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Betabloquedores no selectivos

en Cirrosis Hepática
Cuando se acaba el beneficio?
Rolando Illescas Quiroz
HGUE
Marzo 2015

Objetivos
• Revisar las recomendaciones de uso de
B-bloqueadores en pacientes cirróticos
• Señalar posibles efectos adversos de
su uso
• Revisar recomendaciones actuales de
uso apropiado de B-bloqueadores

AGENDA • Introducción • Que se sabe del efecto deletéreo de los B Bloqueadores no selectivos en cirróticos • Estudios actuales. “La ventana terapéutica” • Recomendaciones de expertos • Cuando NO usar betabloqueadores .

AGENDA • Introducción • Que se sabe del efecto deletéreo de los B Bloqueadores no selectivos en cirróticos • Estudios actuales • Recomendaciones de expertos • Cuando NO usar betabloqueadores .

Introducción • En 1981. • Este estudio documentó una reducción significativa en el resangrado en pacientes en propranolol comparado con placebo. • Desde entonces. Lebrec y colaboradores. el interés por parte de los hepatologos acerca del rol de los Bbloqueadores no selectivos (NSBB) en la reducción de la hipertensión portal y sus complicaciones se ha ido incrementando . realizaron el primer ensayo clinico en pacientes cirróticos con sangrado gastrointestinal. incluyendo 74 casos.

1981. 305:13714 .N Engl J Med.

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e. . esto debido a su efecto no es completo sobre la presión portal.• La capacidad de los NSBB para reducir el riesgo de sangrado y primer sangrado. disminución en 20% del gradiente venoso portal. o a menos de 12 mmHg). el cual solo en 1/3 de los pacientes es suficiente para para prevenirlos (i. • Para medir esta respuesta se necesita la medir presión venosa hepática. no se reproduce en todos los pacientes que reciben la droga.

• La prevención del primer sangrado variceal.• La incidencia de primer sangrado en pacientes con cirrosis y várices esofágicas es de 12-15% al año (según serie italiana). es considerada obligatoria. . la mortalidad asociada al sangrado variceal sigue siendo alta 15-20%. • A pesar de las mejoras en la terapia.

117(1) . confirmado por metanálisis Ann Intern Med. 1992 Jul 1.• Varios ECA han confirmado que los NSBB son un tratamiento efectivo en la profilaxis primaria del sangrado variceal.

• El rol en la profilaxis secundaria de sangrado variceal también está establecido HEPATOLOGY .

Mecanismos Hemodinámicos Reducción de resistencias Circulación Hiperdinámica Gasto cardiaco incrementado Flujo esplacnico aumentado vasculares periféricas y esplacnicas Volumen plasmático expandido Incremento de resistencia intrahepá .

PBE y encefalopatía hepática • Hernandez Gea y colegas demuestran que en pacientes con cirrosis compensada y varices grandes tratadas con NSBB. Sd Hepato-Renal. Encefalopatía hepática.Mecanismos NoHemodinámicos • Ascitis. aun una disminución de >10% fue capaz de reducir de manera significativa el riesgo de desarrollar ascitis y otras complicaciones como ascitis refractaria y SHR • Estos hallazgos pueden sugerir que NSBB. en adición a su rol de protección en sangrado variceal. . PBE. son outcomes que se benefician del uso de NSBB • Abraldes et al documenta un efecto positivo preventivo del uso de NSBB sobre desarrollo de ascitis. podrían ser de beneficio para otras complicaciones de hipertensión portal.

37:902-908 .Probabilidad acumulada de no presentar sangrado variceal Juan G. Abraldes HEPATOLOGY 2003.

Ascitis PBE .

Encefalopatía Hepática Sobrevida .

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cualquier primera descompensació n Sangrad o Asciti s Rpta Hemodinámic a .

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Conducta de actuación .

AGENDA • Introducción • Que se sabe del efecto deletéreo de los B Bloqueadores no selectivos en cirróticos • Estudios actuales • Recomendaciones de expertos • Cuando NO usar betabloqueadores .

