el
ejercicio de la medicina.
Es decir es la carencia de conocimientos
mnimos o bsicos necesarios para el
correcto desempeo de la profesin
mdica.
215

Es la falta de habilidad o capacidad

profesional para realizar un determinado
tratamiento.
Por lo tanto si el mdico no se siente
preparado o capacitado para realizar una
determinada accin o procedimiento, lo
que debe hacer es remitir al paciente a un
especialista, o asesorarse de una junta
mdica.
216

EJEMPLOS DE IMPERICIA:
Uso de teraputicas peligrosas que
requieren la adecuada preparacin del
profesional.
Diagnostico pre-operatorio.
Anlisis pre-operatorios.
Tcnica usada, sin perjuicio del carcter
personal de acuerdo a la experiencia del
cirujano.
Cuidados post-operatorios.
217

IMPRUDENCIA:
Deriva de las voces latinas IN:privatio: sin;
PRUDENTIA : prudencia. Es realizar un acto
con ligereza, sin las adecuadas precauciones,
es decir, es la carencia de templanza o
moderacin. Es la violacin activa de las
normas de cuidado o cautela que establece la
prudencia. Es actuar sin cordura, moderacin,
discernimiento, sensatez o buen juicio
IMPRUDENCIA: se presenta cuando se realiza
determinada conducta sin diligencia, sin el
debido cuidado, ocasionando un dao en la vida
o en la salud del paciente, lo que hubiera podido
evitarse.
218

EJEMPLOS DE IMPRUDENCIA:
Transfundir sangre sin establecer el grupo
sanguneo, VIH, VDRL, Hepatitis, etc.
Realizar un acto innecesario: histerectoma
abdominal, apendicitis profilctica.
Hacer operaciones o amputaciones con
diagnstico de cncer con slo examen clnico.
Aplicar anestesia halogenada a una
embarazada.
Dejar gasa o instrumental en la cavidad
abdominal.
219

NEGLIGENCIA:
Deriva de las voces latinas NEGLIGO:
Descuido; NEC LEGO: Dejo pasar. Es
el descuido, omisin o falta de aplicacin
o diligencia en la ejecucin de un acto
mdico. Es la carencia de atencin
durante el ejercicio mdico.
Negligencia: Se habla de negligencia
cuando no se aplican las tcnicas
mdicas y los procedimientos teraputicos
adecuados.
220

EJEMPLOS DE NEGLIGENCIA:
No sujetar al paciente a la mesa de operaciones
o camilla.
No controlar al paciente en el post-operatorio.
Dar de alta a a un paciente con fractura sin una
radiografa de control.
No ordenar la biopsia ante una sospecha de
cncer.
No mandar muestra de la pieza quirrgica a
anatoma patolgica.
Olvidarse de retirar gasa o instrumental en
intervenciones quirrgicas.
221

La Imprudencia, es considerada como

falta involuntaria, generalmente en la
Accin, lo que la distingue de la
Negligencia, que consiste ms bien en
una Omisin.
IMPRUDENCIA Y NEGLIGENCIA SON
DOS CARAS DISTINTAS DE UNA MISMA
MONEDA
222

EJEMPLOS DE IMPRUDENCIA Y
NEGLIGENCIA:
Indicar PNC (imprudencia) sin previa
prueba de sensibilidad (negligencia).
Dejar instrumental (imprudencia) y no
retirarlo (negligencia).
Hacer un legrado sin conocer la tcnica
(imprudencia) y no vigilar el estado de la
paciente ni avisar a sus familiares
(negligencia).
223

EL FUNDAMENTO DE LA
INCRIMINACION EN IMPRUDENCIA Y
NEGLIGENCIA; ES LA IMPREVISION
POR PARTE DEL MEDICO DE UN
RESULTADO PREVISIBLE.

224

INOBSERVANCIA DE NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS:
Es una forma de accin culposa que se
configura cuando; existiendo una
exigencia u orden verbal o escrita
dispuesta por un superior jerrquico con
fines de prevencin de un dao, el
subalterno no le da cumplimiento
generando un dao al paciente.

