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Traumatismos

Torcicos
Derechos Reservados:
H.Potter(Ander)

Traumatismos
Torcicos
Los traumatismos torcicos (TT) son la
consecuencia de la accin de un agente
traumticosobre la superficie del trax.
Los traumatismos en general, son
frecuentes en nuestra poca. Se han convertido
enla tercera causa de muerteen los pases
industrializados despus de las enfermedades
cardiovascularesy elcncer.
Los traumatismos sonla 1 causa
mortalidad en los < 40 a.y representanel 20
% de los ingresos en un hospital.

Las consecuencias fisiopatolgicas de los TT son


que pueden interferir sobre lafuncin
respiratoriaocardiocirculatoriade forma
directa, pues alberga en su interior:el corazn,
los grandes vasos y los pulmones.
Se considera, en general, que el 25 % de
las muertes que acontecen en las primeras
horas,despus de un traumatismo, es debido
a un traumatismo torcico (TT), y en una
proporcin entre un 25 -50 % el TT contribuye
de forma esencial, junto con otras lesiones
asociadas, a la muertedel accidentado.

Son, pues,traumatismos potencialmente


graves.
Se denominatraumatismo gravea aquel
traumatismo que presenta, al menos, una lesin
potencialmente vital.
El trminopolitraumatismohace referencia al
paciente que presentamltipleslesiones
traumticassimultnease intensas que pueden
afectar una o varias zonas orgnicas (Crneo,
Cara,Cuello, Trax, Abdomen y Extremidades).

Clasificacion
Los traumatismos torcicos se dividen, segn
presentensolucin de continuidad en la
pleura parietalen
1) Traumatismos torcicos abiertos( rompe pleura)
2) Traumatismos torcicos cerrados(no se rompe
pleura)

Las lesiones torcicas cerradas se dividen


segn el mecanismo del impacto por,
Impacto frontal del vehculo: sern lesiones de
pared torcica anterior contusin miocrdica,
neumotrax, contusin pulmonar y en grandes
desaceleraciones, rotura de grandes vasos
fundamentalmente de aorta. En este caso los
pacientes sin cinturn de seguridad presentarn
lesiones mucho mas graves
Impacto lateral, trauma de pared torcica con
contusin pulmonar, neumotrax, rotura de
diafragma.

Expulsin del vehculo: el salir despedido fuera del vehculo


multiplica segn algunos autores por 300 la gravedad de las
lesiones y su mortalidad,. En estos casos de forma sistemtica
deberemos de descartar la rotura de aorta torcica.
Lesiones por vuelco del vehculo: en este tipo de accidentes
podemos observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre
todo si el paciente no portaba cinturn de seguridad
Atropello: no son las lesiones torcicas las mas tpicas en estos
casos, excepto en nios por su estatura y por golpe directo del
vehculo.
Motociclistas: aqu las lesiones torcicas son superponibles a las
descritas en los mecanismos de expulsin del vehculo.
Cadas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se
sumaran las lesiones por desaceleracin con las directas
superponibles a los traumas frontales y laterales.
Explosiones: son tpicas las contusiones pulmonares y
neumotrax.

Traumatismos torcicos abiertos , en nuestro


medio ms del 90% son por arma blanca .
Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no
se podr descartar nunca inicialmente lesiones
cardacas o vasculares.
Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar
una lesin cardiaca siempre que la herida de
entrada est dentro del rectngulo central
torcico delimitado lateralmente por una lnea
que unira el punto medio de la clavcula con la
mamilas y el reborde anterior de la ltima costilla.

FISIOPATOLOGIA.
Desde un punto de vista general podemos decir
que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la
acidosis complican frecuentemente el
trauma torcico. La hipoxia es resultante de
factores mltiples que se entrelazan como la
hipovolemia (hemorragias) , trastornos de
ventilacin/perfusin ( contusin pulmonar,
hematomas, colapso alveolar, etc..) y/o cambios en
el equilibrio de las presiones intratorcicas
( neumotrax a tensin, abierto, o trax inestable )
La hipercapnia implica hipoventilacin asociada a
una ventilacin alterada o ineficaz provocada por
trastornos de la presin intratorcica o disminucin
del nivel de conciencia . Desde un punto de vista
prctico debemos tener en cuenta que la

EXPLORACION CLINICA
INICIAL
Esta exploracin que debe de ser
extremadamente cuidadosa y ordenada se basa
en parmetros muy fciles de explorar y que dan
una informacin muy acertada sobre las posibles
lesiones intratorcicas asociadas

