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Cierre de Caso-Mdulo 25

GRUPO 01:
ARANGURI CASTILLO PAOLO ANTHONY
CRUZ ROMERO MARIA ANGLICA
FERNANDEZ VALDIVIA FREDY VLADIMIR
LLUEN SOLANO ANGELA LIZETH
CUEVA PAREDES DEBORA

ANAMNESIS

Directa, confiable.

FECHA:

Admisin: 27 / 03 / 2015
Entrevista: 31 / 03 / 2015

FILIACIN:

Nombre y Apellidos: Q.V.V.


Edad: 63 aos .Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Lugar de nacimiento: Cartavio
Fecha de nacimiento: Procedencia: Cartavio
Domicilio actual: Urb. Trupal K lote 12
Telfono(s): Celular: 949500456

MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES): Dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 4 meses

Molestia principal: Fecha y hora de inicio: 09/ 12 /2014 09:00 pm


Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo

RELATO CRONOLGICO

4m.a.a: Paciente siendo las 9: 00 pm refiere dolor abdominal de tipo


clico en la regin del hipocondrio derecho post ingesta de lcteos;
acompaado de nuseas y vmitos por lo que decide acudir al servicio
de emergencia del hospital ALBRECHT donde le dan un analgsico (no
refiere) cediendo el dolor por lo que la envan a su casa.
Un da despus de episodio anterior acude a consultorio particular
donde se realiza una ecografa dando como resultado aparicin de
clculos biliares de aprox 2 mm e inflamacin de la pared vesicular, por
lo que le recomiendan colecistectoma convencional.

3ma.a. En el transcurso de la espera la paciente refiere ms de 5 episodio


de dolor abdominal tipo clico en regin hipocondrio derecho por el cual
acuda a emergencias y tras la administracin de analgsicos que mitigaban
el dolor regresaba a casa.
5 d.a.a La paciente es ingresada al hospital Albrecht para ser operado al da
siguiente realizndole una colecistectoma convencional, tambin se realiza
una irrigacin colediociana mediante la cual se percatan que haban
pequeos clculos en el conducto coldoco y cstico motivo por el cual le
colocan un drenaje transcistico.
4 d.a.a La paciente se encuentra en estado post operatorio con dolor en la
zona de la ciruga motivo por el cual se le administra analgsicos
(paracetamol cada 6h) con lo cual la paciente se encuentra estable, la herida
se encuentra limpia-contaminada, el drenaje permeable drenando 600cc.
3 d.a.a La paciente se encuentra lcida, con ligero dolor en la zona de la
ciruga pero que cede tras la administracin de paracetamol, la paciente ya
ingiere dieta blanda, a herida se encuentra limpia-contaminada y el drenaje
biliar es 400 cc, al da sgte drena 350 cc.
d.a.a la paciente se encuentra lcida, con notoria mejora ya consume
alimentos slidos, tolera la va oral y sigue con la administracin de
paracetamol cada 6 h, la herida se encuentra limpia-contaminada, el drenaje
permeable drenando 300cc.

ANTECEDENTES.

Mdicos: No refiere
Quirrgicos: Operada de hernia hace 34 aos y de apendicitis hace 37
aos

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Conservado Sed: Conservado Sueo: Conservado 8 horas


diarias.
Deposiciones: Disminuidas 1 vez c/ 3 das
Orina: Conservado

EXAMEN FSICO

SIGNO VITALES:

Temperatura (T): 36, 5 C Frecuencia (FC) :80 lpm Frecuencia respiratoria (FR):16 rpm
Presin Arterial (PA): 110/ 70 mmHg
Somatometra: Peso:57 Kg Talla: 1.58 m IMC: 22.8 kg/m2

APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Apariencia general de salud: Buena


Estado nutricional e higiene: Buena
Estado de conciencia, atencin, afecto: Lucida
Actitud y expresin: amigable y colaboradora.

PIEL Y ANEXOS:

Piel :
Color: Triguea Temperatura: 36C Humedad: conservada Textura: Conservada
Grosor: Conservado. Elasticidad: Conservado Lesiones: abdomen: presenta lesin en lnea recta
de aprox 10 cm ( Kocher) producto de la colecistectoma con presencia de drenaje trancistico a 2
cm de la cirugia, presencia de lesin en lnea recta supraumbilical de aprox 3- 4 cm y presencia
de cicatriz lineal de aprox. De 6 a 7 cm en fosa iliaca derecha Palidez: +/+++

ABDOMEN:

Inspeccin:

Forma simtrica, presenta lesin en lnea recta de aprox 10 cm


( Kocher) producto de la colecistectoma con presencia de drenaje
transcistico a 2 cm de la ciruga, presencia de lesin en lnea recta
supraumbilical de aprox 3- 4 cm y presencia de cicatriz lineal de aprox.
De 6 a 7 cm en fosa iliaca derecha
No presencia de tumoraciones, no signos de hipertensin portal.

Auscultacin:

Ruidos Hidroareos aumentados.

Percusin:

Sonoridad: timpanismo Matidez esplnica y Matidez heptica:


conservados

Palpacin:

No presencia de masas extraas.

DATOS RELEVANTES

Presencia de drenaje transcstico

Post operacin de colecistitis litiasica

Palidez +/+++

Dolor abdominal en herida operatoria ( hipocondrio derecho)

Ruidos hidroareos aumentados

Constipacin

PROBLEMAS DE SALUD

Post operatorio de colecistitis litiasica

Constipacin

Litiasis vesicular pro ecografa

HIPTESIS DIAGNSTICA

Coldoco litiasis residual

PLAN DIAGNSTICO

Colangiografa

Radiografa gastrointestinal con contraste hidrosoluble.

PLAN DE TRATAMIENTO

A.-Medidas generales.

Dieta hipo lipdica


Recortar manguera de drenaje transcistico.

B.-Farmacolgico

Paracetamol de 500 mg va oral cada 6 horas.


Lactulosa 45 ml cada 3 4 horas
Gaseovet 95 mg 4 veces al da, despus de las comidas y antes de
dormir.

c.- Quirrgico

Colangiopancreatografia endoscpica retrograda