PROGRAME DE VACCINARE Româmia vs UE /USA

Bucureşti, 15 Nov 2006

Pe plan mondial, programele naţionale de vaccinare salvează anual 3.000.000 vieţi

www.who.int/wer.

Obiective OMS pentru ţările din UE în secolul XXI
• Eliminarea / scăderea semnificativă a incidenţei bolilor infecţioase ce pot fi prevenite prin vaccin:
Eliminarea Eliminarea Eliminarea Reducerea Reducerea Reducerea Eliminarea Reducerea poliomielitei: Europa = “Polio-free” din 2002 tetanosului neonatal (2006) difteriei (2010) incidenţei TC la < 0,1/100.000 loc (2010) incidenţei meningitei Hib la < 1/100.000 loc (2010) cu 80% a incidenţei portajului cronic AgHBs (2010) rujeolei şi oreionului (2010) rubeolei congenitale la < 0,01/1000 naşteri (2010)

48-a Sesiune OMS pentru Europa, sept 1998

OMS - Priorităţi în vaccinologie (2006)
• • • • • • • Înlocuirea vaccin polio oral (VPO) cu vaccin polio inj (VPI) Extinderea utilizării vaccinării anti-Hib Înlocuirea vaccin pertussis celular (Pcel) cu cel acelular (Pacel) Scăderea vârstei pentru rapelul antirujeolic de la 3-6 ani la 2 ani Reducerea nr total doze vaccin anti-hep B/individ/viaţa: < 6 doze Vaccinarea sistematică DT-VPI a aduţilor la interval de 10 ani Utilizarea la adulţi a unei doze reduse de anatoxină difterică (2UI)

www.who.int/wer

Calendarul minim de vaccinări recomandat de OMS pentru ţările în curs de dezvoltare
Vaccin Anti - hepatita B Vârsta La naştere 6 săptămâni 10 săptămâni 14 săptămâni 9 luni BCG DTP1, VPO1, Hib1 DTP2, VPO2, Hib2 DTP3, VPO3, Hib3 Rujeolă Febră galbenă3 Hep B3 Vaccinuri Schema A1 Hep B1 Hep B2 HepB 1 HepB 2 HepB 3 Schema B2

1. Schema A este recomandată în ţările unde riscul de transmitere maternofetală este mare 2. Schema B este recomandată în ţările unde riscul de transmitere maternofetală este mic 3. Recomandat în ţările cu risc crescut (Africa)

www.who.int/wer.

Calendarul de vaccinări recomandat de OMS pt ţările dezvoltate
• Vaccinuri suplimentare la copii:
– – – – – Rujeolă-oreion-rubeolă (România, mai 2004) Anti-varicelă Anti-pneumococic Anti-meningococic Anti-rotavirusuri

• Vaccinuri cu siguranţă sporită: • • • •

Vaccinuri polivalente: Pentavalente / Hexavalente Vaccinarea adulţilor la fiecare 10 ani: DT / IPV USA- Vaccinarea anti-HPV la adolescente (9-26 ani) USA - Vaccinarea anti-VZV la vârsta de 60 de ani

– VPI- vaccin polio inactivat (injectabil) – Vaccin pertussis acelular

România – Program naţional de vacinare
0 luni nastere 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 12-15 luni 30-35 luni 6 ani 11-13 ani 16-18 ani

Hep B1 BCG

DTPcel1 VPO1 Hep B2

DTPcel2 VPO2

DTPcel3 VPO3 Hep B3

DTPcel4 VPO4

ROR1

DTPcel5

DT6 VPO5 ROR2

DT7 VPO6

DT8 VPO 7

2 injecţii

2 injecţii

1 injecţie

2 injectii

1 injecţie

1 injecţie

1 injecţie

2 injecţii

1 injecţie

1 injecţie

Lipsesc ...
• • • • Vaccin anti-Hib IPV Pacel Vaccinuri polivalente

USA - Program de vaccinare

FRANTA: Istoria vaccinurilor
• 1945: primul vaccin bivalent: DT • 1949: primul vaccin trivalent DTP (Vaxicoq)

polivalente

• 1966: primul vacin tetravalent DTP-IPV (Tetracoq) • 1994: primul vaccin pentavalent DTP-IPV-Hib (Pentact-Hib) • 1997: vaccin pentavalent cu pertussis acelular (Pentavac / Pentaxim) • 2000: primul (Hexavac) vaccin hexavalent DTPacel-IPV-Hib-VHB

• Vaccinuri heptavalente: în curs de evaluare

Avantajele vaccinurilor polivalente
La nivel individual:
- Protecţie simultană contra mai multor boli infecţioase – Scăderea nr. total de injecţii – Plus de confort pentru părinţi şi copii

