INFECCIONES DEL SNC

HOSPITAL DE PEDIATRIA CMN SIGLO XXI IMSS SERVICIO DE NEUROCIRUGIA PEDIATRICA DR. RAMIRO GARCIA R NCXP 8 DE JUNIO DE 2005

INFECCIONES DEL SNC 
 

Meningitis Absceso cerebral Ventriculítis /Ependimitis

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Definición de meningitis: 

Es una infección del espacio subaracnoideo y afección primaria de las meninges que clínicamente se caracteriza por cefalea, fiebre, y rigidez de nuca. Que puede ser causada por virus, bacterias, hongos, o parásitos. Afección del parénquima cerebral 

Encefalitis: 

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Meningoencefalitis: 

Es la afección de las meninges y el parénquima cerebral que clínicamente se caracteriza por afección del sensorio y crisis convulsivas además de los datos meníngeos propiamente dichos

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N. Engl. J. Med., 328:21±28, 1993

Historia 
 

Vieusseux 1805 mortalidad 100% Flexner 1900 antisuero 70-30% Los antibióticos 1936 mortalidad 10¶15%

Etiología
Microorganismo
S. pneumoniae. H. influenzae Streptococcus B,D,viridans S. aureus Micrococcus N. meningitiditis Klebsiella

Grupo de edad(%) <2m 2m-5a 2-7 <1 2-8 0 1-2 0 12¶14 15-45 1-2 0-1 1 <1 >6a 10¶50 0 0 0-10 3 0 0

5-30 0-1

Etiología
Microorganismo <2m
Salmonella Proteus Pseudomonas E. coli Citrobacter Serratia Desconocido

Grupo de edad 2m-5a >6a 1-2 <1 0-1 <1 0 0 0 0 0 0 0 0 50-70 1-6 1-8 1-12 7-20 <1 <1

40-60 50-65

Etiología 

En recien nacidos: 

E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona, S. aureus Los antes descritos, H. influenzae tipo B y S. pneumoniae H. influenzae tipo B y S. pneumoniae S. pneumoniae 

Entre 1 a 3 meses de edad:  



Entre 3 meses y 5 años: 

De 5 años hasta la adultez: 

Epidemiología  

    

Ocupa entre el 3er y 6° lugar de ingreso a UTI En el CMN S XXIes el 1% La mortalidad es de 10-15% Secuelas graves en 30% Secuelas moderadas a leves 30% La via aérea es del 50% Periodo de incubación de 1-3 días

Patogenia 
 

   

Se clasifican en primarias y secundarias Las primarias son el 85% (via hematógena) Las secundarias 15% (invasión directa) Ruptura de la BHE Deficiencia de el complemento Anemia de células falciformes Hipoesplenismo

Manifestaciones clínicas 

Síndrome infeccioso 
   

Fiebre Hipo o hipertermia Anorexia Ataque al estado general Choque toxico

Manifestaciones clínicas 

Síndrome de hipertensión endocraneal 
    

Vómitos Cefalea Irritabilidad Somnolencia o coma Irregularidad respiratoria Fontanela abombada

Manifestaciones clínicas 

Síndrome meníngeo 
  

Rigidez de nuca Kernig y Brudzinski Afeccion de pares craneales Convulsiones

Datos clínicos de meningitis de acuerdo a la edad
Porcentajes con el signo anotado
Grupo fiebre hipot Fonta ermia nela abom bada cefale vómit Signos CC a os menín geos Alterac ión concie ncia

1m 1a 23m

81.8 91.8

45.5 10.8 0 0 13.2

100 75.6 55.5 0 63.6

0 10 55.5 87 14.4

9.1 10.8 44.4 50 18

45.5 88.2 88 100 84

100

63.6

66.6 82.2 55.5 77.8 12.5 75 64.8 79.2

2 a 6 100 a >6 a Total 100 92.4

Clasificación 

La meningitis bacteriana puede clasificarse en: 
  

Aguda Recurrente Crónica Post-traumática (incluyendo la postoperatoria)

Clasificación 

Recurrencia: 

reinfección por mismo u otro, comunicación anatómica anormal entre LCR y piel o mucosas bacteria reasistente aparece entre 3 días a 3 semanas, infección persistente, asociada a tx incompleto o inadecuado 



Recrudescencia: 

Recaída: 

Clasificación 

Meningitis crónica:  

Tuberculosis, hongos, brucelosis, enfermedad de lime Sarcoidosis, uveomeningoencefalitis, enfermedad e Bechet, neoplasias