225

EJEMPLOS DE INOBSERVANCIA DE
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS:
Omisin o defecto en la confeccin de la
Historia Clnica.
Realizacin por el residente de actos no
autorizados o sin la debida supervisin.
Abandonar el centro laboral sin
autorizacin.
No obtener el Consentimiento Informado
en casos que lo ameriten (ej. Cirugas).
No fiscalizar las tareas del personal
auxiliar a su cargo.
226

IATROGENIA Y IATROPATOGENIA:
IATROGENIA:
Grieg. :
Iatros : Curar
Gnesis : Origen
" ORIGINADO EN EL ARTE DE CURAR
IATROPATOGENIA: TRASTORNO,
ENFERMEDAD, O DEFICIENCIA,
ORIGINADA EN EL ARTE DE CURAR.
227

EJERCICIO MALICIOSO Y DESLEAL

DE LA MEDICINA
(CHARLATANISMO):
El que, teniendo ttulo, anuncia o promete la
curacin de enfermedades a trmino fijo o
por medios secretos o infalibles, ser
reprimido con pena privativa de la libertad
no mayor de dos aos o con prestacin
de servicio comunitario de veinte a
cincuenta y dos jornadas.
228

VALORACION DEL DAO

CORPORAL:
DAO: Es la consecuencia de toda
agresin exgena o endgena sobre
cualquier parte del cuerpo.
El Dao Corporal puede tener una doble
naturaleza:
- Violenta; y
- Natural.
229

VALORACION: Reconocer, estimar, o

apreciar el valor de algo.
BAREMACION: Accin y efecto de
establecer un baremo.
BAREMO: Cuadro gradual establecido
convencionalmente para evaluar algo.
230

La naturaleza Violenta a su vez reconoce tres

causas:
1.- Homicida.
2.- Suicida.
3.- Accidental.
El dao corporal de naturaleza Accidental puede
deberse a:
- Accidente Laboral.
- Accidente de Trfico.
- Accidente Casual.
231

- Accidente Laboral: Es toda lesin corporal que

el trabajador sufra con ocasin o como
consecuencia de su desempeo laboral.
- Accidente de Trfico: Es el que se produce en
una va abierta a la circulacin o que tiene su
origen en la misma y en el cual al menos un
vehculo en movimiento esta implicado.
- Accidente Casual: Es el que se produce fuera
del mbito laboral y de trfico, teniendo como
nico responsable la casualidad. Queda definido
por exclusin.
232

LESION:
Es toda alteracin anatmica o funcional
causada por un agente exgeno o
endgeno que puede actuar sobre el
individuo vivo (lesin vital) o sobre el
cadver (lesin post-morten).
Es la manifestacin bsica del dao
corporal.
De las caractersticas de la lesin se puede
obtener informacin acerca de su
naturaleza, causas, gravedad y
repercusiones.
233

Corresponde al perito medico; determinar la

naturaleza del dao corporal, sus
manifestaciones, tiempo de curacin,
tratamiento, secuelas y repercusiones
laborales, sociales y familiares.
Corresponde al juzgador; la valoracin del
dao corporal apoyado en el peritaje
medico para establecer las penas,
indemnizaciones y responsabilidades.
234

El dao corporal tiene manifestaciones

corporales y extracorporales:
- Corporales: Lesin.

- Extracorporales: El dao corporal se

extiende a personas o cosas.

235

MANIFESTACIONES DEL DAO

CORPORAL:
a)

b)
c)
d)

e)

Anatmicas: Afectan a cualquier tejido, rgano,

aparato o sistema corporal con independencia de su
funcin.
Funcionales: Afectan la funcin de cualquier tejido,
rgano, aparato o sistema corporal.
Estticas: Afectan la belleza, armona y/o estimacin
de la persona.
Morales: Son manifestaciones colaterales de la propia
lesin o dao corporal generalmente evidentes en la
esfera psquica.
Extracorpreas: Cuando el dao corporal trasciende el
propio cuerpo derivando en daos o perjuicios fsicos
o morales sobre personas o cosas.
236

LESION DE REPERCUSION ESTETICA:

Las ms frecuentes son las que originan
cicatrices, asimetras, cojeras, perdidas
totales o parciales de sentidos.
Las cicatrices hay que valorarlas de
acuerdo con una serie de caractersticas:
a) Las intrnsecas de la cicatriz.
b) Las de la persona en quien se asienta.
c) La regin anatmica afectada.
237