La nivelul sănătăţii publice:
– – – – –

Scăderea nr. de acte medicale Eficientizarea activităţii medicale Scăderea costurilor globale ale vaccinării Creşte complianţa părinţilor pentru vaccinări Creşterea acoperirii vaccinale

Scăderea numărului de injecţii
 Reducerea nr. de injecţii necesar vaccinărilor obligatorii in primii 2 ani de viaţă de la 80 la 10.  Programele de vaccinare: irealizabile fără vaccinuri polivalente  Administrarea simultană de valenţe vaccinale multiple NU scade calitatea răspunsului imun faţă de fiecare valenţă în parte  Administrarea concomitentă a 11 valenţe vaccinale solicită < 0,1 % din potenţialul de răspuns imun al copilului

Offit PH et al. Pediatrics, 2002 / 109 (1):124-129

Poziţia OMS Experienţa ţărilor UE / USA

POLIOMIELITA

OPV sau / şi IPV ?
OPV
Administrare Cost Imunitate umorală Imunitate intestinală Excreţie virală Immunizarea contacţilor nevaccinaţi Imunitate de Grup (”Herd-immunity”) Risc de VAPP* Risc de cVDPV** Indicat la imunodepimaţi Oral Scăzut Da Ridicată Da Da Da Da Da Nu

IPV
i.m. Ridicat Da Moderată/Slabă Nu Nu Da Nu Nu Da

*VAPP : Cazuri paralitice asociate cu vaccinarea (Vaccine-associated paralytic polio) **cVDPV: Poliovirusuri circulante derivate din vaccin

Dilema OPV
• Fără OPV, eradicarea virusului sălbatic NU ar fi fost posibilă – Fapt dovedit în lumea întreagă – OPV încă necesar în zonele în care continuă să circule virus polio sălbatic

• Astăzi, din cauza utilizării OPV, eliminarea poliomielitei ca boală şi eradicarea infecţiei nu este posibilă – Risc de VAPP şi VdPV

VAPP: Principalul dezavantaj al OPV
Virus viu

Mutaţie virală sau recombinare
Reversie la neurovirulenţă

+

Replicare intestinală

1 caz / 750.000 la prima doză administrată
Vaccinaţi Contacţi Imunodeprimaţi

Prevost D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996 (22)

Experienţa USA:1960-1996
Cazuri raportate de poliomielită paralitică (total & VAPP)
10,000

OPV
1,000

VAPP Tota l

Număr de cazuri

100

Ultimul caz poliomielită cu virus sălbatic

10

1

60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96
Katz SI-Infect Med. 1996;13D:53-61

Polio Virus circulant Derivat din Vaccin (cVdPV)
 Două mecanisme:
– recombinarea cu alte enterovirusuri – mutaţia virusurilor din OPV

Consecinţe:
 Dobândirea caracteristicilor unui virus polio sălbatic  Menţinerea în circulaţie a virusurilor polio (VdPV) prin transmitere de la o persoană la alta (între nevaccinaţi)  Redobândirea neurovirulenţei

Recomandările OMS în privinţa identificării şi managementului VdPV
Geneva 3-5 Septembrie 2003

« Continuarea utilizării OPV va genera VAPP şi cVdPV, ceea ce contravine dezideratul eliminării poliomielitei paralitice şi dispariţiei din circulaţie a virusurilor poliomielitice»
Recomandări: Vaccinarea cu OPV trebuie oprită cât mai repede după dispariţia poliomielitei cu virus polio sălbatic

Europa - Cazuri Polio
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 26 7 1996 1997 1998 0 1999 0 2000 3 2001 0 2002 0 2003 193

OMS: Europa “polio-free“

Locul IPV în programul de eradicare a poliomielitei
– Vaccinarea cu IPV este necesară pentru menţinerea protecţiei, până atunci când riscul VdPV va fi total eliminat.

