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Principios bsicos

de Ventilacin
Mecnica
Alex Casallas
Residente
Medicina Interna

EVOLUCION

JAMA. 2002;287(3):345-355. doi:10.1001/jama.287.3.345

Objetivos de la VM
Objetivos fisiolgicos:

Mantener o normalizar el intercambio


gaseoso, proporcionando una
ventilacin alveolar adecuada y
mejorando la oxigenacin arterial
Reducir el trabajo respiratorio
Incrementar el volumen pulmonar,
abriendo va area y unidades
alveolares y aumentando la
capacidad residual funcional
impidiendo colapso de alvolos y
cierre de va area al final de la
espiracin.

Objetivos de la VM
Objetivos clnicos:

Mejorar la hipoxemia arterial


Aliviar disnea y sufrimiento
respiratorio
Corregir acidosis respiratoria
Resolver o prevenir atelectasias
Permitir el descanso de los msculos
Resp
Permitir sedacin y el bloqueo
neuromuscular
Disminuir VO2 sistmico y del
miocardio

Indicaciones de la VM
1. Estado mental: agitacin,
confusin, inquietud. Escala de
Glasgow<8.
2. Trabajo respiratorio: se
considera excesivo si existe
taquipnea por encima de 35
rpm, tiraje y uso de msculos
accesorios.
3. Fatiga de los msculos
inspiratorios: asincrona

Indicaciones de la VM
4. Signos faciales de insuficiencia
respiratoria grave:

Ansiedad -Dilatacin de orificios


nasales. Aleteo nasal. -Boca
abierta -Labios fruncidos
-Lamedura de labios -Mordedura
de labios

5. Agotamiento general del


paciente, imposibilidad de
descanso sueo.

Indicaciones de la VM
6. Hipoxemia PaO2 < de 60
mmHg Sat <90 % con aporte
de O2
7. Hipercapnia progresiva PaCO2
> de 50 mmHg Acidosis pH <
de 7.25
8. Capacidad vital baja (< de
10ml/kg de peso)
9. Fuerza inspiratoria disminuida (
<-25 cmH2O)

Definicione
s:

Acrnimos:
AC o ACV - assist control ventilation
ATC - automatic tube compensation
APC - adaptive pressure control
APRV - airway pressure-release ventilation
ASV - adaptive support ventilation
CMV - continuous mandatory ventilation
CSV - continuous spontaneous ventilation
CPAP - continuous positive airway pressure
FiO2- fraction of inspired oxygen
HFOV - high-frequency oscillatory ventilation
IMV - intermittent mandatory ventilation
NPPV - noninvasive positive pressure ventilation
PAV - proportional assist ventilation

Ciclo respiratorio:
Constituido por la inspiracin y la
espiracin y en l se
reconocen cuatro fases:

Disparo o inicio de la inspiracin


Mantenimiento de la inspiracin
Ciclado, cambio de la fase
inspiratoria a la espiratoria
Espiracin

Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y


finalizada por alguna de las siguientes variables:
volumen, presin, flujo o tiempo. La espiracin es

Volumen:
Volumen corriente o volumen
tidal (VC):es la cantidad de
aire que el respirador enva
al paciente en cada
inspiracin
Volumen minuto: se obtiene
multiplicando la frecuencia
respiratoria y el volumen
corriente

Presin:
La presin en VM es la
fuerza por unidad de
superficie necesaria para
desplazar un volumen
corriente. Depende de
dos conceptos:
compliancia y resistencia
del sistema.

