You are on page 1of 35

Lactancia materna exclusiva en

prematuros extremos.
Se puede?

Dr. Jorge Fabres


Profesor Auxiliar de Pediatra
P. Universidad Catlica de Chile

RN Pret 28 sem PEG


Madre 36 aos, 3er
embarazo.
Pre-eclampsia severa.
Interrupcin a las 28
semanas por HTA
severa.
RN 28 semanas, 850
gramos.

Inicio alimentacin enteral


Inicio precoz al 2do da de
vida con calostro materno.
Alcanz 100cc/kg/da a
los 11 das de vida y se
inicia fortificacin de la
leche materna.
Nutricin enteral total a
los 17 das de vida.
Recupera peso de
nacimiento a los 20 das.

80 das de hospitalizacin
Madre se extraa leche
en su casa y en
hospital, 5 a 6 veces al
da.
Siempre hubo
suficiente leche
materna disponible.

Alta tomando leche materna


exclusiva
Inici succin oral,
inicialmente con
dificultad, 2 semanas
previo al alta.
Se ofreca pecho
directo en forma
intermitente.

8 meses (5 corregidos):
Toma pecho exclusivo
Desde el da que lleg
a su casa ha tomado
pecho exclusivo.
An no inicia slidos,
pues lo har a los 6
meses corregidos.

RECIEN NACIDO
PREMATURO Y
LACTANCIA MATERNA

Mortalidad Infantil y Neonatal


Chile, 1980 - 2002

7,8
5,0

Adaptado de Ministerio de Salud Chile: http://deis.minsal.cl/deis/vitales/pais

Nutricin en el RNMBP
Durante los primeros das de vida, el
prematuro enfermo, es generalmente
mantenido al borde de la innanicin debido a
que el aporte nutricional es considerado
engorroso y no necesario. Sin embargo, la
ausencia de efectos obvios inmediatos de esta
inanicin no descarta la existencia de efectos
adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo.

Ekhard E. Ziegler, 1991

Nutricin en el RNMBP
3 perodos de crecimiento en el RN prematuro:
Transicin (nacimiento hasta los 7 das): prevenir deficiencias
nutricionales y catabolismo de sustratos.
Crecimiento estable (estabilizacin hasta el alta): crecimiento y
retencin de nutrientes semejantes a los alcanzados in
utero ( + 15 gr/kg/da).
Post-alta: Aporte nutricional adecuado para crecimiento
recuperacional ("catch-up growth").

Nutricin en el RNMBP:
Dietas disponibles.

Leche materna.
Frmulas estndar.
Frmulas para prematuros.
Fortificantes de la leche materna.

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna.
Leche materna: Alimento ideal para RN de
trmino.
Es el alimento ideal para RN de
pretrmino?.
Ventajas nutricionales, inmunolgicas,
gastrointestinales y psicolgicas.
Soluciones para posibles deficiencias.

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Protenas.

Proporcin casena/suero (30/70): mejor digestibilidad,


mejor vaciamiento gstrico.

Menor acumulacin de aa txicos: fenilalanina, tirosina,


metionina.

Contenido de nitrgeno inicialmente ms alto, luego


declina para hacerse similar a LM trmino (leche
madura).
Protenas del suero: predomina -lactoalbmina (protena
nutricional y componente de sntesis de lactosa). Lactoferrina,
lisosima, IgA secretora (defensa del husped).

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Lpidos.

Aportan 50% de caloras de la leche.


Digestin y absorcin facilitada por: organizacin
compleja del glbulo de grasa, patrn de cidos grasos
(palmtico 16:0, oleico 18:1, linoleico 18:2n-6, linolnico
18:3n-3), su disposicin en molcula de triglicridos y
presencia de lipasa estimulada por sales biliares. Mejor
absorcin demostrada, al mezclar LM con frmula
mejora
absorcin grasas.

Presencia de cidos grasos de cadena muy larga:


araquidnico (20:4n-6) y docosahexanoico (22:6n-3).
Fundamentales para desarrollo cerebral y de retina.