– Programul secvenţial (2 IPV + 2 OPV) poate fi utilizat pentru a evita VAPP atunci când se consideră că menţinerea imunităţii intestinale este încă importantă. Dezavantaj: nu rezolvă problema VdPV. – IPV este utilizat în Programele de vaccinare ale ţărilor “polio-free” – IPV se găseşte în combinaţie cu DTP în compoziţia vaccinurilor tetra, penta (+Hib) şi hexavalente (+HepB), fapt ce poate facilita dpdv tehnic introducerea IPV în Programele de Vaccinare

Strategii de vaccinare anti-Polio

Doza 1 Secvenţial 1 IPV

Doza 2 OPV

Doza 3 OPV

Rapel OPV

Secvenţial 2

IPV

IPV

OPV

OPV

IPV

IPV

IPV

IPV

IPV

Strategii de vaccinare anti-poliomielitică
 Ţări care utilizează exclusiv IPV:  SUA, Norvegia, Suedia, Danemarca, Finlanda, Olanda, Belgia, Franţa, Germania, Austria  Ţări care utilizează exclusiv OPV:  Anglia, Grecia, Potugalia, Spania, România  Ţări ce utilizează scheme secvenţiale: 2 IPV + 2 OPV  Italia, Lituania, Polonia, Belarus, Ungaria, Croaţia, Bosnia

Argumente in favoarea utilizării IPV

• Asigură protecţie individuală • Absenţa riscului VAPP • Absenţa riscului generării VdPV • Se poate asocia în program secvenţial cu OPV • Conţinut în vaccinuri polivalente DTP-IPV sau DTP-IPV-Hib/-HepB • Pot fi uşor integrate în Programul Naţional de Vaccinări

Pertussis acelular (Pacel) vs Pertussis celular (Pcel)

Vaccinul Pertussis Celular (Pcel)
• Realizat din întreaga bacterie (B. Pertussis) prin culturi şi inactivare • Conţine proteine, acizi nucleici, peptidoglicani, lipide, lipopolizacaride, etc.

Vaccinarea cu Pcel
• Vaccinare de rutină cu Pcel (1950) → declin al mortalităţii şi morbidităţii prin tuse convulsivă • Protecţie: 70-90% după 3 doze ∀ ≅ 80% din copiii lumii primesc 3 doze DTP în primele 12 luni

Pcel → Pacel
• 1970 - preocupare în ceea ce priveşte siguranţa / eficienţa vaccinului Pcel (Japonia, Suedia, UK, Italia, Germania)

• Boicot sau abandon al vaccinului Pcel în anumite ţări → recrudescenţa tusei convulsive

• Dezvoltarea vaccinurilor Pacel • 1981 – Japonia: primul vaccin Pacel

Incidenţa Tusei Convulsive Înainte Şi După Introducerea Vaccinului Pertussis Acelular

1500

Număr de cazuri

1000

DTPacel Vaccinare

500

0 1986 -88 -91 -93 -95 -97 -99 -01 2003 -87 -89 -90 -92 -94 -96 -98 2000 -02

Gustafsson AV. Pertussis surveillance in Suewden, 1997-2003

Pacel: antigene de B. pertussis
Hemaglutinină filamentoasă (FHA) Pertactină (PRN sau 69 kDa)

Toxină Pertussis (PT)

Aglutinogen fimbrial (FIMs)

Toxina Pertussis în Pacel
• Toate vaccinurile Pacel conţin TP detoxifiată • Diferite metode de detoxifiere
– – – – – Formaldehidă Glutaraldehidă Formaldehidă + Glutaraldehidă Peroxid de hidrogen Genetic

Vaccinuri Pacel conţin 1-5 antigene
(13 tipuri de Pacel)

• • • • •

TP TP + FHA TP + FHA + Pertactină TP + FHA + Pertactină + Agg2 TP + FHA + Pertactină + Agg2 + Agg3

Vaccinuri Pacel disponibile - diferenţe
• Nr / doza de antigene Pertussis conţinute • Diferenţe de fabricaţie • Metoda de detoxifiere • Tipul / cantitatea de adjuvanţi / conservanţi

Declaraţia FDA în ce priveşte Pacel „ Nu există nici o corelaţie directă între eficacitatea clinică şi numărul sau cantitatea din fiecare antigen pertussis.“

FDC Reports - „The Pink Sheet“ 1998; 60:3.

Calendar de vaccinare
• NU sunt diferenţe între calendarele de vaccinare cu Pcel şi Pacel • În viitor: rapel pentru adolescenţi şi adulţi cu vaccinuri polivalente cu Pacel

Vaccinuri Pacel – Toleranţă locală superioară
Incidenţa globală (%) a reacţiilor locale în a treia seară după imunizarea primară (2, 4, 6 luni) cu DTPcel vs DTPacel

%

60 50 40 30 20 10 0 1-20mm >20mm 1-20mm >20mm Durere
Decker et al., Pediatrics, 1995.

