PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA

Nancy Yaneth Angulo Castañeda Toxicóloga Clínica

CONCEPTOS BASICOS
• Toxicología:
– Es el estudio científico de los xenobioticos, su comportamiento, metabolismo, mecanismo de acción, lesiones que ocasionan, acumulación, excreción y tratamiento adecuado para proteger al organismo afectado.

CONCEPTOS BASICOS
• Toxico:
– Cualquier elemento que ingerido, aplicado, inyectado o absorbido es capaz por sus propiedades físicas o químicas de producir alteraciones orgánicas o funcionales en un organismo.

CONCEPTOS BASICOS
• Clasificación:
– Extremadamente Tóxica:
• Color Rojo. • DL50 < 5 mg/Kg.

– Altamente Tóxicos:
• Color Amarillo. • DL50 5 a 50 mg/Kg.

– Medianamente Tóxico:
• Color Azul. • DL50 50 a 500 mg/Kg.

– Ligeramente Tóxico:
• Color Verde. • DL50 >500 mg/Kg.

Decreto 1843 de 1991 Ministerio de Salud

TOXIDROMES

TOXIDROMES
• DEFINICIÓN:
– Término acuñado por Mofenson y Greensher. – Se refiere a la descripción por grupos de los síntomas y signos clínicos propios de ciertos tóxicos que comparten un mecanismo de acción igual o similar, en combinación con el comportamiento de los signos vitales.

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:

• Signos vitales.

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar: • Estado mental

• Ojos

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar: • Sistema gastrointestinal.

• Piel.

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:

• Cardiotoxicidad.

TOXIDROMES
• Síndrome Adrenérgico (alfa y beta agonista) cocaína, anfetaminas, alcaloides del ergot entre otros. • Síndrome Anticolinérgico: Escopolamina, atropina, antihistamínicos, antidepresivos, fenotiazinas, entre otros. • Síndrome colinérgico: Organofosforados y carbamatos, fisostigmina.

TOXIDROMES
• Síndrome congéneres. • Síndrome por sedantes hipnóticos o alcohol: Benzodiazepinas, barbitúricos, etanol. • Síndrome Fluoxetina. serotoninérgico, Moclobemida, por opiáceos: Morfina y sus

DIAGNÓSTICO
SINDROME FC PA FR T PIEL PUPILA PERIST SUDOR EKG
EST. MENTAL

ADRENÉRGICO

RUBOR

TAQUICARDIA

AGITACIÓN

SEDANTES

PALIDA

ARRITMIIAS FIBR. AURIC. ARRIT. VENT. BRADICARDIA

DEPRESIÓN DEPRESIÓN

OPIOIDES

PALIDA

COLINERGICO

PALIDA

QTc
TAQUICARDIA TAQUICARDIA

DEPRESIÓN

ANTI-COLINER.

RUBOR

AGITACIÓN AGITACIÓN

SEROTONINÉR.

RUBOR

QTc

TOXIDROMES
Ventajas: • Proporciona Dx de trabajo. • Implementación de medidas terapéuticas necesarias para preservar la vida del paciente. • Disminuye el riesgo de complicaciones médico-legales. tener

TOXIDROMES
• Epílogo:
La caracterización por toxídromes pierde el sentido de herramienta valiosa sino se acompaña de una reflexión clínica constante que involucre la edad del paciente, las enfermedades pre o coexistentes y el dinamismo en el tiempo de los parámetros observados.

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE:
• Compromiso multisistémico. • Cuadro clínico de inicio súbito. • Cuadro gastrointestinales graves. • Inconsciencia sin causa aparente. • Convulsiones de origen desconocido. • No relación entre la H.C. y el examen físico.

FACTORES DE RIESGO EN EL NIÑO PARA INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
• Inmadurez de la barrera hematoencefálica en prematuros y lactantes: – Aumento del efecto de : • Opiáceos. • Ansiolíticos. • Fenobarbital. • Plaguicidas.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
• Sondas:
– Sonda de Fucher. – Sonda nasogástrica modificada.

• Jeringa de lavado de oídos. • Jarra de un litro.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
• Bolsas de 30 grms de bicarbonato. • Bolsas de 9 grms de sal. • Bolsas de 60 grms de carbón activado. • Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en sal (Sal de Epsom®).

MEDIDAS GENERALES
• ABCD • Interrogatorio. • Examen físico.

CANALIZAR VENAS AUNQUE NO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS

VIA AEREA

Triple maniobra

RESPIRACIÓN

RESPIRACIÓN
• • • • • • • Frecuencia respiratoria. Aspirar secreciones. Retirar cuerpos extraños. Colocar cánula de Guedel. Administrar oxígeno. Décubito lateral izquierdo. Trendelemburg.