Patrn respiratorio
La exploracin de tipo de respiracin, dificultad, tiraje, retraccin
supraclavicular, informa sobre posibles obstruccin de la va area
superior o sobre la gravedad de las lesiones aadidas.
Simetra torcica, o asimetra tanto a la inspeccin como a la
auscultacin. Informa rpidamente sobre posibles hemoneumotrax. Asociacin de volet costal/trax inestable; asociacin
de fracturas costales mltiples y lesin parenquimatosa asociada.,
y finalmente sobre posibles heridas abiertas.
Dolor , a la palpacin y compresin torcica nos indicar sobre
lesiones de la parrilla costal y esternn, as como la tolerancia
clnica al mismo muy importante de forma evolutiva.
Enfisema subcutneo.- Es un signo de extraordinaria
importancia. Su presencia as como su localizacin, a nivel de
hemitrax, anterior, bilateral o a nivel de cuello nos est dando la
informacin fiable sobre que existe una lesin de la va area a
cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y
debe de ser valorado como tal.

Estado hemodinmico
Son importantes no slo la situacin
hemodinmica valorada por la frecuencia cardiaca
y la presin arterial sistmica sino tambin la
exploracin de un signos de gran importancia y
extremadamente vlido, la ausencia o la presencia
de distensin de las venas yugulares en el cuello.
La presencia de ingurgitacin yugular es
sugerente no slo de disfuncin cardiaca,
contusin, o incluso derrame pericrdico , sino que
sobre todo lo que nos indica y en la primera
complicacin a descartar el neumotrax a
tensin, que va a ser siempre un diagnstico
clnico.

PRONOSTICO DEL
TRAUMATISMO TORCICO
CERRADO
Depende de;
1 -INTENSIDAD DEL AGENTE TRAUMTICO

2 EXISTENCIA DELESIONES ASOCIADAS


a)TT asociados a POLITRAUMATISMOS
afectanotras cavidades Orgnicas
T.C.E.
CERVICALES
ABDOMINALES
EXTREMIDADES ,es peor pronostico.
b)Los TT AISLADOSafectan solo al trax.

3 - TIPOS DELESIONES TORACICAS


De la profundidad a la superficie se pueden lesionar
en el TT:
Vas Respiratorias Altas,Pared Costal, Pleura , Pulmn,
Mediastino, Diafragma.
4 PACIENTESGRUPOS DE RIESGO :
Edad > 65 a.
* Bronconeumopatas Crnicas
* Cardiopatas Previas
* Nefrpatas crnicos
* Cirrosis heptica
* Neoplsicos / Quimioterapia
* Tabaquismo/Alcoholismo/Drogadiccin
* Obesidad / Desnutricin / Diabetes

Obstruccin Vas
Areas Altas
La Obstruccionvias aereas altasse puede
producir por los mecanismos siguientes :
1 )Caida de la lenguapordepresin del
sistema nervioso centralpor shock , por
insuficiencia respiratoria o por TCE asociado. El
tratamiento inicial es :
1 * Maniobra Frente Mentn
2 * Traccin de la mandbula hacia adelante
3 * Apertura de la boca.Traccin de la lengua
manual o instrumental.
4 * Cnula Orofarngea de Guedel

2 )Aspiracin de lquidoscomosangrepor lesiones


craneofaciales asociadas,secreciones salivalesretenidas
ymucobronquiales. El tratamiento ser la limpieza manual
con gasas y la aspiracin de dichas secreciones con un
aspirador a nivel de la boca, faringe y trquea.
3)Inhalacin de cuerpos extraos(trozos de tela,
tierra, piezas dentales rotas, etc..). El tratamiento ser la
extraccin de los cuerpos extraos de forma manual con
gasas asociado a aspiracin.
4)Edema de la mucosalarngea o traqueal.
5)Fracturas de los cartlagoslarngeos o traqueales,
que producen desviacin de los bordes y obstruccin de las
vas altas.