Presin:
Presin pico: Valor en cmH2O obtenido
al final de la inspiracin,
relacionada con la resistencia del
sistema al flujo areo en las vas
anatmicas y artificiales y con la
elasticidad del pulmn y torax.
Presin meseta, plateau o esttica: es
el valor obtenido al final de la
inspiracin haciendo una pausa
inspiratoria y sin flujo areo. Se
relaciona con la compliance

Presin:
Presin meseta, plateau o esttica:

Presin:
Presin alveolar media(Paw
media): Promedio de todos
los valores de presin que
distienden los pulmones y el
trax durante un ciclo
respiratorio mientras no
existan resistencias ni
inspiratorias ni espiratorias.
Permite relacionar con el

Presin:
Presin positiva al final de la
espiracin (PEEP): La presin
al final de la espiracin debe
ser cero, pero de una forma
teraputica o derivado de la
situacin clnica puede
volverse positiva, permite la
reapertura alveolar y el
reclutamiento de reas

Presin: Auto PEEP


En ventilacin mecnica
muchos pacientes pueden
tener vaciado incompleto
(limitacin al flujo o tiempo
espiratorio corto o volumenes
altos)
Insuflacin comienza antes de
terminada la exhalacin
Flujo espiratorio final no llega a
cero

Presin: Auto PEEP


Pulmn no alcanza su
posicin de reposo o
volumen de equilibrio
esttico.
P alveolar permanece
positiva al final de la
espiracin
PEEP intrnseca o auto PEEP

Presin va area

Presin: Auto PEEP

AutoPEEP

Tiempo

Compliancia:
Se refiere a la distensibilidad de una
estructura elstica (tal como el
pulmn) y se define como el
cambio en el volumen producida
por un cambio en la presin a
travs de la estructura.

Pulmn en
reposo: 50100mL/cmH2
O
Dinmica=
VC/PIM

Flujo:
Es el volumen que transcurre por
un conducto en la unidad de
tiempo debido a la existencia
de un gradiente de presin
entre dos puntos del conducto.
Es la velocidad con la que el
aire entra, depende por tanto
del VC y del tiempo en el que
se quiere que pase, llamado
tiempo inspiratorio.

Flujo:
Es posible elegir cuatro modos
de esta entrada de aire
uondas de flujo inspiratorio:

Onda de flujo cuadrada, el flujo


es constante
Onda de flujo decelerante, el
flujo es alto en el inicio hasta
alcanzar la presin programada
y decae durante el resto de la
inspiracin

Flujo:

Onda de flujo acelerado, el flujo


es lento al principio y acelera
durante la inspiracin
Onda sinusoidal, el flujo es
inicialmente lento, se acelera en
el resto de la inspiracin
mantenindose y desciende
progresivamente. Es semejante
a la respiracin normal.
Elflujo espiratorioes una onda
de tipo decelerada, siempre es

Tiempo:
Tiempo total Tt: duracin un
ciclo respiratorio
Tiempo inspiratorio(Ti): es el
tiempo que dura la
inspiracin
Tiempo espiratorio(Te): es el
tiempo que dura la
espiracin

Tiempo:
Relacin
inspiracin/espiracin(I:E): es
la fraccin de tiempo de cada
ciclo dedicada a la inspiracin
y a la espiracin.
Pausa inspiratoria: es un intervalo
de tiempo que se aplica al final
de la inspiracin, cesado el
flujo areo y cerrada la vlvula
espiratoria, permite distribuir

Oxgeno y aire inspirado:


Fraccin inspirada de
Oxigeno (FiO2): Es el
valor absoluto que va de
0 a 1 y que informa de la
proporcin de oxgeno
que el paciente recibe.

Sensibilidad o Trigger:
Es el esfuerzo que el paciente
realiza para abrir la vlvula
inspiratoria. Se programa en
las modalidades asistidas o
espontneas. Su
funcionamiento puede ser por
la presin negativa que el
paciente realiza o a travs de
la captura de un volumen
determinado de aire que

PRESION PLEURAL
PRESION
TRANSPULMONAR
PRESION ALVEOLAR
VOLUMEN PULMONAR

DISTENSIBILIDAD
PULMONAR

VOLUMENES

CAPACIDADE
S

Volumenes y capacidades

Capacidad
Inspiratoria
(3500 ml)

Capacidad
vital
Capacidad
(4600 ml)
Pulmonar
Total
(5800 ml)

Volumen
residual
(1200 ml

Volumen de
reserva
inspiratoria
(3000 ml)

Volumen
Corriente
450-550 ml

Capacidad
Funcional
Residual
(2300 ml)