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Hepatology. de pacientes CYAR. Tiempo de ingreso en el estudio: fecha de Ascitis Refrectaria International Ascites Club criteria: Resistente a diuréticos: -No se estabiliza a pesar de tto : espironolactona 400mg/día+ 160mg furosemida/día+ Restricción de sodio 90mEq/día. prospectivo. Los Bb pueden limitar el incremento compensatorio de gasto cardiaco. Septiembre 2010 Centre de Recherche Biomedicale Bichat Beaujon. Enero 2004 y diciembre 2008. Estudio Observacional unicentrico de casos. Intratable por diuréticos: -El disturbio metabólico no permite tratar con diuréticos o incrementar dosis: -encefalopatía inducida por diuréticos. hiponatremia (Na<125mmol/L). Vol 52. sobre todo en las paracentesis de gran volumen. Nº3. Paris. que reciben o no Bb para prevención de sangrado TGI.5mg/dL. Objetivo: evaluar el efecto de la administración de Bb en la supervivencia a largo plazo. France Los Bb pueden tener un impacto negativo en la sobrevida de pacientes con cirrosis y ascitis refrectaria (CYAR). niveles de potasio anormales (K ≤3 ó ≥6 mmol/L) . deterioro renal Cr>1.

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Albúmina sérica Tiempo de seguimiento: mediana 8m (1-47) Mediana Sobrevida: 10m (95%IC 812m) Probabilidad de sobrevida: 41% a 1 año (33-49). 28% a 2 años (20-36). De Encefalopatía hepática Diabetes T Protombina. C . OH) Score Child-Pugh MELD score. Vol 52. Nº3. Peso FRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIAL SIST Presion arterial Diastólica Causa de cirrosis (B. INR Plaquetas conteo Leucocitos Cr Disfunción Renal Na sérico.Hepatology. K Sérico Bilirubina total. 97 fallecidos: 50 sepsis (PBE 11 . Edad. MELD-Na Score Presencia de HCC Presencia de Várices Esofágicas Presc. Septiembre 2010 - Género.

vs 34 en No-Bb Mediana de Tiempo de sobrevida (IC 95%) No Bb 20m(4.8-35.2) Bb 5m (3.5-6. Genero masculino 80. Septiembre 2010 N=151. No-Bb=74.8% Frecuencia de paracentesis similar Fallecen : 63 pacientes en Bb.Hepatology. Bb=77. Vol 52.5). Nº3. Probabilidad de sobrevida: (IC al 95%) A 1 año: No Bb 76%) Bb 64% a 1 año (52- A 2 años: No Bb Bb 45% (31-59%) 9% (0-19%) 19% (9-29%) .

Factores independientes predictores de muerte: Presencia de HCC Child C Etiologías de Ascitis R. Tto con Bb .

.Predictores independientes de muerte en el análisis multivariado de regresió Estimado puntual e intervalo de confianza al 95%.

Discusión • Pacientes CYAR que reciben Bb tienen una mortalidad significativamente mayor que los que no reciben Bb. • La media de supervivencia total fue 10 m. • Etiologías de cirrosis. • La bilirrubina ligeramente elevada en el grupo que recibe Bb sugiere alguna diferencia en función hepática. semejante a la de estudios previos. pero no pueden explicar la alta tasa de mortalidad observada en el grupo Bb. MELD y Child fueron semejantes. • La media de sobrevida es 4 veces menor en el grupo Bb vs el grupo No-Bb. La severidad de cirrosis fue semejante. al igual que la presencia de várices. • Los valores de HVPG fueron semejantes en ambos grupos. . aunque la presencia de várices fue diferente.

• En este estudio el hallazgo de TA baja en pacientes con A. • La relación entre TA baja y riesgo de mortalidad independientemente de la severidad de la cirrosis está por determinar.R. esta en contraste con las observaciones en la mayoría de pacientes con cirrosis en quienes los Bb no tienen efecto en la TA .Discusión • La TA baja en el grupo Bb podría explicar en parte la alta tasa de mortalidad ya que se ha mostrado que es un predictor independiente de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis. .