TIEMPO DE CURACION:
Es el tiempo promedio que tarda una lesin en
repararse.
FACTORES DETERMINANTES DEL TIEMPO DE
CURACION:
A.- La naturaleza de la propia lesin: Gravedad
(herida, fractura, insuficiencia).
B.- Factores en relacin con el tratamiento:
1.- Tratamiento a tiempo o a destiempo.
2.- Eleccin del tratamiento: acierto, tcnicas.
3.- Indicacin del tratamiento: indicado, no
indicado, contraindicado.
4.- Lugar del tratamiento.
238

C.- Factores relativos a la edad de la persona

lesionada:
1.- Nios.
2.- Adolescentes.
3.- Adultos.
4.- Ancianos.
D.- Enfermedades preexistentes:
1.- Enfermedades metablicas y endocrinas:
Diabetes, Hipertiroidismo, osteoporosis.
239

2.- Enfermedades cardiocirculatorias:

Coronariopatas, hipertensin arterial, arteritis
perifricas.
3.- Enfermedades circulatorias y alrgicas: EPOC,
Broncopatas (alrgicas, bacterianas, virales,
enfisematosas)
4.- Enfermedades digestivas: Ulcera
gastroduodenal, cirrosis heptica, enteropatas.
5.- Enfermedades renales: Insuficiencia renal
(dilisis).
240

6.- Enfermedades esquelticas:

Reumatismo, arteritis, artrosis,
osteoporosis, gota.
7.- Enfermedades carenciales: Desnutricin,
avitaminosis, anemia.
8.- Enfermedades mentales: Oligofrenia,
esquizofrenia, paranoia, depresin.
9.- Cualquier otra enfermedad.

241

E.- Complicaciones:
1.- Previsibles: Efectos colaterales de los
medicamentos, idiosincrasia, riesgos
operatorios, riesgos de fijaciones,
inmovilizaciones (ulceras, embolismos, atrofias,
etc).
2.- Imprevisibles: Cursos atpicos en la evolucin
del proceso ya sea por causas conocidas o no.
3.- Accidentales: La persona lesionada es ms
susceptible al accidente como consecuencia de
las limitaciones que la lesin le impone.
242

F.- Factores relacionados con el facultativo

que dictamina sobre el tiempo de
curacin:
1.- Falta de calificacin facultativa.
2.- Intereses econmicos que pueden
mediar para acortar o alargar los tiempos
de curacin.
3.- Imprudencias o negligencias.
4.- Conocimientos especficos sobre dao
corporal y medicina legal.
243

TIEMPO DE INCAPACIDAD:
Se refiere al tiempo de incapacidad para el
trabajo.
Diferenciar entre:
a) Tiempo de incapacidad total para el trabajo
habitual.
b) Tiempo de incapacidad parcial para el trabajo
habitual.
c) Tiempo de incapacidad para actividades
escolares y/o culturales.
d) Tiempo de incapacidad o limitacin para
relaciones familiares y sociales.
244

SECUELA:
Es toda manifestacin a nivel anatmico,
funcional, esttico, psquico o moral, que
menoscabe o modifique el patrimonio
biolgico del individuo, o se derive
extracorpreamente a cosas o personas,
como resultado de una lesin fsica o
psquica no susceptible de mejora o
tratamiento, sin importantes riesgos
sobreaadidos.
245

SANIDAD:
Est ntimamente relacionado con el
concepto de secuela.
Sanidad no significa necesariamente que el
individuo est curado, sino que no es
posible un mayor grado de reparacin o
mejora.

246

CLASIFICACION DE LAS SECUELAS:

A.- Anatmicas:
1.- Amputaciones.
2.- Extirpaciones.
3.- Prdidas de rganos y sustancia biolgica.
4.- Acortamiento de miembros.
5.- Callos seos patolgicos.
6.- Deformaciones y asimetras.
7.- Tumoraciones, displasias.
8.- Enfermedades de base anatmica.
9.- Material de osteosntesis y prtesis en general.