Volumen
de reserva
espiratoria
(1100 ml)
Volumen
residual
(1200 ml)

Capacidades

Volumenes

Ecuacin del movimiento


del sistema respiratorio

VOLUMEN MINUTO
RESPIRATORIO =
Volumen corriente x
Frecuencia respiratoria
Normal: 6L/min
Incompatible con la vida:
1.5L/min o 200L/min
FR: 40-50 por min
Vt: 4.600mL

VENTILACION
ALVEOLAR =
(Volumen corriente Vol
espacio muerto) x FR
Normal: 4.2L/min

AD: alveolar duct


AS: alveolar sac
BL: bronchiole
BR: bronchus
RBL: respiratory bronchiole
TBL: terminal bronchiole
Z: airway generation.
Ntese el cambio a partir
bronquiolo respiratorio, el
conducto alveolar y el saco
alveolar
Redrawn from Weibel ER:
Morphometry of the Human Lung.
Berlin: Springer-Verlag, 1963.

Distribucin de
volumen
intravascular

13% en las arterias


64% en las venas
7% en las arteriolas y
capilares,
7% en el corazn
9% en los vasos
pulmonares

O2
CO2

CO2

O2

O2

CO2

Ecuacin del movimiento


del sistema respiratorio
Resistencia de la
va area
Cargas Resistivas
Resistencia del
circuito

Presin de
trabajo
Cargas Elsticas

Distensibilidad
Elasticidad

Ecuacin del movimiento


del sistema respiratorio
Volumen
Presin =
+ Flujo x Resistencia
Compliance

Resistencia y Compliance se asumen como


constantes y representan la carga impuesta al
ventilador

Presin, volumen y flujo son variables en el tiempo

Qu es un ventilador?

Puritan-Bennett Corporation

Componentes de un ventilador
Sistema de control
(servocontrol)

Cmo funciona un Ventilador


?
Sistema
de
entrada
Neumtic
a:
O2 - Aire
Electricida
d

Sistema
Control

Sistema
de salida
Patrones
de onda
Presin
Volumen
Flujo

Aproximacin a los
Ventiladores
1. Mecanismo usado para
generar fuerza
inspiratoria.
2. Modo en que controlan
la respiracin (Control).
3. Relacin con la fase del
ciclo respiratorio

1.Generacin fuerza
inspiratoria
Ventiladores de
presin negativa
Ventiladores de
presin positiva

Primera generacin
Segunda
generacin
Tercera generacin

PR2 Puritan
Bennett

MA1 Puritan
Bennett

Servo 900

7200 Puritan
Bennett

Servo 300 Siemens

Graph Neumoven
t

2.Variaciones de control

Volumen
Presin
Flujo

2.1 Variaciones de control


Volumen
Volumen fijo para ser
entregado
Flujo constante
Presin variable

2.2 Variaciones de control


Presin
Se fija un nivel de
presin mximo
Volmen y flujo varan
necesariamente

2.3 Variaciones de control


Flujo
Similar a volumen
Flujo y volumen Kte
Varian la presin

3.Variables de fase
Ciclo respiratorio se divide:
1.
2.
3.
4.

Espiracin > Inspiracin


DISPARO
Inspiracin LIMITE
Inspiracin > Espiracin
CICLADO
Espiracin BASAL

Presin-Flujo-Volumen

e usan para iniciar, mantener y cerrar cada fas

3.1 Variables de fase


Espiracin > Inspiracin
Variable Gatillo
Disparador
Puede usar cualquiera P F
y tiempo
Sensibilidad

3.2 Variables de fase


Inspiracin
Variable lmite
Detiene la inspiracin al
alcanzar un valor fijado
PVF

3.3 Variables de fase


Inspiracin > Espiracin
Variable Ciclado
Termina la inspiracin y
abre la vlvula espiratoria
P F V y Tiempo
Pausa inspiratoria (cesa flujo
inspiratorio y vlvula
espiratoria cerrada)