Pcel Pacel

Roşeaţă

Induraţie

Vaccinuri Pacel – Toleranţă sistemică superioară
Incidenţa globală (%) a reacţiilor sistemice în a 3-a seară după imunizarea primară (2, 4, 6 luni) cu DTPcel vs DTPacel

%
35 30 25 20 15 10 5 0 Febră >38,3°C Agitaţie severă Anorexie Vomismente
Decker et al., Pediatrics, 1995

Pcel Pacel

Vaccinarea Pertussis – Durata imunităţii
• Nu induce imunitate pe viaţă ! • WHO Position Paper, WHO WER, 28.1.2005
– Durata protecţiei (după 3 doze + 1 rapel): 6 - 12 ani pentru Pcel şi Pacel

în Programele Nationale de Imunizare

Ţări care utilizează Pacel

• • • • • • • • • • • • •

Slovenia Croatia Bosnia & Herzegovina Cehia Polonia Lituania Austria Germania Elveţia Italia Spania Grecia Franţa

• • • • • • • • • • • • •

Belgia Luxembourg Irlanda Marea Britanie Suedia Danemarca Norvegia Islanda Canada USA Australia Japonia Corea

Poziţia OMS asupra Vaccinului anti-Hib

... Problemă de sănătate publică ...
• Hib = prima cauză de meningită purulentă la copilul < 5 ani (vârf de incidenţă între 6-18 luni) • Hib = prima cauză a mortalităţii infantile datorate meningitelor bacteriene şi a doua cauză a mortalităţii datorate pneumoniilor bacteriene. • Meningita şi pneumonia Hib cauzează anual în lume moartea a 380.000 – 500.000 de copii sub 5 ani.

Bulletin of the WHO, 1998, 76 (sup 2) 131-2

Levine. Pediatr Infect Dis J, 1998, 17 (Suppl): S95-113

Incidenţa meningitei Hib în Europa de Nord
Nr. cazuri / 100.000 copii < 5 ani / an 43 27 - 31 24 - 28 27 17- 25 11 19

• • • • • • •

Islanda : Suedia : Finlanda : Danemarca : Anglia : Irlanda : Norvegia :

Incidenţa meningitei Hib în Europa Centrală
Nr.cazuri / 100.000 copii<5 ani/an Elveţia : 25 Slovacia : 17 Franţa : 15 Austria : 11 Slovenia : 11 Germania : 9

     

Incidenţa meningitei Hib în Europa de Sud
Nr. Cazuri/100.000 copii<5 ani/an 7-15 11 8 8 8 (Constanţa, Iaşi) 6

• • • • • •

Spania : Italia: Malta: Grecia: România : Bulgaria :

EUROPA – ponderea Hib în meningitele bacteriene
La copiii nevaccinaţi, 25-50% din meningitele bacteriene sunt determinate de Hib  Germania:  Slovacia:  Rusia:  Bulgaria: 35 % 38 % 39 % 24 %

Meningita Hib – prognostic
 Mortalitate: 3 - 8 % din cazuri 28% din cazuri
20% cazuri 15 % cazuri 11 % cazuri 7% cazuri

 Sechele neurologice :
– Surditate – Dislalie – Retard psihic – Deficit motor -

Sell. Ped Infect Dis J, 1987;6: 775-778

Eficacitatea Vaccinării Anti-Hib in UK

140 120 100
number 80 of cases

Vaccinare anti-Hib
Hib < 5 ani Infectii cu Hi necapsulat Hib > 5 ani

60 40 20 0
Q3 90 Q1 91 Q3 Q1 92 Q3 Q1 93 Q3 Q1 94

96 %

Hargreaves RM. BJM 1996; 312 : 160

Reducerea portajului Hib

Copii nevaccinaţi:
La vîrsta de 6 luni : La vîrsta de 1 an:

Copii vaccinaţi
La vîrsta de 6 luni: La vîrsta de 1 an:

3,8% 5,6%

0%

0,5%

Barbour ML. J Inf Dis 1993

Vaccinarea Anti-Hib : raport Cost / Beneficiu
$ / caz
76000 100000 31868 5495 22000 4767 32389 14579 10000 5045 2608 4298 33865

10000

1000 84

302 54 22 61

100

37

10

Australia
Cost vaccin

Finlanda

Israel

Elveţia

Anglia

USA

Cost direct Infecţie Hib

Cost direct & termen lung infecţie Hib

Ţări în care vaccinarea anti-Hib este inclusă în Programul Naţional de Imunizări

EUROPA de VEST
• • • • • • • • •

• • • • • • • • •

Islanda Norvegia Finlanda Suedia Danemarca Anglia Irlanda Belgia Luxembourg

Olanda Franţa Germania Austria Elveţia Grecia Spania Portugalia Italia

EUROPA CENTRALĂ ŞI DE EST
Ţări în care vaccinarea anti-Hib este inclusă în Programul Naţional de Imunizări