247

B.- Funcionales:
1.- Que, afectan a funciones viscerales, rganos,
aparatos o sistemas (insuficiencias renal,
heptica, pulmonar, etc).
2.- Que, afectan al esqueleto y mecnica articular
(cojeras, inestabilidad articular).
3.- Que, afectan alguna esfera de la vida psquica
independientemente de que tengan una base
anatmica o no (neurosis, psicosis, depresiones,
etc).
4.- Que, afectan a los sentidos (cegueras,
sorderas, trast. Sensibilidad).
248

C.- Estticas:
1.- Las que afectan piel (cicatrices,
ulceraciones, discromas).
2.- Las que afectan la simetra corporal.
3.- Amputaciones o cojeras.
4.- Enfermedades y procesos en general.
Considerar el patrimonio esttico, capacidad
de relacin-atraccin, autoestima.
249

D.- Psquicas:
1.- Trastornos de la memoria.
2.- Trastornos de la personalidad.
3.- Trastornos del estado de nimo.
4.- Trastornos de la conducta.
5.- Trastornos de la adaptacin.
6.- Fobias.
7.- Neurosis.
8.- Psicosis.
250

E.- Morales:
1.- Reposo obligado.
2.- Internamiento hospitalario.
3.- Separacin del medio familiar.
4.- Prdida o disminucin de la relacin social.
5.- Impedimento para el ocio y la recreacin.
6.- Interrupcin de la vida conyugal.
7.- Interrupcin de la funcin educativa.
251

VALORACION MEDICO LEGAL:

GUIA PARA LAS DETERMINACIONES MEDICO
LEGALES
Considerar entre otros factores:
Tipos de Fracturas (lesiones).
Edad.
Tipo de Tratamiento requerido.
Tipo de Ocupacin.
Enfermedades o circunstancias especiales
concordantes (estado nutricional, estado de gestacin,
etc.)
Regin corporal dominante (Derecha o Izquierda).
252

ALGUNOS EJEMPLOS:
CABEZA:

AF

TEC grave 20
TEC moderado
TEC leve
02
CARA
Cualquier hueso
CUELLO
Vrtebras (S.C)
Sub Luxacin de
columna cervical

I.M.L.

50
06
05

15

05

35

05

35

05

25
253

TORAX

Escpula Omplato:
Cuello
05
Cuerpo 05
Costillas
05
Neumotrax
10

25
35
20
25

254

PIEL: ANEXOS Y OTROS

Herida cortante o
contusa (suturada o no)
Herida por PAF sin
complicaciones
Excoriaciones
Equimosis y/o
tumefaccin
Quemaduras de 1er,
2do y 3er grado
(segn extensin)
Necrosis de piel
Heridas a colgajo
Desprendimiento de
retina
Heridas con despren
dimiento de zonas
corporales (pabelln
auricular, dedos,pene)
Traumatismo vascular
arterial

02

07

03
00 a

08
05

00 a

05

01 a
05
05

25
20
20

10

25

05

20

10-15

40
255

INVALIDEZ O INCAPACIDAD
PERMANENTE:
Producido por prdida total e inhabilitacin
completa y definitiva de la aptitud fsica
ABSOLUTAS:
La vista de ambos ojos
La vista de un ojo con disminucin del otro
La vista de un ojo
La condicin de ambos odos

100%
75%
30%
50%

256

Los 2 brazos o las 2 manos 100%

Las 2 piernas o los dos pies 100%
1 brazo y 1 pierna o 1 mano o 1 pie100%
1 pierna y 1 mano con 1 brazo y pie 100%

257

PARCIALES:
La vista de 1 ojo
La condicin de 1 odo
1 pierna arriba de la rodilla
1 pierna bajo la rodilla
1 pie
Todos los dedos del pie

30%
15%
60%
50%
40%
40%

258

BAREMACION:
Ej. En Articulaciones:
Una de las secuelas ms frecuentes es la
limitacin de movimientos para realizar
determinadas funciones propias de una
articulacin.
El primer problema que se presenta es
establecer cul es la movilidad normal de
una articulacin para as poder cuantificar
su menoscabo; para ello se utilizan tablas.
259

FORMULA:
PREVIAMENTE SE OBTIENE DE LA TABLA
RESPECTIVA EL VALOR MEDIO DEL
LIMITE MAXIMO DE MOVILIDAD DE LA
ARTICULACION.
PORCENTAJE = 100 X (MOVILIDAD EN
GRADOS DE LA ARTICULACION / VALOR
MEDIO DEL LIMITE MAXIMO)
ESTE RESULTADO NOS DA EL
PORCENTAJE DE MOVILIDAD ACTUAL.