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Carbohidratos.
Lactosa: RNPT tiene capacidad de absorber ms
del 90% de lactosa. Lactosa no absorbida produce
deposiciones ms lquidas, flora fecal menos
patognica y mejor absorcin de minerales.

Oligosacridos: Polmeros de carbohidratos


importantes en defensa del husped imitan
receptores de antgenos bacterianos especficos,
previniendo adhesin bacteriana a la mucosa del
husped.

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Efectos gastrointestinales.
Mejor y ms rpido vaciamiento gstrico.
Estimulacin del crecimiento y maduracin
intestinal.
Estimulacin de la motilidad intestinal.
Se llega ms rpido a volmenes enterales
totales.
Rol de estimulacin enteral mnima.

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Estimulacin enteral mnima.
Crecimiento y trofismo de mucosa intestinal.
Optimiza la maduracin de la funcin
muscular intestinal.
Estimulacin de hormonas y pptidos
gastrointestinales.
Colonizacin "normal" intestinal ms
temprana.

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Aspectos inmunolgicos.
IgA secretora, lactoferrina, lisosima, oligosacridos.
La cantidad de estos factores es mayor en leche de
prematuro.
Menor nmero de infecciones en RNPT alimentados con
LM.
LM permite colonizacin con flora no patgena.
(Lactobacillus bifidus)
Sistema inmune entero-mamario: contacto directo madrehijo, produccin IgA especfica contra patgenos
ambientales (tambin nosocomiales?).

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Enterocolitis necrotizante
12

24/236

10

17/236

8
%

6
4

11/253
3/253

16/437

Todas
Confirmadas

11/437

2
0

LM sola

LM+frm

Frmula

Lucas A. et al. Lancet 1990; 336: 1519-23

Estrategias de alimentacin de prematuros:efectos


benficos de leche materna fortificada comparado con
frmula para prematuros.
Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm
formula.Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Pediatrics 1999 Jun;103(6 Pt 1):1150-7

Nutricin en el RNMBP: Leche


materna. Desarrollo intelectual.
Factor
Recibir LM

Aumento 95% IC valor p


CI
8,3
4,9 a 11,7 <0,0001

Clase social

-3,5/clase -1,5 a -5,5 0,0004

Educ. madre

2,0/grupo 0,5 a 3,5

Sexo femenino

4,2

1,0 a 7,4

0,01
0,01

Das de ventilac. -2,6/sem. -3,7 a -1,5 0,02


Lucas A. et al. Lancet 1992; 339: 261-64

Efectos Metablicos
a largo plazo
Nutricin precoz en prematuros y niveles de
presin arterial tardos: 2 cohortes despus
de estudio randomizado
Lancet. 2001 Feb 10;357(9254):413-9.
Alimentacin con leche materna y perfil de
lipoprotenas en adolescentes nacidos
prematuramente: seguimiento de un
estudio prospectivo randomizado.
Lancet. 2004 May 15;363(9421):1571-8.

Nutricin en el RNMBP:
Leche materna. Aportes.

Componente
unid/Kg/da
Energ.(kcal)
Volmen
Prot. (grs.)
Sodio (mEq)
Calcio (mg)
Fsf. (mg)

1
sem.
120
180
3,9
4,0
53
25

2
sem
120
180
3,4
2,7
46
27

3
sem
120
180
2,8
1,8
42
23

Leche
Madura
120
190
2,4
2,0
47
26

Recom.
120
150
3,5
3,5
160-200
80-100

Nutricin en el RNMBP:
Leche materna. Limitaciones y problemas.
RNPT con LM tienen menor velocidad de
crecimiento y aportes bajos de algunos nutrientes.
Composicin variable, prdidas relacionadas con
recoleccin, almacenamiento y procedimientos de
alimentacin.
Concentraciones de nutrientes ms bajas que las
necesarias para prematuro en crecimiento.
Posibilidad de transmisin de enfermedades
infecciosas: CMV, HIV.