• • • • • • •

Lituania Ungaria Slovacia Slovenia Cehia Croatia Bosnia & Herzegowina

1995 1999 2000 2000 2001 2002 2002

Vaccinul anti-pneumococic

Infecţii pneumococice la copilul sub vârsta de 2 ani
• Prima cauză de meningita bacteriană: – 173 cazuri meningita pneumococică / an – Mortalitate 10-12% – Sechele 30% • Surditate / cecitate • Hidrocefalie / Deficit intelectual / Epilepsie reziduală • Prima cauză de bacteriemie • Prima cauză de pneumonie bacteriană • Prima cauză de mortalitate prin infecţii bacteriene comunitare

FRANŢA:

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

Vaccin anti-pneumo polizaharidic vs vaccin anti-pneumo conjugat
Vaccin polizaharidic Vaccin conjugat

Pneumo 23
Tip de răspuns imun (Aventis Pasteur) T - independent

Prenevar
(Wyeth) T- dependent Intens DA DA

Raspuns imun înaintea Minim vârstei de 2 ani Memorie imună NU

Diminuarea portajului NU de serotipuri vaccinale Indicaţii După vârsta de 2 ani, la la copiii la risc

Începând de la vârsta de 2 luni

Prenevar
• • • • • • Vaccin anti-pneumo heptavalent conjugat (proteina CRM197) Serotipuri pneumo: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Singurul vaccin anti-pneumo eficace de la vârsta de 2 luni Disponibil din 2001 Eficacitate: 97,4% Toleranţă bună: efecte adverse (10%):
– Reacţii locale – Febră, iritabilitate, somnolenţă – Tulburări gastrointestinale – DTP-IPV-Hib – VHB – ROR

• Poate fi administrat concomitent, dar în locuri diferite cu:

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

Schema de vaccinare (im) la sugarul între 2 - 6 luni • Primovaccinare:
– 3 administrări la interval de 1 lună (2,3,4 luni)

• Rapel:
– 1 administrare în cel de-al 2-lea an de viaţă

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

Schema de vaccinare (im) la sugarul peste vârsta de 6 luni
Vârsta copilului Primovacinare Rapel

7 - 11 luni

2 administrări la 1 administrare în interval de minim 1 cel de-al 2-lea an lună de viaţă 2 administrări la interval de minim 2 luni
S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

12 - 23 luni

Indicaţii (1)
• SUA / unele ţări UE: sistematic în Programul de Imunizări • Alte ţări: Copii între 2 luni – 2 ani la risc pentru infecţii pneumococice invazive severe:
– – – – – – – – – – Asplenie / splenectomie / drepanocitoză Infecţie HIV Deficit imun congenital Sindrom nefrotic / Insuficienţă renală cronică Hemopatii maligne + Chimio / Radio – terapie Transplante de organe Cardiopatie congenitală cianogenă Pneumopatie cronică (excepţie: astm bronşic) Breşe cerebro-meningee Diabet zaharat

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

Vaccin Anti - Meningococic

”Centura meningococică” a Africii

Centers for Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel 2003-2004. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service 2003

Infecţia Meningococică
• Neisseria menigitidis - 9 serogrupuri:
– – – – – A : predomină în Africa intertropicală B : 75% din tulpinile izolate în Franţa C : 18% din tulpinile izolate în Franţa / predomină în Africa A + B + C = 90% din cazuri D, X, Y, Z, W135, 29F

• Vârf de morbiditate:
– 6 luni – 4 ani (43%) – Adolescenţi

• Risc de cazuri secundare in familie / colectivitate = de 400-800 ori mai mare decât în populaţia generală • Franţa: 400 caz de infecţie meningococică / an :
– 70% meningită – 25% meningococcemie

Vaccin anti-meningococic polizaharidic A+C
• Eficace după vârsta de 2 ani • Profilactic: epidemie / contact • Schema: 1 administrare sc / im • Imunitate post-vaccinală: 3 ani

Vaccin anti - meningococic C conjugat Meningitec (Wyet), Meninvact
• Eficient încă de la vârsta de 2 luni • Eficacitate: 96% la adolescenţi / 88% la copilul mic • Schema de vaccinare:

– 2-12 luni: 3 administrări la interval de minim 1 lună – După 12 luni: 1 singură administrare

• Indicaţii:

– Între 2 luni - 2 ani:

• Deficit de properdină / deficit de complement (C7,8,9) • Asplenie anatomică sau funcţională

– După 2 ani:

• Contact cu un bolnav cu infecţie invazivă cu meningococ C • Zone cu incidenţă crescută a infecţiei cu meningococ C

Vaccin anti - meningococic polizahardic tetravalent (A, C, Y, W135): Menomune
• Indicaţii: – Copii peste vârsta de 2 ani cu: • Deficit de properdină • Deficit de C 7,8,9 • Asplenie anatomică sau funcţională – Voiajorii în zone endemice (Mecca – Arabia saudită)

VACCIN ROR (MMR)
Trimovax / Priorix

ROR (MMR) – recomandări OMS
• Schema de vaccinare recomandată:
– Doza 1: după vârsta de 12 luni – Doza 2: la vârsta de 2 ani (minim 1 lună după doza 1)

• • • • • •

Copil peste 6 ani: o singură doză ROR Strict contraindicat în sarcină. Sarcina trebuie evitată 3 luni după ROR Vaccinare antirubeolică la adolescente sau femei tinere nevaccinate până la vârsta procreerii. După ROR se evită timp de 3 luni o altă vaccinare Trimovax vs Priorix:

– RR: seroprotecţie similară – O: seroprotecţie mai mică după Priorix

URABE vs JERYL-LYNN
• Tulpina Jeryl - Lynn de v.urlian (Priorix)
– 1977 - vaccinare sistematică în USA – Seroprotecţie la 4 ani după doză unică: 81% – Risc de meningită aseptică postvaccinală:
• USA: 0 • Germania: 0,1 caz / 100.000 doze

Tulpina Urabe de v.urlian (Trimovax):

– 1979 – Franţa, Belgia, Italia – Seroprotecţie la 4 ani după doză unică: 85% – Risc de meningită aseptică postvaccinală:
• UK: 1 caz / 11.000 doze vaccinale • Japonia: 100 cazuri / 100.000 doze • Retras de pe piaţă în unele ţări

Meningita aseptică postvaccinală:

– Diferenţe de incidenţă= diferenţele în sistemul de supraveghere/ raportare ? – Apare după 18-34 zile post-vaccinare – Evoluţia spontan favorabilă www.who.int/wer – Vindecare fără sechele în 7 zile

VACCIN ANTI-VARICELIC
Varilrix

Varicela
• Clasic:
– La IC: boală eruptivă benignă – La ID: forme severe / visceralizate / mortalitate ridicată

• Azi: deplasarea vârfului de morbiditate prin varicelă de la copilul mic către adolescent şi adult:
• • • • Creştera procentului de forme severe şi complicate Creşterea mortalităţii prin varicelă (x25) Creşterea riscului de varicelă congenitală Creşterea costurilor : directe / indirecte (sociale)

• USA, 1994: vaccinare sistematică anti-VZV

Vaccin anti-varicelă
• Virus viu atenuat (tulpina Oka) • Ţări cu vaccinare sistematică:
– – – – – Japonia - 1984 USA – 1994 Qatar – 1995 Germania – 2003 Africa de sud – 2004

• Ţări în care vaccinarea este recomandată:
– Canada, Australia, Emiratele Arabe

• Ţări în care vacinarea este recomandată la grupele de risc:
– Franţa, Anglia, Belgia, Suedia

Vaccin anti-varicelic – scheme de vaccinare (Varilrix, Varivax)
• Copii sănătoşi cu vârsta între 12 luni – 13 ani: – 1 doză la varsta de 12-18 luni – Recent, USA: a 2-a doză odată cu doza 2 MMR • Copii imunodeprimaţi: – 2 doze la interval de 3 luni • Copii sănătoşi > 13 ani: – 2 doze la interval de 4-8 săptămâni • Profilaxia post-expunere: – Protecţie 90% (în primele 3 zile)

Vaccin anti-varicelă
• Protecţie post-vaccinală: – > 10 ani – Întreţinută prin micro - expuneri ulterioare • A fost lansat tetravaccin: RORV (ProQuad) – Va antrena extinderea utilizării vaccin anti-varicelic • OMS: – Ţări dezvoltate: introducerea vaccinării sistematice – Ţări în curs de dezvoltare: nu este o prioritate

Experienţa USA: avantajele vaccinării anti-VZV (1)
• Scăderea morbidităţii prin varicelă: – 1995: 4.000 caz / 100.000 loc – 2003: 100 caz / 100.000 loc • Scăderea mortalităţii prin varicelă (nr. decese/an): – 1994: 40 decese – 2003: 2 decese • Reducerea costurilor anuale asociate îngrijirii varicelei:
– de la 96 la 40 milioane $

