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Laboratorio de Transporte de Oxigeno y de Tolerancia a la Altura

FACULTAD DE CIENCIAS Y FILOSOFA Alberto Cazorla Talleri

Neumologa Unidad de
Cuidados Crticos

Neumona Nosocomial en
las Unidades de Cuidados
Crticos
Dr. Eduardo E. Chirinos Arroyo
NEUMLOGO

SISTEMA
RESPIRATORIO
El intercambio gaseoso depende de la integridad del sistema
respiratorio

TIPOS DE RESPUESTA DIVERSAS DEPENDIENDO DE


MULTIPLES FACTORES: ambientales, enfermedades, ingesta
de medicamentos, genticas

ANTECEDENTES
La neumona intrahospitalaria (NIH) es la segunda infeccin nosocomial en
frecuencia y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Ocasiona morbilidad y mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria e
incrementa los costos de salud.
Los avances de la medicina generaron un medio ambiente especial (hospital) y
huspedes particulares (enfermos graves), cuyo resultado es la aparicin de
patgenos emergentes (grmenes hospitalarios).
La NIH se ha constituido en un desafo constante debido al cambio en la
epidemiologa intrahospitalaria y al constante desarrollo de resistencia a los
antibiticos.

Bol. Epidemiol. (Lima) 23 (17)


TASA DE DENSIDAD DE INCIDENCIA DE NEUMONIA EN UCI (X1000 DIAS DE EXPOSICIN)

Definicin, epidemiologa, etiologa


Definicin
La NIH es la que comienza despus de 48 h de ingreso hospitalario.
La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la NIH que aparece en

pacientes tratados con ventilacin mecnica (VM). Debe aparecer despus de


comenzar sta, pero lo ms importante es la presencia de una va respiratoria
artificial en un paciente con NIH.
Temprana: cuando aparece en los primeros das de ingreso a la VM. Se

considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varan entre menos de


4 y 7 das. Est causada por bacterias de la comunidad que colonizan
habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, etc.).
Tarda: cuando se desarrolla despus. Est causada por patgenos

hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.


La imposibilidad de contar con una prueba de referencia para el diagnstico ha

impulsa a estandarizar los criterios diagnsticos2,3

Neumona cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24


h) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes4:
a)Cavitacin radiogrfica por tomografa axial computarizada (TAC),
preferentemente indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material de
puncin, o
b)Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con formacin de
abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, y cultivo
positivo del parnquima que contenga 104 unidades formadoras de colonias
(ufc)/g de tejido.

Neumona probable: nuevos infiltrados pulmonares de tipo alveolar,


progresivos y persistentes (>24 h) y secreciones traqueales purulentas, ms
uno de los siguientes criterios:
a)Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida
con cepillo protegido (CP; > 103 ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA; > 104
ufc/ml);
b)Aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco
probable, en las 48 h anteriores o posteriores a la obtencin de una muestra
respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patgenos de los
hemocultivos y secreciones deben ser microbiolgicamente idnticos, con
igual patrn de sensibilidad antibitica;
c)Aislamiento de microorganismos en el lquido pleural, sin
instrumentacin previa y microbiolgicamente idntico, con igual patrn de
sensibilidad antibitica que el germen aislado de una muestra respiratoria
simple, y
d)Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con abscesos o
reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, con cultivo
negativo del parnquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).

Clasificacin de las recomendaciones y calidad de la evidencia segn el sistema


GRADE (Grados de Recomendacin, Valoracin, Desarrollo y Evaluacin )

Schnemann H, Jaeschke R, Cook D, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A, et al. An


Official
ATS Statement: Grading the Quality of Evidence and Strength of
Recommendations
in ATS Guidelines and Recommendations. Am J Respir Crit Care Med.

Factores de riesgo para patgenos multirresistentes

ATS Guidelines for the Management of adults with hospitalacquired ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416.

Capmbell D, Niederman M, Broughton W, Craven DE, Fein AM, Fink MP, et al.
Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of severity, initial
antimicrobial therapy and preventative strategies. A Consensus Statement,
American Thoracic Society. November, 1995. Am J Crit Care Med. 1996;153:1711
25.