Nutricin en el RNMBP:
Leche materna. Limitaciones y problemas.
Grasa: La ms variable; entre mujeres, durante
el da, levemente durante lactancia y dentro
de una mamada. No es homogeneizada: La grasa
se separa y se adhiere a botellas, sondas y jeringas.
Protenas: Aporte bajo los requerimientos
despus de algunas semanas.
Sodio: Hiponatremia, tambin por bajo aporte.
Calcio y Fsforo: Osteopenia del prematuro.

Nutricin en el RNMBP:

Leche materna. Soluciones.

Si es posible, no restringir volmenes de leche.


Usar leche de la propia madre: crecimiento mejor y
menor posibilidad de infecciones y contaminantes.

Ocupar extensiones cortas, orientar jeringas hacia


arriba. (Reduccin en prdidas de un 4% a un 8%).
Homogeneizar la leche?: menor prdida de grasa en

sondas y mejor incremento de peso.


Uso de leche final: 1,5 a 3 veces contenido de grasa, pero
menor p%.
Exposicin a la luz y vitaminas (Vit. A y riboflavina).

Nutricin en el RNMBP:
Fortificantes de leche materna.
Permiten mejorar aportes de LM y mantener
sus propiedades biolgicas.
Inicialmente, se agreg en forma
independiente nutrientes deficitarios.
Hoy se utilizan preparados comerciales en
polvo o lquidos, siempre en revisin y
mejoramiento.

Nutricin en el RNMBP: Fortificantes de leche materna.


LM 1
sem
Volumen (ml)
100
Energa (kcal) 67
Protena (gr)
2.4
% Sue/Casen. 70/30
Grasa (gr)
3.8
% MCT/LCT
2/98
Carbohidr.(gr) 6.1
% Lactosa
100
Calcio (mg)
25
Fsforo (mg)
14
Sodio (mg)
50
Zinc (ug)
500
Vitamina A (UI) 560
Vitamina D (UI) 4
Vitamina E (mg) 1.0

LM
madura
100
70
1.8
70/30
4.0
2/98
7.0
100
22
14
30
320
400
4
0.3

EHMF +
LM
100
84
2.5
70/30
4.0
2/98
9.7
72
112
59
37
1030
1350
214
4.9

SNC +
LM
100
76
2.0
65/35
4.2
25/75
7.8
72
116
60
33
770
475
63
1.8

Similac
Sp Care
100
81
2.2
60/40
4.4
40/60
8.6
50
146
73
35
1215
550
122
3.2

Nutricin en el RNMBP:
Recomendaciones para uso leche materna
Fomentar uso de LM en el prematuro: fresca y de la
propia madre.
Fortificar leche materna mientras el prematuro no tome
directo del pecho.
Iniciar fortificacin cuando tolere la mitad del aporte por
va enteral.
Incrementar volmenes hasta 180-200 cc/Kg/da.
Ideal contacto piel a piel (mtodo kanguro)
Monitoreo nutricional estricto: antropometra,
laboratorio.

Variables asociadas con lactancia


exitosa y alta con leche materna

Mayor edad gestacional


Raza blanca
Padres casados
Extraccin LM antes de 6 horas postparto
Sacarse LM > 5 veces al da
Mtodo Kanguro
Uso de vasito (hospitalizacin ms larga)
Interconsulta prenatal neonatlogo
Centro Neonatal
Pediatrics 2002, 109(4), J Perinatol. 2003 Jan;23(1):10-3., Acta Paediatr. 2004
Jun, 93(6):775-8, BMJ 2004 Jul 24:329:193-8

Promocin Lactancia Materna en


Prematuros

Promocin Lactancia Materna en


Prematuros
10 pasos...

Decisin informada
Establecimiento y mantencin de entrega de leche
Manejo de la LM
Alimentar con LM
Mtodo Kanguro
Succin no nutritiva al pecho
Transicin al pecho
Medicin de leche aportada
Preparacin al alta
Seguimiento apropiado

Gracias!