Pared Costal
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Contusin Costal
Herida costal simple
Fractura Costal Simple
Fractura CostalComplicada)
Fractura de la 1 y 2 Costillas
Fractura Costillas Inferiores
Fracturas Costales Mltiples
Volet Costal o "Flail Chest"
Fractura del Esternn

Contusion Costal
Simple
Hay lesin de los vasos subcutneos y musculares con
hemorragias, normalmente a nivel de la zona en donde se ha
producido el traumatismo. Hay Dolor torcico (de tipo
parietal) espontneo, provocado por los movimientos
respiratorios y con la presin externa, que restringe la
movilidad ventilatoria de la caja torcica. Pueden haber reas
de equimosis o hematomas.
En un individuo joven, el alivio del dolor con analgsicos
elimina esta restriccin ventilatoria, pero en sujetos de edad
avanzada y en los grupos de riesgo sobre todo en las
bronconeumopatas crnicas, las consecuencias de esta
interferencia ventilatoria pueden ser graves al originarse
focos de atelectasia, que a su vez pueden infectarse y
convertirse en reas de neumonitis.
El tratamiento es la sedacin del dolor con medicacin
analgsica de forma efectiva pues el dolor es, a
veces, muy intenso y prolongado.

Herida Costal simple


Existe una lesin de continuidad de la piel pero
no hay lesin de la pleura parietal y, por
tanto, no hay comunicacin con la cavidad
pleural. Su tratamiento es el general de las
heridas.

Fractura costal simple


Es la lesin ms frecuente en lo TT. Tambin
puede ser trivial en individuos jvenes y grave en
ancianos o en grupos de riesgo.
En general puede diagnosticarse la fractura costal
por la clnica. Hay Dolor torcico ( de tipo
parietal) espontneo, o provocado por los
movimientos respiratorios y por la palpacin y
presin externa, que restringe la movilidad
ventilatoria de la caja torcica. Tambin hay reas
de equimosis o hematomas que sealan la lesin.
A veces crepitacin sea y enfisema subcutaneo
(si hay neumotrax).

Fractura Costal
Complicada
Las fracturas costales son complicadas cuando
aparecen lesiones asociadas que pueden ser
precoces como el desgarro pulmonar que
puede dar Neumotrax o Hemotrax y la
contusion pulmonar. Ms rara es la embolia
gaseosa pulmonar.
Se consideran tardas las que aparecen varios
das despus del accidente como la atelectasia o
la neumonia por mala sedacion del dolor, sobre
todo en los grupos de riesgo y el distress
respiratorio.

Fracturas De Las 1,2 ,


3era Costillas
Son infrecuentes , indican traumatismo intenso. Esto se comprende
fcilmente cuando se da uno cuenta de que las costillas superiores
estn bien protegidas por el hombro y la clavcula, y raramente se
rompen a menos que el paciente haya sido sometido a una fuerza en
extremo aplastante.
Se asocian freuentemente a fractura de la clavcula o deL omplato.
Una fractura de primera costilla asociada a fracturas de una o dos
costillas adyacentes, debe poner en guardia al mdico sobre la
posibilidad de una ruptura traqueal o bronquial, la seccin
transversal de la aorta torcica o una contusin miocrdica.
Pueden lesionarse tambin vasos prximos como los vasos
innominados o subclavios o la yugular interna pudiendo producirse
una hemorragia fatal. Ser precisa una intervencin quirrgica
urgente para su reparacin, a veces extremadamente difcil.
La cicatriz de los extremos fracturados con la formacin de un
hematoma y de un callo seo pueden dar por resultado, a veces, una
interferencia al flujo de sangre a travs de los vasos subclavios

Fractura De Las Costillas


Inferiores
Las fracturas de las costillas inferiores, debido a su
localizacin, no es infrecuente que vayan
asociadas a una grave lesin del hgado y el bazo y
a rotura diafragmatica.
El dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen, la sensibilidad y la rigidez en el
hipocondrio derecho o izquierdo y la presencia de
lquido libre en la ECO o la obtencin de sangre por
puncin de los cuadrantes abdominales, en un
paciente con fracturas de una o ms costillas in
feriores en el lado derecho o izquierdio del trax,
son prcticamente patognomnicos de rotura
heptica en el lado derecho y en el lado izqierdo
de rotura esplnica.