CIRCULACIÓN

CIRCULACIÓN
• Signos Vitales:
– Frecuencia cardiaca. – Presión arterial. – Catéter periférico. – Tomar muestra de sangre.

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR
• Control del estado mental:
– Trastornos de la conducta. – Convulsiones. – Coma. – ¿Muerte encefálica?
• Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.

INDAGAR
• Tipo de tóxico • Presentación • Cantidad • Vía • Tiempo transcurrido • Motivo • Medidas instauradas • Intentos previos • Farmacodependencia • Alergias.

• Signos Vitales:

CONSIGNAR

– Frecuencia cardiaca. – Presión arterial. – Frecuencia respiratoria. – Temperatura.

• Las tres P:
– Pupila, peristaltismo y piel.

• Electrocardiograma

TOXIDROMES
SINDROME
ADRENERGICO COLINERGICO ANTICOLINERG. SEROTONINERG OPIOIDE SEDANTE-OH

FC PA FR ToC + + + _ + _

Pupila Perist.
MIOSIS

Piel
PALIDA Y SUDOROSA PALIDA, FRIA Y SUDOROSA

Ejemplo
COCAÍNA ANFETAMINAS ORGANOFOS. CARBAMATOS

+
MIDRIASIS MIDRIASIS MIOSIS

SECA, ROJA ESCOPOLAMINA Y CALIENTE FTZ Y ATD RUBOR PALIDA, FRIA IMAOS, IRSS Y LITIO OPIOIDES

+

BZD, ALCOHOL PALIDA, FRIA BARBITÚRICOS

MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN
• Retirar ropas • Lavar con agua abundante • No exceder en frotación • Protección al personal de salud

IMPEDIR LA ABSORCIÓN
• Exposición ocular:

IMPEDIR LA ABSORCIÓN
– Exposición dérmica:
• Lavado general con agua bicarbonatada: • Enfatizar el lavado en: – Cabello. – Zona retroauricular. – Región periumbilical. – Región inguinal.

MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN
• Vía oral:
– Dilución – Vaciamiento Gástrico
• Inducción del vómito. • Lavado gástrico.

– Descontaminación Gástrica
• Carbón activado. • Catárticos.

MANEJO GENERAL VÓMITO
• Contraindicaciones del vómito:
– Sospecha de ingestión de hidrocarburos. – Sustancias corrosivas (cáusticas). en coma, depresión – Pacientes neurológica o con convulsiones. – Bradicardia severa.

INDUCCIÓN DEL VÓMITO
• En nuestro medio el mejor de los vómitos no supera el peor de los lavados. • La inducción del vómito debe siempre complementarse con el lavado gástrico.

INDUCCIÓN DEL VÓMITO
 Jarabe de Ipeca:
 No hay datos suficientes para avalar o descartar la inducción farmacológica del vómito.  Existe riesgo de aspiración.  En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y conscientes.
Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.

LAVADO GÁSTRICO
• No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el pronóstico clínico*. • La técnica inadecuada genera complicaciones:  Hipoxia  Bradicardia  Neumotórax  Broncoaspiración  Perforación esofágica  Perforación gastrointestinal

Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.

DESCONTAMINACION
• Todo servicio de urgencias debe contar con sonda de Foucher o en su defecto:
– Embudo. – Sonda nasogástrica modificada. – Jeringa de 50 c.c. – Jarra de 1 litro o más de capacidad. – Bolsas con 9 grm de sal de cocina. – Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.

MANEJO GENERAL

SONDA DE FOUCHER

ASEGURAR SONDA

ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO

LAVADO GÁSTRICO
• – – – – – Recomendaciones: Explicar al paciente y a la familia el procedimiento. No dejar al paciente solo durante el lavado. Vigilar constantemente los signos vitales. No forzar la introducción del tubo. Mantener el decúbito lateral izquierdo y el Trendelemburg.

COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA

MANEJO GENERAL LÍQUIDOS
• Solución salina al 0.9%. • Agua. • Agua bicarbonatada al 3%.
– Fenobarbital, carbamatos y organofosforados.
5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO

PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

LAVADO GÁSTRICO
PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVADO GÁSTRICO

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

AGUA O SSN 10 CC/KG

LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA

SONDA NASOGASTRICA

LABORATORIO
• Examen de laboratorio
– Residuo gástrico por aspiración antes de lavado. NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO “DETERMINAR TÓXICOS”

LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS

 Cocaína  Marihuana  Benzodiacepinas  Organofosforados  Imipramina

 Fenotiazinas  Paraquat  Alcohol  Cianuro  Salicilatos

LABORATORIO
LOS PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE Y DE DESCONTAMINACIÓN EN LOS PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE Y DE DESCONTAMINACIÓN EN LAS LAS INTOXICACIONES, INTOXICACIONES, Y Y LA LA LA LA UTILIZACIÓN UTILIZACIÓN DE DE MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS NO NO ESTÁN ESTÁN

ESPECÍFICOS ESPECÍFICOS

TERAPIA TERAPIA

ANTIDOTAL, ANTIDOTAL,

DETERMINADOS POR LA CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO. DETERMINADOS POR LA CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO.