3.4 Variables de fase


Espiracin
Variable Base
Parmetro controlado
durante espiracin
PEEP

Ciclo ventilatorio del


ventilador
1. Insuflaci
n

2. Meseta

3. Deflacin
Curvas de presin (Paw) y de flujo (V) en vas areas durante un ciclo respiratorio en
ventilacin mecnica. Ppico: presin pico; Ppausa: presin meseta o de pausa inspiratoria;
PEEP:presin positiva al final de la espiracin

Entendiendo la VM

1. Tipos de
respiracin
2. Clasificacin
de los
ventiladores
3. Modos de

1.Tipos de respiracin
1.1 Controlada
Mandatoria
1.2 Asistida
1.3 Espontnea

2. Clasificacin VM
Hay 2 grandes grupos:
VOLUMEN
2.1 Ventilacin volumtricaVCV
PRESION
2.2Ventilacin baromtricaPCV
Las variables de fase deciden si el
modo es controlado, asistido o
presin soporte.

2.1 VCV Volumen Control


El volumen programado es la
variable independiente
Las respiraciones son iniciadas
por el paciente o el ventilador,
son limitadas por flujo y el ciclo
finaliza por volumen prefijado.
(El volumen se mantiene
constante)
VC, A/C, CMV, CMV + pressure limited, adaptive flow, SIMV, VCSIMV, SIMV + pressure limited, automode (VC-VS)

2.2 PCV Presin control


La presin es la variable
independiente
Las respiraciones son iniciadas
por el paciente o el ventilador,
son limitadas por presin y el
ciclo finaliza por tiempo o flujo.
(La presin se mantiene
PC-A/C, constante)
AC PCV, HPOV, VC+AC, AMV+Autoflow, APRV, SIMV PCV, bilevel,
PCV+, VC+SIMV, adaptive support ventilation, SIMV+Autoflow, presin de soporte,
CPAP, volume assured pressure support (VAPS), PAV, automatic tube compensation,

3. Modos ventilatorios
Se refiere a la combinacin
de 3 componentes
ventilatorios:
3.1 Variable de control
3.2 Tipo respiracin
3.2 Objetivo

3.1 Variable control

Siempre constante 2
opciones:
Volumen (y flujo)
Presin

3.2 Secuencia respiracin


3 opciones:
Ventilacin continua mandatoria:
todas las respiraciones controladas
por la mquina, pero puede ser
activadas por el paciente
Ventilacin mandatoria intermitente:
puede respirar de forma espontnea
entre las respiraciones mecnicas
Ventilacin continua espontnea:
todas las respiraciones espontneas

3.3 Esquema metasobjetivos

Configuracin y programacin
dictadas por la distensibilidad,
resistencia y esfuerzo
respiratorio.
Set point: Meta fija, se mantiene kte
Servo: Ajustes de acuerdo a
variables
Adaptativo: Varios Set point
Optimo: Modelo Math calcula el

2. Modos de Ventilacin
MODO DE
VENTILACION

DISPARO
(TRIGGER)

VARIABLE
LIMITADA

CICLADO

Volumen

Ventilador

Flujo

Volumen

control
Presin control

Ventilador

Presin

Tiempo

Volumen

Paciente

Flujo

Volumen

asistido
Presin asistida

Paciente

Presin

Tiempo

Presin soporte

Paciente

Presin

Flujo

2. Modos de Ventilacin

Iniciando la VM
Modo

Controlado

FiO2

100%

Vt

6-8 ml/Kg peso corporal ideal

Frec. Resp.

10-15 rpm.

Tipo de Flujo

Constante, Decelerado.

Pico de Flujo

Min. 40-60 L/min.

Tiempo
Inspiratorio

25%-33% (I:E 1:3-1:2)

T. Pausa

5%-10%

PEEP

5-10 cmH2O

Ventiladores de FHSC
Puritan-Bennett 760

Ventiladores de FHSC

Ventiladores de FHSC

Puritan-Bennett 840

Ventiladores de FHSC

Sesin sobre el ventilador


Alex Casallas R2 Medicina Interna