Fracturas Costales
Mltiples
Cuando hay fracturas de tres o ms costillas. ( sin respiracin
paradjica). Cuando las fracturas son mltiples, la posibilidad de
que se asocien lesiones internas aumenta.
El dolor de la pared torcica es el problema fundamental de estos
pacientes, y en los cuales no hay ninguna evidencia de respiracin
paradjica.
Cuando los extremos de las costillas fracturadas estn
acabalgados, el dolor es intolerable y se extiende sobre una amplia
rea restringiendo los movimientos del lado afectado, lo que da por
resultado una fijacin y el resultante espasmo reactivo de la
musculatura de la pared torcica.
A menudo se presentan signos y sntomas de hipoventilacin
alveolar y de obstruccin por secreciones de las vas areas
inferiores.
El paciente retiene la tos, incluso cuando existe la necesidad de
expeler secreciones bronquiales, y la respiracin es a menudo
ruidosa. Estos factores predisponen al desarrollo de atelectasias y
neumonitis secundarias.

Volet costal
LasFracturas costales mltiplesde (tres o ms
costillas) condos puntos de lesinen la
mismacostilla dan el fenmeno de larespiracin
paradjicay apareceinsuficiencia
respiratoria.Es, por tanto, de diagnostico y
tratamiento urgente.Indica traumatismo intenso
y tiene lesiones asociadas torcicas y
extratorcicas frecuentes.

La fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria es


debida a :
1. larespiracin paradjica, que provocabamboleo
mediastnico,es decir desviacin mediastnica
alternante con los movimientos respiratorios.
compresion pulmonarhomolateral y contralateral
alternantes con los movimientos respiratorios.
compresion de las venas cavascon disminucin del
retorno venoso al corazn.
El fenmeno delaire pendulares poco importante como
mecanismo de IR.
2.Dolor torcico, que suele ser intenso.
3.Lesiones torcicas asociadascomocontusin
pulmonar,que es constante e intensa, yhemotrax o
neumotorax,para citar las ms frecuentes.

HEMOTRAX
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural
debida a rotura de vasos (arterias o venas) de
cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o
parietal). Casi siempre va asociado a fracturas
costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT.
Las manifestaciones clnicas ms importantes de los
traumatismo torcicos con hemotrax son las
siguientes

Manif clinica
Sintomatologia:
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al de las fracturas costales
Cuando es de gran volumen puede haber disnea con posible
evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda
Exploracion fisica:
La auscultacin revela hipofonesis
La percusin demuestra matidez
La radiografa de trax muestra una imagen caracterstica de
derrame pleural.
Son signos de gravedad los hemotrax de gran volumen, la
aparicin de signos de insuficiencia respiratoria y la
persistencia del sangrado activo.

NEUMOTORAX
El neumotrax es la presencia de aire en la
cavidad pleural, debido a rotura de alvolos, de
pequeos bronquios subpleurales o de la pleura
parietal. En este ltimo caso, suele deberse a
lesiones abiertas de la pared torcica. Con gran
frecuencia, el neumotrax va asociado a fracturas
costales. Pueden aparecer de manera precoz,
inmediatamente despus del traumatismo, o
aparecer de manera sbita ms tardamente:
horas o incluso das despus del traumatismo. El
neumotrax supone entre un 15-40% de todos los
TT.

Manif Clinica
Sintomatologia:
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al descrito
anteriormente
Disnea de aparicin sbita y con rpida evolucin
hacia la insuficiencia respiratoria
Exploracion Fisica:
Es frecuente el enfisema subcutneo asociado
En la auscultacin existe hipofonesis con
timpanismo a la percusin

La radiografa de trax suele ser diagnstica


mostrando una imagen de area con una lnea de
separacin paralela a la pared torcica , pero a
veces puede ser localizada y circunscrita. En
ocasiones, en casos de neumotrax muy graves
puede colapsarse totalmente el pulmn o incluso
desviar contralateralmente las estructuras de la
lnea media: neumotrax a tensin.

CONTUSION
PULMONAR
La contusin pulmonar, por el contrario, es muy
frecuente y puede revestir diversos grados de
gravedad. Es debida a la existencia de lesiones
contusivas con microhemorragias mltiples a nivel
intersticial y alveolar, con posible acumulacin de
sangre en los alvolos y en las vas areas, lo que
produce una alteracin de la oxigenacin debida a
aumento del shunt intrapulmonar.
La contusin pulmonar suele ser ms frecuente en
los traumatismos torcicos con aplastamiento y
es frecuente la asociacin de neumotrax,
hemotrax y fracturas costales mltiples.