MANEJO GENERAL
• Carbón activado:
– Adsorbente. – Obtenido de la combustión y enfriamiento de material orgánico. – Gran superficie de absorción por la creación de microporos.

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%

CARBÓN ACTIVADO
• El carbón no es reemplazable por: – – – – Carbón vegetal común. Pan quemado. Cápsulas de carbón activado con simeticona. Tabletas de carbón activado.

CARBON ACTIVADO
• Dosis repetidas de carbón activado: – Talio. – Xantinas. – Salicilatos. – Antidepresivos. – Benzodiacepinas. – Anticonvulsivantes.

1 gr/Kg al 25% cada 6-8 horas por SNG

CARBÓN ACTIVADO
• Contraindicaciones: – Corrosivos. – Hidrocarburos. – Íleo paralítico. – Paciente en coma sin intubación.

CARBÓN ACTIVADO
NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN: • Hierro. • Litio. • Acido bórico. Metales pesados.
• Corrosivos. • Hidrocarburos. • Alcoholes. • Iones inorgánicos.

CATÁRTICOS
• Oleosos nunca. • Manitol 5 cc/Kg de peso. • Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):
– 30 grms en adultos. – 250 mgs/kg en niños
• Leche de Magnesia 3 cc/Kg

CATARTICOS
NUNCA SUMINISTRAR CATÁRTICOS OLEOSOS

NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA “DESINTOXICAR” AL PACIENTE

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Polietilen Glicol con Iones (Nulitely®):
• No deshidrata ni se absorbe. • Genera catarsis de alto débito. • No produce alteraciones hidroelectrolíticas. – Útil en casos de intoxicaciones por: • Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos • Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos. • Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.
25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO

CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER ELIMINADA POR LA ORINA
• Ser excretado en la orina como un metabolito o un compuesto activo. • Tener un bajo volumen de distribución. • Tener bajo grado de unión a proteínas

plasmáticas. • Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario.

DIURESIS ALCALINA
• Requisitos:
– Adecuada hidratación. – pH y gases arteriales. – Monitorizar el pH urinario.

DIURESIS ALCALINA
• 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD 5% hasta 500 cc. • Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas. • Mantener el pH urinario entre 7 y 8.

INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA

ELECTROCARDIOGRAMA
Fórmula de Framingham

QTc = QTmedido 2
RR

QTLC =QT +0,154 (1-RR) 5018 individuos Hombres: 0,376 segundos Mujeres: 0,388 segundo

ELECTROCARDIOGRAMA

QT prolongado

QT normal

ELECTROCARDIOGRAMA
Torsades de Pointes

Terapia: Magnesio

Sulfato de

ACTITUD CON EL PACIENTE
• Creerle al paciente:
– Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :
• • • • • • • • • • • Talio (Mata Siete). Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil). Anticoagulantes. Acetaminofén. Fase II de la intoxicación por hierro. Paraquat Anticoagulantes Medicamentos Retard Metanol Hipoglicemiantes Ergotamina

ACTITUD CON EL PACIENTE
• No criticar al paciente. • Explicar el procedimiento. • Vigilar los signos vitales. • No forzar la introducción del tubo. • Vigilar es estado de conciencia.

EVOLUCIÓN
• Posición. • EKG inicial y de seguimiento. • Monitorización y signos vitales. • Estado de conciencia. • Adecuado registro de enfermería.

EVOLUCION
• Balance hídrico y equilibrio ácido básico: – Sonda vesical. – Control líquidos administrados y eliminados. – Muestras de laboratorio. – Gases arteriales.

SINDROME COLINÉRGICO
 Recomendaciones en organofosforados:
 Evitar fármacos que prolonguen el QTc:  Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.  www.torsades.org  Evitar la administración de ranitidina y esteroides por ser inhibidores de colinesterasas.

SINDROME COLINÉRGICO
 En Organofosforados remitir si el paciente:
 Requiere más de 20 ampollas de atropina.  Presenta convulsiones.  Requiere reanimación.  Tiene un QTc ↑ 500 mseg.  Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I.  Evidencia compromiso de algún par craneano.  Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
 Realizar lavado gástrico con sonda común.  Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.  Realizar el lavado después de 2 horas.  Suministrar catártico sin haber dado el carbón.  Administrar diuréticos para “desintoxicar”.

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
 Omitir el electrocardiograma.  No medir el QTc.  Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.  Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.  No remitir al psiquiatra.

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