Diagnostico 

Punción lumbar 
     



Evitar si esta grave El aspecto es turbio La presión es de 200-500mm H2O El recuento va de 1000-5000 c/mm3 PMN en el rango de 80-95% Una relación ”0.4 entre LCR y glucemia tiene S 80% y E 98% en niños >2 meses Proteínas elevadas Cultivo positivos en 70-85% sin antibiótico

Diagnostico 

Tinción de Gram: 
      

”103 UFC/ml 25% 103 y 105 UFC/ml 60% >105 UFC/ml 97% S.pneumoniae 90% H. influenzae 87% N. meningitidis 75% En EGB 85% Por gramnegativos 61%

Diagnostico 

Aglutinación con latex 
    

S.pneumoniae 67-100% H. influenzae 78-100% N. meningitidis 50-93% S. agalactiae 69-100% Es rápido y fácil de hacer Pacientes ya tratados con cultivos negativos

Diagnostico 

PCR 
 

Amplifica el DNA bacteriano La sensibilidad y especificidad son del 91% Es útil para detección de enterovirus

Tratamiento  

La meningitis es una emergencia medica. Se debe iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible

Tratamiento antimicrobiano de la meningitis bacteriana de causa desconocida
Edad del paciente <1 mes Posible agente causal Esquema de antibioticos E. coli, EGB, L. monocytogenes Klebsiella E. coli, EGB, L. monocytogenes,H. influenzae S. pneumoniae, N. meningitidis. S. pneumoniae, N. meningitidis. S. pneumoniae, N. meningitidis.gram negativos aerobios Ampi con cefotaxima o ampi y aminoglucosido Vancomicina y cefalosporina de 3er

1 a 23 meses

De 2 años a 50 >50 años

cefalosporina de 3er y Vancomicina Vancoicina, ampi, y cefalosporina de 3er

Tratamiento
S. Pneumoniae Penicilino resistente No Moderado Cefotaxima o ceftriaxona Primera elección Vanco y cefalosporina de tercera Peni G o ampi Cefalo de tercera Vanco y cefalo de tercera Segunda elección Fluoroquinolonas

cefalo de tercera cloranfenicol Cefepime meropenem Fluoroquinolonas

Tratamiento
N meningitidis Primera elección Sensible Peni G o ampi Resistente Cefalo de 3er Segunda elección
Celfalo 3er o cloranfenicol Cloran, fluoroquinolona, meropenem TMSX meropenem

L. Ampi o peni G monocitogene s S. agalacteae Ampi o peni G E. coli Cefalo de 3er

Cefalo de 3er Aztreonam quinolonas, meropenem ampi TMSX

Distribución de antibióticos en el LCR
Buenos niveles sin inflamación Cloranfenicol Sulfonamidas Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Metronidazol Trimetroprim sulfametoxazol Niveles terapéuticos con inflamación Penicilina Ampicilina Nafacilina Oxacilina Penicilinas antipseudomona Cefuroxima ceftriaxona ceftizocima Vancomicina Pobre o ninguna penetración aun con inflamación Aminoglucósidos Eritromicina Tetraciclina Clindamicina Cefalosporinas de primera generación

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Meningitis neonatal 
   

Se presenta antes de los 2 meses. Puede ser causada por bacterias, virus, hongos o protozoarios. Incidencia de 0.2-0.4/1000 nacidos vivos, y es mayor en prematuros. Es causada por E. coli, EGB, L. monocytogenes y h. influenzae no tipificados, Enterobacterias, treponema pallidum, candida albicans toxoplasma, enterovirus, VHS2, rubeola, CMV, VIH.

DOSIS TOTAL DIARIA (FRECUENCIA DE DOISIS)
ANITIBIOTICO
PENICILINA G AMPICILINA NAFACILINA, OXACILINA CLORANFENICOL CEFOTAXIMA CEFTIZOCIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA VANCOMICINA GENTAMICINA, TOBRAMICINA AMIKACINA TMSX

PEDIATRICOS
250,000 UI/kg (c4h) 200-300 mg/k (c6h) 200 mg/k (c6h) 75-100 mg/k (c6h) 200 mg/k (c6-8h) 200 mg/k (c8h) 80-100 mg/k (c12-24h) 125-150 mg/k (c8h) 50-60 mg/k (c6h) 6 mg/k (c8h) 20-30 mg/k (c8h) 10mg/k (c8-12h)

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Meningitis neonatal 
  

Diseminación frecuente hematógena. Por contigüidad defectos del tubo neural, o fístulas congénitas, canal de parto, ruptura prematura de membranas. Son frecuentes la cerebrítis y los infartos sépticos. Los abscesos, ventriculítis, hidrocefalia, empiemas subdurales, son mas frecuentes.