Manif Clinica
Sintomatologia
Disnea ms o menos manifiesta segn la gravedad
Hipoxemia en la gasometra
Exploracion fisica:
La auscultacin puede ser normal o revelar
crepitantes inspiratorios

La radiografa simple de trax, inicialmente puede mostrar


imgenes alveolares pero tambin puede ser normal. Pero, en
estos casos, habitualmente a las 24-48 horas suele aparecer
un patrn alveolar condensante localizado o difuso en los
casos graves .
La tomografa axial computarizada tiene un algo rendimiento
diagnstico mostrando la intensidad y la amplitud de la
contusin pulmonar.
El pronstico es siempre grave y varia con la intensidad de
la lesin. Es frecuente la sobreinfeccin posterior (neumona
sobreaadida) que agrava el pronstico y complica la
evolucin. Son signos de mal pronstico:
Disnea intensa inicial
Hipoxemia intensa que requiere altas necesidades de oxgeno
Patrn alveolar difuso
Neumona precoz

Traumatismo
Cardiovascular

Hay que sospecharlo en los tt graves , puede existir


una contusin cardiaca, ruptura y diseccin vaso
aorta , taponamiento cardiaco.

Diseccion o ruptura de aorta


Ruptura : accdte transito efectos de aceleracion o
desaceleracion.
Manifestacion:signos clinicos
Mediastino ensanchado
Fractura costales de 1er y 2da costilla
Opacidad pleural apical
Tto meramente quirurgico en ruptura(vaso)
diseccion de aorta(endotelio liquido se acumula en
la dventicia).
Reparacion o sutura o un implante (injerto).

Diseccion o ruptura de aorta


Laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacion aorta
ligamento arterioso , esto complica a el 15%
De todos los fallecidos por tt cerrado,.
La diseccin o ruptura de aorta esta presente en 1 de cada 6
fallecidos en accidentes de transito aprox 17 % de los
fallecidos por ruptura de aorta, de estos pacietnes el 85 %
muere de forma instantnea y entre el 3 y 10 %sobrevive al
ser traslado pero la 3era parte muere a las 6 horas , 3era a las
24 h y resto a mas .
Manejo : el ABC
Vias area permeable
ventilacin y circulacin con o oxigeno a alto flujo aqu se
tiene que mantener la tensin arterial sistlica mnima la
diseccin bajar la presin, limitando el uso de lquidos ,
transporte con soporte vital avanzado hacia un centro de
trauma shock q esta dotado de equipo adecuado.

Lesion
Traqueobronquial
Lesion de la traquea, traumatismos abiertos o
cerrados se asocia con lesion del esofago y
grandes vasos, cuando hay lesion de lso
bronquios la lesion de un bronquio mayor es raro
y mortal y ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos
pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema
subcutneo, un neumotrax a tensin con gran
escape de aire es sugerente de lesin bronquial.
La broncoscopia confirma l diagnostico.
En la mayora de los casos su reparacin es
quirrgica.

Taponamiento
Cardiaco
Cerrado o abierto ,penetrante generalmente ,
trada de Beck;
Clnicamente aumento de la presin venosa central
Disminucin de la presin arterial Y apagamiento de
los ruidos cardiacos.
El signo de kusmaul la ingurgitacin yugular con la
inspiracin
Tto :pericardiocentesis
Extremadamente en TT cerrado.
Se debe sospechar de su aparicionen cualquier
traumatismo toracico abierto especialmentecuando
cursa con cuadro de shock ante las sospechas se
debe proceder a una toracotomia de urgencia o
puncion pericardica

CONTUSIN Y ROTURA
DIAFRAGMTICA
La rotura traumtica del diafragma se observa
especialmente en las heridas por arma blanca,
aunque tambin puede ocurrir en los
traumatismos por accidente de trfico,
especialmente de alta velocidad. La rotura de
diafragma debido a contusin ocurre con mucha
ms frecuencia en el lado izquierdo (90% de los
casos).

Manifes Clinica
Sintomatologia:
Disnea ms o menos intenso
Dolor epigstrico o subcostal
Examen fisico:
En la auscultacin suele haber hipofonesis
Posible matidez en la percusin

La radiografa de trax puede mostrar una imagen


de ocupacin basal con elevacin del
hemidiafragma correspondiente aunque con
frecuencia es difcil de distinguir de otros procesos
como son las atelectasias, derrames pleurales y
parlisis del nervio frnico. Las radiografas
contrastadas pueden ayudar mucho en el
diagnstico, pero es especialmente til la
utilizacin de la tomografa axial computarizada.

REFERENCIA
BIBLIOGRAFICA
Harryson
Farreras

Fue didficil conseguir:

JAJAJA