Agente etiolgico
probable

Posibles causas de la falta de respuesta clnica al tratamiento antibitico inicial

J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

DEFINICIONES DE CASO PARA NEUMONA EN EL ANTEPROYECTO DE


NORMA TCNICA DE IAAS

CONCLUSIONES:

La
neumona
nosocomial
representa
una
de
las
complicaciones
infecciosas
mas
frecuentes
en
los
pacientes ingresados en los hospitales, asociando una
elevada morbilidad y mortalidad.
El tratamiento de estos enfermos se establece de forma
emprica, debe ser lo mas precoz posible para mejorar su
pronostico clnico.
En la mayora de los casos no se obtiene una
documentacin microbiolgica sobre la etiologa de los
mismos.
Queda bien establecida la necesidad de contar con
protocolos de actuacin claros y dirigidos a todos los
profesionales mdicos que se encargan de la atencin de
estos pacientes.

CONCLUSIONES:
Diagnstico:
1.El diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos clnicos
y radiolgicos (A-1).
2.Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea mediante
broncoscopa o tcnicas no broncoscpicas. La cuantificacin del nmero
de colonias debe interpretarse en el contexto de exposicin a
antibiticos, patologa basal y perodo de hospitalizacin (A-1).
3.Aunque la sensibilidad de los hemocultivos en el diagnstico de neumona
nosocomial es baja, permite descartar otras fuentes de infeccin, por lo que es
recomendable su realizacin (A-3).
4.La realizacin de tcnicas de diagnstico rpido en la muestra respiratoria (Gram
y/o determinacin de microorganismos intracelulares en el LBA) permite iniciar
precozmente un tratamiento ms dirigido (A-2).
5.No retrasar el tratamiento en espera del resultado de cultivos (A-1).

CONCLUSIONES:
Medidas preventivas:
1.Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin (nivel de evidencia A3).
2.Tubos endotraqueales recubiertos de plata (B-1).
3.Descontaminacin selectiva digestiva (B-1).
4.Descontaminacin oral con clorhexidina (A-1).
5.Aspiracin de secreciones subglticas (A-1).
6.Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (B-1).
7.Evitar cambios omanipulacin de la tubuladuras del respirador (B-3).
8.Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios (B-3).
9.Estrategias posicionales (A-3).
10.Otras medidas (a travs de protocolos):
-valoracin diaria de extubacin e intentar evitar reintubaciones (A-2);
-control estricto de la sedacin (A-1);
-programas de educacin hospitalaria (B-4);
-evitar transfusiones sanguneas (B-1);
-desinfeccin rigurosa de equipos respiratorios (B-3);
-prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3).

CONCLUSIONES:
Tratamiento:
1.Obtener muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento emprico, si es
posible (A-3).
2.Iniciar tratamiento emprico lo antes posible (A-3).
3.Conocer la microbiologa y los patrones de resistencia antimicrobiana
4.de cada centro (A-3).
5.Estratificar los pacientes en neumona precoz sin factores de riesgo para
microorganismos potencialmente resistentes (grupo 1) o bien neumona tarda o
precoz con factores de riesgo para microorganismos potencialmente resistentes
(grupo 2) (A-3).
6.Monoterapia en la neumona del grupo 1 (ver tabla 7) (A-3).
7.Terapia combinada en la neumona del grupo 2 (ver tabla 8) con 2 frmacos
con actividad anti-pseudomona (A-2).
8.Si existe endemia de patgenos multidrogoresistentes, aadir un antibitico
que incluya este expectro de forma emprica segn protocolos(A-3).
9.Antibitico desescalado segn resultados de los cultivos y respuesta clnica (A2).

CONCLUSIONES:
Respuesta al tratamiento emprico:
1.La respuesta al tratamiento debe valorarse a partir de los 3 das de su inicio
(A-3).
2.No existe ninguna definicin validada de falta de respuesta al tratamiento
emprico (B-2).
3.La disminucin del marcador Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es un
buen factor predictivo de buena evolucin (B-3).
4.El parmetro ms precoz y sensible de buena respuesta es la mejora en la
oxigenacin arterial (A-3).
5.La procalcitonina srica es un marcador sensible y especfico en el
seguimiento de la evolucin de los pacientes (A-2).
6.En caso de falta de respuesta se recomienda una reevaluacin microbiolgica
completa y plantear un cambio de tratamiento antibitico (A-3).
7.Se recomienda utilizar una clasificacin sistematizada para valorar la causa de
la falta de respuesta al tratamiento emprico (A-3).