260

PARA CALCULAR EL PORCENTAJE DE MENOSCABO

SE RESTA DE 100 EL PORCENTAJE DE MOVILIDAD
ACTUAL.
% MENOSCABO = 100 - % MOVILIDAD ACTUAL.

261

Ejemplo Prctico:
Cadera sana:
Valor medio de la movilidad mxima: 120
Cadera lesionada:
Valor de la movilidad actual: 80
% REMANENTE = 100 x 80 / 120 = 66.66
% MENOSCABO = 100 66.66 = 33.34

262

EL CERTIFICADO MEDICO:
En nuestro pas recibe varias
denominaciones:
- Certificado de Salud.
- Certificado de Atencin de Salud.
- Certificado de Incapacidad para el trabajo.
- Certificado Medico Particular, etc.

263

CMP. art. 78 y 79:

Es un documento destinado a acreditar el
acto medico realizado, cuyo texto debe ser
claro y preciso, y debe ceirse a la verdad.
Incurre en falta tica, aquel medico que
expide un certificado acreditando un acto
medico no realizado o que exprese
informacin falsa, inexacta o tendenciosa
con el fin de perjudicar al paciente u
obtener un beneficio indebido para ste,
para s o para terceras personas.
264

DEFINICION:
Es aquel documento escrito emitido por un
profesional de la medicina, expedido
libremente o por mandato judicial, en el
que de manera sucinta se da constancia
de la veracidad actual y contempornea
de la salud o enfermedad de la persona
viva.

265

CARACTERISTICAS:
1.- Es una cosa u objeto.
2.- Es sumario.
3.- Es probatorio.
4.- Es actual o contemporneo.
5.- Es instrumental.
6.- Es declarativo.
7.- Es dispositivo.
8.- Es requerible.
9.- Es impersonal en relacin a quin va dirigido.
10.- Es impersonal en relacin al profesional que lo expide.
11.- Es obligatorio.
12.- Es gratuito.
13.- Es derivado.
14.- Es formal.
15.- Es un derecho.
16.- Es de carcter pblico o privado.
266

EFECTOS DEL CERTIFICADO:

1.- Efectos Laborales:
Descanso Medico:
a) Descanso Medico Absoluto.
b) Descanso Medico Relativo.
2.- Efectos Penales:
a) Faltas: 0 10 das.
b) Lesiones Leves: 11 30 das.
c) Lesiones Graves: > 30 das.
3.- Efectos de Capacidad.
267

ELEMENTOS DEL CERTIFICADO:

1.- Sujeto Activo: Los profesionales de la
medicina.
2.- Sujeto Pasivo: Las personas en su
condicin de sanas o enfermas.

268

CLASES DE CERTIFICADO MEDICO:

1.- Certificado Medico Particular: En el
formato respectivo.
2.- Certificados Pblicos u Oficiales:
a) Certificado de Incapacidad Temporal
para el Trabajo.
b) Certificado de Salud Fsica y Mental.
c) Certificado Medico de Maternidad.
d) Certificado Medico de Vacunacin.
e) Certificado Mdico de Nacimiento.
269

DURACION O VIGENCIA:
En general esta es de un mximo de 30
das despus del da de su emisin
conforme la costumbre de la regulacin
administrativa.

270

VALOR PROBATORIO:
Para que tenga Valor Probatorio en Sede Judicial
o Administrativa ser necesario:
a) Que; haya sido expedido sin violencia o
coaccin.
b) Que; se haya cumplido con las formalidades
de ley, bajo sancin de nulidad.
c) Que; haya sido expedido por profesional
competente.
d) Que; hallan sido llevados y admitidos al
proceso en su oportunidad y con los requisitos
legales.
271

CERTIFICADO DE DEFUNCION:
Es un instrumento mediante el cual se
realiza la captura de los datos de las
defunciones y ha sido elaborado para el
registro de las estadsticas de mortalidad.

272

El Per ha adoptado el modelo Internacional

de Certificado Medico de Causa de
defuncin establecido por la OMS.