• El MELD score no puede usarse para predecir mortalidad en este grupo de pacientes.Discusión • El riesgo de muerte prematura en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria es infraestimada por MELD score. .

• Este estudio muestra que el Score Child (y no el MELD) es un factor predictivo de mortalidad en pacientes con cirrosis y ascitis refractarias.Conclusión • El presente estudio muestra que el uso de Bb no selectivos en pacientes con Cirrosis y Ascitis Refractaria se asocia con una pobre tasa de sobrevida y sugiere que estas drogas deben ser contraindicadas en este grupo de pacientes. .

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Hepatology Vol 53, nº4 Abril 2

Hepatology Vol 53, nº4 Abril 2

Análisis retrospectivo
68 pacientes admitidos a UCI por sepsis severa o shock
Se compararon pacientes que justo antes de la admisión recibian Bb justo
antes de la admisión vs aquellos que no estuvieron recibiendo.
Los BB se descontinuaron durante el periodo de inestabilidad hemodinámica.
Los grupos fueron diferentes para varices esofágicas (92,3% en Bb vs
38,1%en no Bb).
No diferencias en score MELD, Child, MELD-Na, SOFA, SAPSII, TA a la admisión,
ni requerimiento de vasopresores durante su estancia en UCI.

Hepatology Vol 53, nº4 2

Tendencia a menor FC en el grupo de Bb
(94lpm [78-117] vs 113lpm [90-125] p=0,07)
Mortalidad en UCI similar (57,7% Bb, vs 61,9% no
Bb)
El estudio muestra que los pacientes cirróticos
admitidos a UCI por sepsis o shock séptico no
requirieron vasopresores con mayor frecuencia, y
no tuvieron mayor mortalidad en UCI.
Entre los sobrevivientes de UCI, la tasa de
mortalidad a los 6 meses fue mayor en los
pacientes que recibieron Bb (54,5% vs 12,5%
p=0,03) en concordancia con los datos de Sersté.

.Hepatology Vol 53. nº4 2 Los resultados sugieren que no hubo impacto de los Bb en la mortalidad en UCI de los pacientes cirróticos con sepsis o shock septico. Si existe un efecto deletéreo por confirmar de los Bb en pacientes con ascitis refractaria. es poco probable que el mecanismo subyacente del incremento en mortalidad sea debido a una inadecuada respuesta hemodinámica a la sepsis severa.

Gut July 2012 Vol 61 Suppl 2 .

Entre julio 2007 y diciembre 2010. 144 pacientes consecutivos en Paracentesis regular Objetivo: comparar -Mortalidad 36 Propranolol 78 No propranolol .

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primera paracentesis. • Objetivos: – Estudiar la influencia del tto con NSBB sobre la incidencia de PBE y el impacto de la PBE sobre el efecto NSBB sobre la hospitalización y el tiempo de sobrevida libre de transplante. HTP no cirrótica. malignidad extrahepática. entre los años 2006-2011. (ajustado a Child y Presencia de várices.) – Incidencia de SHR e IRA pos dx de PBE .Métodos • Medical University of Vienna • Análisis Retrospectivo de 607 casos consecutivos. • Se Excluyen otras causas de ascitis. pacientes Cirroticos -. Modelo de Cox. IRC. cardiovascular.

lo cual sustenta CPS análisis de subgrupos adicionales NSBB -> incremento en 58% de mortalidad . pacientes sin PBE Supervivencia libre de transplante. pacientes pos PBE Corrige el posible sesgo Esto sugiereAjust que. el desarrollo el efecto de los Ajust varices y varices y de PBE modula NSBB sobre CPS la sobrevida libre de transplante.Supervivencia libre de transplante.

• La tasa de Síndrome Hepato-Renal fue mayor en NSBB vs noNSBB • Todo lo anterior soporta la hipótesis de la “ventana terapeútica” de Krag et al. la duracion de hospitalización fue mayor en el grupo NSBB vs no-NSBB • NSBB se asoció a menor tasa de sobrevida libre de transplante pos PBE.. que define a la PBE como el evento clínico que cierra esta ventana de tratamiento con NSBB .• Pos Dx de PBE.