Experienţa USA: avantajele vaccinării anti-VZV (2)
• Previne 95% din formele severe de varicelă • Scade cu > 80% spitalizarea pentru varicelă • Varicela la vaccinaţi = mai puţin severă • HZ la vaccinaţi:

– mai rar decât după varicelă – mai puţin sever decât după varicelă – Incidenţa NPH mai mică

Indicaţii vaccin anti-varicela
• USA, Japonia,Germania: vaccinare sistematică la copil • Alte ţări:
– – – – –

Profilaxia post-expunere (primele 3 zile după contact) Personal medical Personal în contact cu copiii mici Anturajul copiilor imunodeprimaţi Copii imunodeprimaţi :
• Cu 6 luni înainte de transplant • Copii cu leucemie aflaţi în remisiune • Copii cu infectie HIV (CD4 > 200)

– La vârsta de 60 de ani: profilaxia herpes zoster / NPH (USA)

Poziţia OMS asupra vaccinării anti - hepatită B

VHB = problemă majoră de sănătate publică
• La nivel mondial: – 2 miliarde persoane infectate – 500.000-700.000 decese /an – Creşte de 100 x riscul de cancer hepatic • România: – 1 milion de persoane infectate – AgHBs: 6-7% – 2001: 10,65% din totalul hepatitelor acute

Istoria Naturala A Infectiei VHB
Infectia acuta cu VHB
(1%) (10%)

Vindecare / imunitate

Hepatita fulminanta
(63%-93%)

Infectie cronica
(25%)

Deces

Hepatita cronica Ciroza Carcinom hepatic

Atkinson et al. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 2000

VHB la nou născut şi copil (1)
• Risc de cronicizare funcţie de vârstă:
– 90% - nou născut – 30% - copil mic – 6-10% - după vârsta de 5 ani

• Transmiterea verticală VHB:

– Intra-partum = 90% – Pre-partum (transplacentar)= 3 -10% – Post-partum (lapte matern, salivă)

• Risc de transmitere:

– Gravidă cu hepatită acută B :
• Trim II = 10-25% • Trim III= 80-100% • AgHBe + : 80-95% • AgHBe - : 20%

Gravidă cu infecţie cronică VHB:

VHB la nou născut şi copil (2)
• Consecinţele VHB asupra sarcinii / fătului:
– Naştere prematură (20%) – Hipotrofie fetală

• Consecinţele VHB asupra nou-născutului:
– Hepatită acută anicterică în primele luni de viaţă – Risc de cronicizare: 90% – Evoluţie rapidă către ciroză / deces

Profilaxia transmiterii materno – fetale a VHB
• Screening AgHBs la toate gravidele • Profilaxia specifică la nou-născuţii din mame infectate:
– Vaccinare anti-VHB (3 doze) + – Imunoglobuline specifice anti-HBs – Interzicerea alăptatului

• Vaccinarea sistematică a nou-născuţilor indiferent de statutul serologic al mamei • Vaccinarea adolescenţilor înainte de începerea vieţii sexuale • Vaccinarea femeilor fertile, mai ales când aparţin grupelor la risc

Vaccin anti-VHB
• Vaccin recombinant (AgHBs): Engerix B, Euvax B • Titru protector anti-HBs: peste 10 UI/ml, la 1-3 luni după ultima doză din primovaccinare • Seroprotecţia după vaccinarea completă: – 95%: nou-născut, copil, adult tânăr – 90%: adult peste 40 ani – 65-75%: după 60 de ani • Prematur (G < 2000 g): vaccinare la vârsta de 1 lună • Durata protecţie după 3 doze: minim 15 ani – toată viaţa

O nouă strategie de vaccinare
• Primovaccinare la < 25 ani (copilărie):
– Imunitate de lungă durată (toată viaţa) – NU sunt necesare rapeluri – Excepţie: grupele la risc, pacienţi dializaţi:
• dozare titru anti-HBs la 5-10 ani • titru neprotector : 1 rapel

• Primovaccinare la > 25 ani:

– Imunitate de minim 15 ani – Dozare titru anti-HBs la interval de 10-15 ani – Titru neprotector: 1 rapel
Calendier vaccinal – France, 2004, BEH 28-29,2004

Schema de vaccinare
• 3 doze la interval de minim 4 săpt • Creşterea intervalului dintre doze:
– Creşte titrul final de anticorpi anti-HBs – Nu creşte rata de seroprotecţie

• Administrarea a mai mult de 3 doze: inutilă • A nu se depăşi 6 doze / viaţă • Scheme de vaccinare flexebile, adaptabile Programului de vaccinare din fiecare ţară