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Meningitis  

  

neonatal

Manifestaciones clínicas:
Letárgia 50-90% Fontanela abombada 20-30% Crisis convulsivas 30-50% Rigidez de nuca 10-20%

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Meningitis en lactantes y niños   

La bacteriana se debe a H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae. Cuando hay alteración de las inmunidad es por Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, sallmonela, L monocitogenes. Diseminación hematógena.

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Meningitis en lactantes y niños Manifestaciones clínicas:  

Inespecíficas: fiebre, hiporexia, IVRS, mialgias, taquicardia, hipotensión, petequias, púrpura etc.

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Manifestaciones especificas: signo de Kernig y Brudzinski (ausentes en niños de 12 a 18 meses), cefalea, vomito, fontanela abombada, paresia de 3er o 6º nervios craneales, triada de Cushing, estupor, coma, posturas de descerebración o decorticación, crisis convulsivas 20-30%.

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Complicaciones: 
       

CC 20-30%. Hemorragia Intracerebral Paresia de nervios craneales Herniación cerebral o cerebelosa Trombosis de senos e infartos Ataxia Efusiones subdurales 10-30% (Sintomáticos en 85-90%) SIHAD 30-50% CID

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Pronostico: 
     

Mortalidad 1-8% La meningitis neumococica es la mortalidad mas alta. Secuelas graves en un 10 a 20 % de pacientes y 50% alguna secuela. Pronostico malo en lactantes <6 meses Los que tienen >106 colonias/ml Los que presentan convulsiones + de 4 días Los que al llegar están en coma.

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Secuelas:  Sordera 30%  Retraso mental  CC  Afección visual  Problemas de comportamiento

MENINGITIS

EFUCIONES SUBDURALES

HIDROCEFALIA

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MENINGOENCEFALITIS 

VIRAL

Proceso inflamatorio agudo de meninges y en intensidad variable el tejido cerebral.  Se caracteriza por pleocitosis en LCR linfocitaria, tinción de Gram sin bacterias y cultivos negativos.

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Los enterovirus causan el 80% de los casos Otros son arbovirus y VHS Los adenovirus producen zoonosis por vector (mosquito) San Louis y California Enterovirus 68 serotipos

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El VHS produce afectación focal Sin tratamiento un 70% de los pacientes se agravan hasta la muerte Esta encefalitis en causada por el VHS2 El VHZ ataxia cerebelosa hasta encefalitis aguda Provoca destrucción directa del tejido nervioso Tratamiento con aciclovir.

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Abscesos 


cerebrales 

 

Son una infección focal del SNC La incidencia cambia de acuerdo a factores socioeconómicos En india es de 8% En EU es de 1-2% Es el resultado de trauma infección contigua, diseminación hematógena

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La infecciones de senos paranasales, oído medio y mastoides son las mas frecuentes causas de abscesos cerebrales Puede ser causado por amplia variedad de bacterias , hongos, o parásitos. Actualmente se colectan organismos anaeróbicos, bacteroides, peptoestreptococos, peptococos, fusobacterium, etc.

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En neonatos es causado por proteus y citrobacter 90%  Y estos fueron la mayoría como complicación de meningitis  Graham encontro que el 77% de las meningitis por citrobacter desarrollaban absceso 

ABSCESO CEREBRAL

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Etapas 

de Britt

Cerebrítis temprana(1-3)  Cerebrítis tardía (4-29)  Cápsula temprana (10-13)  Cápsula tardía (14 en adelante)

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Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Pronostico de mortalidad: Pacientes alerta 0-21% Pacientes herniados 61% Pacientes en coma 89% La secuela mas importante es el déficit cognitivo

HIGROMA SUBDURAL

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Ependimitis: Es una infección del recubrimiento ventricular Es asociada a procedimientos y colocación de derivaciones. 50% en 1 mes y 90% en 6 meses Es causada por S. epidermidis, S. aureus, S. viridans y enterobaterias

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Patogeno Gram + S. epidermidis S. aureus S. viridans enterococci Streptococo BH Streptococo pneumoniae Difteroides GramOtros % 82.7 53.7 22.2 2.1 2.1 0.7 1.2 0.7 10.0 7.2

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El cuadro clínico varia, sin embargo presentan: Disfunción valvular 65% Fiebre 92% Alteración de la conciencia 94% Irritabilidad 83% Vómito 33% Dolor abdominal 19%

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Tratamiento:

Retiro de el sistema valvular.  Colocación de ventriculostomía.  Administración de antibióticos  Sistémicos  Intraventriculáres  Colocar derivación al esterilizarse el LCR