273

ESTRUCTURA:
El Formulario de Defuncin consta de 2
partes desglosables:
1.- El Certificado de Defuncin.
2.- El Informe Estadstico de la Defuncin.
La primera parte tiene carcter
eminentemente legal.
La segunda parte tiene carcter estadstico
y epidemilogico.
274

SECCIONES:
1.- Datos del fallecido.
2.- Datos de la defuncin:
a) Sitio de ocurrencia.
b) Causas de defuncin.
3.- Datos del certificante.
4.- Datos del Informante.
5.- Datos del Registro Civil.
275

CAUSAS DE LA DEFUNCION:
Parte I: Tipos de Causas de Defuncin.
Parte II: Otros Estados Patolgicos
Importantes.
Intervalo aproximado entre el comienzo de
la enfermedad y la muerte.

276

Se define como causa de defuncin a todas

aquellas enfermedades, estados morbosos o
lesiones que produjeron la muerte o
contribuyeron a ella, y a las circunstancias del
accidente o de la violencia que produjo dichas
lesiones.
La definicin no incluye sntomas ni modos de
morir, tales como paro cardiaco o paro
respiratorio, cuando son el resultado final de un
proceso de enfermedad.
277

PARTE I - CAUSAS DE DEFUNCION:

En esta seccin se anotan las
enfermedades relacionadas con la cadena
de acontecimientos que condujeron
directamente a la muerte.
Se consideran 3 tipos de causas de
defuncin:

278

a) Causa Terminal:
Es la enfermedad o estado patolgico que
produjo la muerte directamente.
La causa terminal se ha producido debido
a, o como consecuencia de la causa
intermedia que se consignar en la lnea
de abajo.

279

b) Causa Intermedia:
Si la hubiera, se anota la enfermedad o
complicacin secuencial relacionada con
la causa bsica que ha ejercido influencia
desfavorable en su curso y que determina
el desenlace fatal.
La causa intermedia se ha producido
debido a, o como consecuencia de la
causa bsica que se registrar en la
siguiente lnea de abajo.
280

c) Causa Bsica:
Es la enfermedad o lesin que inicia la
cadena de acontecimientos patolgicos
que condujeron directamente a la muerte,
o las circunstancias del accidente o
violencia que produjeron la lesin fatal.

281

Ejemplos:
a)
b)
c)

Insuficiencia heptica.
Obstruccin de vas biliares.
Carcinoma de la cabeza del pncreas.

Otro ejemplo:
a) Shock hipovolmico.
b) Fracturas mltiples.
c) Hecho de trnsito.
282

Otro ejemplo:
a) Uremia.
b) Hidronefrosis.
c) Hipertrofia de prstata.

283

PARTE II OTROS ESTADOS

PATOLOGICOS IMPORTANTES:
Son todos los otros estados patolgicos
significativos que contribuyeron a la
muerte, pero no relacionados con la
enfermedad o el estado morboso que la
produjo.

284

IMPORTANCIA:
1.- Es un registro nico y continu en todo
el pas.
2.- Los datos que se registran tienden a ser
homogneos.
3.- Sus criterios de llenado estn normados.
4.- Permite realizar investigaciones de tipo
epidemiolgico.

285

CIE 10:
La Clasificacin Internacional de Enfermedades y
Problemas relacionados a la Salud Dcima
Revisin (CIE 10), es un esfuerzo de la OMS
para establecer una base mundial comn de
clasificar los problemas de salud.
La CIE 10 es un listado exhaustivo de todas
aquellas circunstancias, daos, enfermedades y
problemas que se producen en poblaciones e
individuos humanos alterando el estado de
salud.
286

ESTRUCTURA CIE 10:

La base o cuerpo principal de la CIE 10, es el
cdigo de 3 dgitos, que es el que se exige
como base para presentar informacin
internacionalmente; este cdigo de tres dgitos
es llamado categora.
El primer dgito es una letra, la cual es seguida por
dos nmeros que van del 00 al 99.
Cada categora esta dividida en sub-categoras, lo
cual implica el uso de un cuarto dgito del .0 al .
9, luego de colocar un punto decimal.
Cada categora en la CIE 10 es una condicin
nica.
287

EJEMPLOS CIE 10:

K25 Ulcera Gstrica
1.- K25.0 Ulcera gstrica, aguda con
hemorragia.
2.- K25.1 Ulcera gstrica, aguda con
perforacin.
3.- K25.2 Ulcera gstrica, aguda con
hemorragia y perforacin.
4.- etc.
288

El siguiente nivel en la estructura de la CIE 10,

son los llamados Bloques de Categoras, los
cuales se refieren a la agrupacin de un
conjunto de categoras que tienen en comn
pertenecer a una localizacin comn, agentes
etolgicos comunes, fisiopatologa similar o
morfologa comn.
Ej. Del A00 al A09, Clera, salmonella, shiguella,
etc.
Ej. Del I10 al I15, Enfermedades hipertensivas.
289

El ltimo nivel de la estructura es el

Captulo, el cual agrupa a todas las
enfermedades segn agente, sistema
afectado o tipo de evento de las
categoras.
Ej. Captulo I, que va de A00 al B99,
enfermedades de origen infeccioso.
Ej. Captulo II, que va de C00 al D48,
Neoplasias.
290

LA RECETA MEDICA:
El trmino receta proviene del latn recipe,
que significa recbase o tmese.
Es el documento normalizado por medio del
cual los facultativos mdicos legalmente
capacitados prescriben la medicacin al
paciente para su dispensacin por parte
de las farmacias.
291

Por lo general consta de dos partes:

1.- El cuerpo de la receta, que se entrega al
farmacutico.
2.- El volante de instrucciones, que explica
al paciente como deben administrarse los
medicamentos.

292

La receta mdica forma parte de los

denominados documentos mdico-legales, tanto
por el carcter obligatorio de su cumplimiento
como por las implicaciones econmicas
administrativas y legales que de ellos se
derivan.
Por su condicin de instrumento de gestin de la
financiacin teraputica, tanto para usuarios
como para farmacias representa un documento
de facturacin de la prestacin farmacutica.
293

CARACTERISTICAS DE LA RECETA:
1. El volante de instrucciones para el paciente ser separable y
claramente diferenciable del cuerpo de la receta destinado al
farmacutico, segn las reglas de normalizacin que en su da
apruebe el Ministerio de Sanidad y Consumo con arreglo a lo
establecido en el artculo 4, y que, por los procedimientos
adecuados, simplificarn al mximo la tarea de los profesionales
sanitarios.
2. En las dos partes que componen la receta mdica deber figurar
o se consignar obligatoriamente:
a) El nombre y dos apellidos del mdico prescriptor.
b) La poblacin y direccin donde ejerza. La referencia a
establecimientos, instituciones u organismos pblicos solamente
podr figurar en las recetas oficiales de los mismos.
c) El Colegio profesional al que pertenezca, nmero de colegiado y,
en su caso, la especialidad oficialmente acreditada que ejerza.
294

3. En ambas partes de la receta se consignar igualmente como datos

inexcusables para su validez:
a) El nombre y dos apellidos del paciente y su ao de nacimiento.
b) El medicamento o producto objeto de la prescripcin bajo su
denominacin genrica o denominacin comn internacional de la
Organizacin Mundial de la Salud cuando exista, y bajo la marca
con expresin de su naturaleza o caractersticas que sean
necesarias para su inequvoca identificacin.
c) La forma farmacutica, va de administracin y, si procede, la
dosis por unidad.
d) El formato o presentacin expresiva del nmero de unidades por
envase.
e) El nmero de envases que se prescriban.

295

f) La posologa, indicando el nmero de unidades por toma

y da y la duracin del tratamiento.
g) El lugar, fecha, sello, firma y rbrica.
La firma y la rbrica sern las habituales del facultativo,
quien las estampar personalmente y despus de
completados los datos de consignacin obligatoria y
escrita la prescripcin objeto de la receta.
4. Tambin se anotarn en el cuerpo de la receta las
advertencias dirigidas al farmacutico que el mdico
estime procedentes.
5.El mdico consignar en el volante de instrucciones para
el enfermo las que se juzgue oportunas, adems de los
datos obligatorios de los nmeros 2 y 3 de este artculo
y, cuando lo estime oportuno y a su criterio, el
diagnstico o indicacin diagnstica.6. Todos los datos e
instrucciones se escribirn con claridad.
296

FIN
MUCHAS GRACIAS

297