Vaccinarea sistematică a nou – născuţilor = prioritate OMS
• Importanţă capitală = Scăderea prevalenţei infecţiei VHB:
– Acoperire vaccinală : 90% – Schema completă: 3 administrări – Fără administrare la vârsta de 12 luni

• România: 1995 (0,2,6 luni) • 2 protocoale OMS:
– Prima doză la naştere (primele 24 ore):
• 0, 6 săpt, 14 săpt • 0, 6 săpt, 10 săpt, 14 săpt

– Fără administrare la naştere:
• 3 adminsitrări concomitent cu DTP (6,10,14 săpt)

• Vaccinul anti-VHB nu modifică răspunsul imun faţă de alte vaccinuri • Titrare anti-HBs la copiii născuţi din mame infectate (vârsta de 8 luni)

MA Hernan et al. Recombinant hepatitis B vaccine and risk of multiple sclerosis. Neurology sept 2004;63:838-842.
• Studiu prospectiv: riscul de SM la adultul peste 18 ani este de 3 ori mai mare la indivizii vaccinaţi anti-VHB cu mai puţin de 3 ani înainte de debutul semnelor neurologice. • La nou născut şi copilul mic riscul de SM după vaccinarea anti-VHB este zero. • La adulţii la risc pentru VHB: riscul de ciroză, hepatocarcinom > riscul de SM post-vaccinală • Nu s-a demonstrat o legătură cauză-efect.

Vaccin anti-rotavirus

Rotavirus
• • • • • • • • Rotavirus, Fam Reoviridae = virus ubicuitar Afectează 95% din copiii < 5 ani Cauza cea mai frecventă de diaree la nou-născut /copil mic, indiferent de nivelul de dezvoltare al ţării Infecţia nu poate fi controlată numai prin creşterea nivelului economico-sanitar Vaccinarea = singura măsură profilactică eficientă Anual: 111 milioane cazuri şi 600.00 decese Mortalitate semnificativ mai mare în ţările subdezvoltate Cauză de deces: deshidratarea

Primul vaccin anti-rotavirus (Rotashield-Wyeth)
– USA, august 1998: FDA avizeaza primul vaccin anti-rotavirus – Vaccin recombinant (uman + animal) – 1999, vaccinarea sistematică anti-rotavirus a copiilor
• po – 3 doze: la vârsta de 2,4,6 luni

– 1.000.000 doze utilizate – Invaginaţie intestinală post-vaccinală : 1/10.000 doze – Mai 1999: a fost retras de pe piaţă

Actualul vaccin anti-rotavirus (Rotarix-GSK)
• Vaccin cu virus viu atenuat • Eficienţă, siguranţă demonstrate în trialuri clinice • Avizat şi utilizat în peste 63 de ţări • Administrare po:

– 2 doze în primele 6 luni de viaţă, – la interval de cel puţin 4 săptămâni

SCENARII PENTRU INTRODUCEREA VACCINURILOR POLIVALENTE IN PROGRAMUL NATIONAL DE IMUNIZĂRI DIN ROMÂNIA BCG Ziua 0 Luna 2 Luna 4 Luna 6 12 luni X Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) Difetero - Tetano – Pertussis acelular – polio injectabil - Hib Hep B Engerix B 10µ g Engerix B 10µ g Engerix B 10µ g Priorix sau Trimovax Vaccin pentavalent (Pentaxim / Infanrix IPV-Hib) Priorix sau Trimovax X Difetero – tetano – polio injectabil Diftero – Tetano – Polio inj - Pertussis acel (Tetraxim) Diftero – Tetano – Polio inj Diftero – tetano - polio inj ROR

16-18 luni 24 luni

6 ani 11-13 ani 16-18 ani La adult, La interval de 10 ani

Vaccinuri penta / hexavalente în România
• Vaccinuri pentavelente :
– Infanrix –IPV + Hib = D- T - Pacel – IPV - Hib (GSK) – Pentaxim = D –T- Pacel – IPV - Hib (Aventis Pasteur)

Vaccinuri hexavalente:
– Infanrix hexa = D – T - Pacel –IPV - Hib - Hep B (GSK)

Tari care utilizeaza vaccin pentavalent + Engerix B:
– De obicei ţări care vaccinează anti-Hep B la naştere:
• Danemarca, Islanda, Irlanda, Israel, Louxembourg, Norvegia, Suedia, Elvetia, UK

Tari care utilizeaza vaccin hexavalent:
– De obicei tari care nu vaccineaza anti-Hep B la nastere:
• Austria, Belgia, Cipru, Germania, Italia, Monaco, San Marino

Vă mulţumesc

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful