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INFECCIONES DEL

SISTEMA
OSTEOARTICULAR
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Octubre - 2005

INFECCIONES DE
PIEL Y
TEJIDO CELULAR
SUBCUTNEO

Importancia de las Infecciones de Piel y TCS en Ortopedia

Focos Primarios de Entrada para Infecciones


ms profundas, incluida la Osteomielitis

IMPTIGO
Infeccin superficial causada por
estreptococo B hemoltico del grupo A
Se sobreinfecta con S. Aureus
Inicia con una pequea vescula rodeada
por un halo eritematoso; luego se expande,
aumentan de tamao y numero, y despus
desarrollan costras de aspecto melicrico
Lesin en quemadura de cigarrillo
Tratamiento:
Tpico: Mupirocina o cido fusdico
Sistmico: Eritromicina o dicloxacilina VO

ECTIMA
Estreptococo B hemoltico grupo A
Sobreinfeccin por S. aureus
Localizacin usual en MI
Fase inicial es semejante al
imptigo, pero contina hasta
penetrar en dermis y producir una
lcera superficial o profunda
Ulceras redondas con aspecto de
sacabocado de 1 a 3 cm,
cubiertas de costra amarillenta
Tratamiento: Dicloxacilina o
eritromicina VO

FORUNCULOSIS
Infeccin profunda del folculo piloso de aparicin aguda, que conduce a
la necrosis del aparato pilosebceo. Causado por S. aureus
Factores predisponentes: Calor, humedad, maceracin, traumas, poca
higiene, corticoides tpicos, obesidad, inmunodeficiencia, DM
Localizacin en cuello, cara, gluteos, muslos, perin y axilas
Ndulo eritematoso y doloroso, con pstula y centrado por un pelo.
Apertura espontnea y sale pus. No hay signos generales
Tratamiento: Higiene general, Local (Drenaje en perodo de fluctuacin,
Limpieza local, antispticos suaves, ATB cido fusdico, bacitracina).
Antibiotico sistmico en localizacin mediofacial, inflamacin importante y
comorbilidad. Eleccin: Cefalosporina 1 Gen 500mg c/6h VO. Alternativa:
Amoxicilina/clavulnico.

FOLICULITIS
Infeccin limitada a apertura de folculo
pilosebaceo por S. Aureus
Predispone depilacin, humedad, obesidad,
trauma, irritacin crnica alteraciones de
inmunidad, DM
Localizacin: Extremidades, cuero cabelludo y
cuello
Pstulas flcidas; puede tener un componente
hemorrgico, ampolloso o necrtico en
inmunodeprimidos, diabticos o trastornos
circulatorios. A menudo hay linfangitis y
adenopatas
Tratamiento: Similar a forunculosis

HIDRADENITIS
SUPURATIVA
Acne inversa, apocrinitis. Enfermedad crnica, supurativa y recidivante
originada en los folculos pilosos que forma fstulas y cicatrizacin
Se observa generalmente en piel flexural con glndulas apocrinas
(como regiones axilares y anogenitales)
Edema, eritema, dolor local, ndulo nico, fluctuante y ulceroso; luego
fstulas y fibrosis, limitacin en movimientos del miembro; por ultimo
alteraciones estticas importantes
Tratamiento: Higiene local, Uso jabones antispticos, infiltracin
intralesional de Acetonida de triancinolona y minociclina 100 mg c/12h
por 10-14 das u oxitetraciclina 250mg c/6h por 10-14 das. Otro
esquema til es eritromicina 500mg c/6h con metronidazol 500mg
c/12h. Drenaje solo recomendado en caso de ruptura inminente.

HIDRADENITIS
SUPURATIVA

CELULITIS
Infeccin superficial que compromete dermis y el tejido celular
subcutnea
Causado por S. pyogenes grupo A, S. Aureus y Enterobacterias
Calor, edema, eritema, piel brillante, dolor, fiebre, malestar
general y mrgenes mal definidos
Tratamiento: Segn clnica, Gram y cultivo:
Estreptococo: Penicilina procanica 600 mil U IM c/12h
Estafilococo: Dicloxacilina 500mg VO c/6h
Bacilos Gram (-): Gentamicina 1.5 a 3 mg/kg/da IM c/12h
Anaerobios: Clindamicina + Aminoglucsido

ERISIPELA
Infeccin de la hipodermis con compromiso linftico
Causado por Streptococcus pyogenes grupo A
Factores Predisponentes: DM, DNT, Alcoholismo, estasis
linftico, edema crnico
Localizacin en MI, abdomen, cara, zonas expuestas a
trauma y edema crnico
Comienzo brusco, fiebre alta, cefalea, malestar general,
vmitos; seguido de una placa dolorosa, caliente, roja, tensa,
brillante, bien limitada. A menudo hay un trazo de linfangitis y
adenopata regional
Componente hemorrgico, ampuloso o necrtico, en
inmunodeprimidos, diabticos o con trastorno circulatorio.

ERISIPELA
Antibiotico Eleccin

LEVE

SEVERA
REBELDE
INMUNODEPRIMIDO

Alternativa

Alergicos a
B-lactamasas

Cefradina

Cefalexina
Pen V 1g c/6h VO x
500mg
c/6h
10 das
cefadroxil 1g c/12
h 10d VO

Eritro 500mg c/6 h


VO x 10 d
Claritro 500mg
c/12 h VO x 10 d

Pen G Acuosa 2a3M Cefradina

UI c/4-6h IV hasta
Cefalexina
apirexia,
seguir
cefazolina,
1g
Pen V hasta los
c/6h IV, seguir con
10d
VO hasta los 10d.

Vancomicina
1g
c/12h IV x 10 d

TTANOS

Grabado del Neurlogo Escocs Charles Bell de un Soldado con Tetanos, por
herida el 15 DE Enero de 1809 Batalla de La Corua

TETANOS

Grave y frecuente/ letal infeccin anaerbica producida por la


neurotoxina del Clostridium Tetani.
Gram-positivo, no encapsulado, formador de esporos, capaz de
desplazarse.
En forma de espora se puede encontrar en tierra, polvo y heces resistente al fenol y la ebullicin
Produce dos exotoxinas:
Tetanospasmina y tetanolisina

PATOGENIA Y
ANATOMIA
PATOLGICA

CUADRO CLNICO

Expresin local con hipertona y espasmos limitados a los msculos de la


herida , sin sntomas sistmicos.
Algunos pacientes presentan sntomas prodrmicos de agitacin y cefalea.
Etapa inicial trismo , mandbula bloqueada y rigidez de nuca.
Contraccin sostenida de los msculos faciales (risa sardnica).
Espasmos de musculos larigeos y respiratorios.
Convulsiones tonicas frecuentes generalizadas por cualquier desencadenante.
Dolor intenso por espamo,ortostonos epistotonos.
Hiperreflexia tendinosa , a veces con clonus sostenido.
No hay alteraciones sensitivas.

PROFILAXIS
a.

Inmunizacin activa
(vacunacin) con toxoide
tetnico (anatoxina tetnica)
y pasiva con globulina
antitetnica humana (GATH),

b. Manejo quirrgico de la
herida especialmente si se
trata de una lesin
susceptible de desarrollar

tambin denominada

ttanos, o sea de una

globulina hiperinmune

herida tetangena.

humana o globulina
tetanoinmune humana.

DIAGNSTICO
Cuadro clnico, junto a la ausencia de una historia de
inmunizacin previa.
Las determinaciones de laboratorio son de escasa
utilidad.
Aislar C. Tetani de una herida no es Dx, tampoco la
imposibilidad de aislarlo lo invalida.

TRATAMIENTO DEL
TTANOS ESTABLECIDO
Historia clnica y exploracin fsica completa.
En pacientes en quienes se sospeche el ttanos deben
recibir un rgimen de cinco das de penicilina, 1 milln
de U/da, o cefuroxime, 750 mg IM cada 8 horas.
La dosis de GATH es de 3.000-6.000 U, administrando
1.000 U por va endovenosa y 2.000 por va IM en
inyeccin en regin proximal a la herida .
No existe indicacin alguna para la administracin de
antitoxina heterologa de caballo.

MEDIDAS GENERALES
M. Ambiente
Agotamiento Cardiaco - Respiratorio
Embolia
Discrasias Sanguneas
Hemorragias

Proteccin Ojos
- Ulceraciones
Deposiciones - Orina
Nutricin - Ingesta
Higiene Bucal

UCI
GATH
Tto. Qx

Inmunizacin activa
Antibiticos
Sedacin
Ventilacin mecnica
- Traqueotoma

FASCITIS
NECROTIZANTE

DEFINICIN
Infeccin rpidamente progresiva, que afecta la piel, tejido
celular subcutneo, fascia superficial y ocasionalmente,
la profunda, produce necrosis hstica y severa toxicidad
sistmica.
Designada tambin como: gangrena estreptoccica,
celulitis sinergstica, celulitis anaerobia no clostridial,
celulitis necrotizante, gangrena de Fournier, erisipela
necrotizante

PATOGENIA
Esta afeccin abarca 2 entidades bacteriolgicas.
Tipo I: producido por, al menos, una especie anaerobia
(bacteroides, peptoestreptococos) junto con especies
anaerobias facultativas (estreptococos diferentes al
grupo A) y enterobacterias.
Tipo II: producido por estreptococo b hemoltico del
grupo A (gangrena estreptoccica), de frecuencia
creciente en Amrica y Europa.

FACTORES
PREDISPONENTES

I.

Endgenos

II.

Exgenos

CLNICA
Las lesiones ms sobresalientes son la necrosis severa y
extensa de la superficie fascial y del tejido celular
subcutneo, con destruccin y licuefaccin de la grasa.
En su fase inicial no compromete la piel suprayacente ni
los msculos subyacentes.

Localizacin ms frecuente: abdomen, perin y


extremidades.

Aparicin espordica.

Asociacin a ciruga mayor

Quemaduras de tercer grado, sndrome


compartimental, pancitopenia, politraumatizados, etc.

Signos locales.

Signos generales por presencia de material txico


sistmico.

DIAGNSTICO
Exmenes de laboratorio
Radiologa
Diagnstico diferencial

TRATAMIENTO

Exploracin de la herida

Estabilizacin hemodinamica

Terapia antimicrobiana

1.
2.

Anaerobios por encima del diafragma penicilina G.


Anaerobias por debajo del diafragma clindamicina y metronidazol
u ornidazol; con cefoxitin, cloranfenicol y piperacillina como
posibles alternativas.
Durante por lo menos 15 d.

3.

Intubacion
Dialisis
Sedacion y analgesia
Tratamiento quirurgico local (necrectomia y
debridamiento, injertos de piel, colostomia y sonda
vesical)
Oxigeno hiperbarico Exposicin 90 - 120 min 2 v/d a 2 3 atmsferas, durante 7 d como mnimo.

INFECCIONES
MUSCULARES

MIONECROSIS
GANGRENOSA
Infeccin toxmica de los msculos esquelticos
rapidamente progresiva y que puede poner en peligro la
vida de los que la padecen.
Llamada tambin gangrena gaseosa o miositis por
clostridium.

AGENTE CAUSAL
Diferentes especies de
Clostridium (+ frecuente):
-C. Perfringens 80 95 %
-C. Novyi 10 40 %
-C. Septicum 5 20 %
-Otros: c. Bifermentans, C.
Histolyticum, C. Phallay.
Germenes aerobios y
anaerobios facultativos (frecuente)

CLOSTRIDIUM
Anaerobio, Gram +
Produce diferentes toxinas
(alpha, beta, epsilon, iota)
que pueden producir
sndromes fatales.
Produce necrosis,
hemlisis, vasoconstriccin
y aumento de la
permeabilidad vascular.

MECANISMO DE
INFECCIN

Contaminacin con heces humanas o animales.


Aplastamiento muscular grave.
Trauma.
Heridas provocadas por mecanismos de alta velocidad que
comprometen viabilidad muscular.
Heridas quirurgicas despus de intervenciones sobre colon o
va biliar.
Alteraciones isqumicas de un grupo muscular.
Amputacin de extremidad inferior por gangrena isqumica.
Inyecciones contaminadas.

Factores que ayudan al


desarrollo de este tipo
de gangrena
1. Contaminacin de la herida por
Clostridios.
2. Tejidos desvitalizados que producen un
ambiente anaerobio
3. Presencia de cuerpos extraos.

MANIFESTACIONES
CLNICAS
El cuadro clnico completo se desarrolla en 1 a 3 das
despus de haber recibido la herida.
Dolor intenso de comienzo agudo.
Lesin local se hace edematosa, fra, dolorosa a la
palpacin.
El msculo hinchado se puede herniar a travs de la herida
y surge un exudado de lquido serosanguinolento sucio
(numerosos grmenes, escasos leucocitos).
Herida con olor peculiar dulzn y repugnante.
Se pueden observar burbujas de gas o crepitacin en la
zona donde sale el lquido.

La piel adyacente a la herida es en


un primer momento plida y
edematosa, rpidamente se torna
amarillenta o toma una coloracin
broncinea.
Aparecen ampollas que contienen
un lquido denso y oscuro, y que
alternan con reas verdosas o
negrzcas de necrosis.
Estado toxmico temprano.
Paciente puede presentar
sudoracin, delirio, ansiedad,
taquicardia, hipotensin, shock y
falla renal (todo en rpida
sucesin).
Fiebre leve a moderada.

Puede presentar ictericia y


falla heptica.
Coma.
Hipocalcemia.

ENFERMEDADES QUE
AUMENTAN LA
SUCEPTIBILIDAD A LOS
PACIENTES

DIAGNSTICO
Si se sospecha la enfermedad
realizar una intervencin
exploradora. En esta, el msculo
puede no presentar alteraciones
llamativas; suele aparecer plido,
edematoso y elstico, en ocasiones
no se contrae bajo un estmulo y no
sangra por la superficie de corte.
Ms tarde pierde su color y adquiere
una tonalidad rojizo violcea, hasta
llegar a hacerse negro y friable.
Hemograma

Las radiografias, TAC Y RM


de las zonas afectadas
muestran una extensa y
progresiva diseccin
gaseosa de msculos y
fascias.
Las tinciones con Gram del
exudado de la herida o del
contenido aspirado de una
de las ampollas ponen de
manifiesto los grandes
bacilos gram + de extremos
romos, acompaados de
escasos leucocitos.

TRATAMIENTO
Extirpar ampliamente todo el tejido afectado (Msculos
infectados o que tengan la posibilidad de estarlo), efectuar
fasciotomas para descomprimir y drenar los compartimietnos
tumefactos.
Mientras se lleva a cabo el desbridamiento, se estudiarn con
Gram los msculos infectados, solo se interrumpe la operacin
cuando ya no se encuentren bacterias en los msculos.
La amputacin resulta muy eficaz en las infecciones distales y
debe llevarse a cabo lo ms precozmente posible en todos los
enfermos con toxmia.
Las heridas deben dejarse abiertas permitiendo que cicatricen
por segunda intencin y revisandolas en el quirfano a intervalos
frecuentes.
Irrigar la herida con agua durante el postoperatorio.

TRATAMIENTO ANTIBITICO: Es
esencial y se lleva a cabo con
penicilina G IV, administrando 1 a 2
millones de unidades cada 2 o 3
horas. Se puede asociar un
segundo antibitico como
cloramfenicol (infecciones mixtas), o
aminoglucosidos.
Si la causa de la infeccin es la
contaminacin autgena fecal,
puede ser necesario realizar una
derivacin del contenido intestinal.
El oxgeno hiperbrico se utiliza como una medida teraputica
ms, sobretodo para infecciones difusamente diseminadas.
Mantener equilibrio de lquidos y electrolitos, as como una buena
nutricin.
Analgsicos.

PROFILAXIS
RESECCIN DE TODOS LOS TEJIDOS DESVITALIZADOS.
VIGILAR SIGNOS DE INFECCIN.

PIOMIOSITIS
Infeccin bacteriana aguda
primaria del msculo
esqueltico.
Esta enfermedad infecciosa es
endmica en reas
tropicales y espordica en
climas templados donde
afecta fundamentalmente a
pacientes
inmunocomprometidos.

AGENTE CAUSAL
Staphilococcus Aureus (Ms
comn).
Staphilococcus
Pneumoniae.
Escherichia Coli.
Forma Fulmite, originada
por estreptococos del grupo
A.

MECANISMO DE
INFECCIN
En la mayora de
ocasiones no es posible
detectar ningn factor
predisponente.
En algunos casos existe
un traumatismo previo, lo
que hace pensar que la
lesin muscular local
puede predisponer a la
infeccin en curso de una
bacteriemia estafiloccica
transitoria.

MANIFESTACIONES
CLNICAS

Comienza con el desarrollo gradual, a lo largo de varios das,


aunque en algunos casos todo el cuadro se manifiesta de forma
aguda.
Dolor muscular localizado.
Tumefaccin.
Algn tiempo despus fiebre.
Cuando lesin diseca tejido
subcutneo aparecen eritema y
calor.
Poco frecuente la leucocitosis y
la elevacin de enzimas
musculares en plasma.

Los msculos ms frecuentemente afectados son los de


extremidades inferiores y del tronco (un grupo muscular).
Es raro que se afecten los msculos de la cara (infeccin
grave).

DIAGNSTICO

Hemograma
Ultrasonido
TAC
RM

TRATAMIENTO

El absceso debe ser incidido y


evacuado; no es necesaria la
reseccin, pero s es
fundamental mantener el
drenaje hasta que la cavidad
est limpia.
ANTIBIOTICOS: Debe iniciarse
con un agente lactmico
resistente a la penicilinasa o
con una cefalosporina.

ARTRITIS SEPTICA
DEFINICION
Es la infeccin aguda bacteriana de las
articulaciones.
EPIDEMIOLOGIA
Ms frecuente en la infancia que en la edad adulta (2 a 6
aos).
Ms frecuente en hombres que en mujeres en una
relacin 2:1.
Afectacin mas frecuente de articulaciones en miembros
inferiores.

ARTICULACIONES MAS
AFECTADAS

53%

12.5%

20%

11%

12.5%

FACTORES DE RIESGO
Traumatismo previo.
Procedimientos quirrgicos de las articulaciones.
Ciruga o instrumentacin de la va urinaria o intestinal.
Antecedente de infeccin respiratoria 2 semanas antes.
Infecciones cutneas.
Patologa articular subyacente (gota, artrosis, AR, LES).
Pacientes con prtesis articular.
Uso de drogas va parenteral.
Uso de catteres.
Inmunosupresin.
Edad: Neonatos y ancianos.
Diabetes mellitus.
Hemoglobinopatias como anemia de clulas falciformes entre
otras.

ETIOLOGIA SEGN LA
EDAD
EDAD

GERMENES

Menores de 3 meses

S. aureus, enterobacterias

3 6 meses

S. aureus, H. influenzae y
estreptococo

Adultos sin contactos sexuales de


riesgo

S. aureus, Estreptococo A y
enterobacterias

Adultos con contactos sexuales de


riesgo

Gonococo

Por inoculacin directa

S. epidermidis, S. aureus y
enterobacterias

PATOGENIA
El agente infeccioso puede llegar a
la articulacin e infectarla
siguiendo 3 vas:
Diseminacin hematgena, muy
frecuente en la infancia.
Inoculacin directa.
Por contigidad (osteomielitis);
este mecanismo es mucho menos
frecuente.
Bacteria infecta membrana
sinovial.
Incapacidad de controlar infeccin.
Reaccin inflamatoria importante.
Destruccin del cartlago.

CUADRO CLNICO
Se divide en 2 grupos:
1. GONOCOCICA:

Personas sexualmente activas.

Inicio sbito.

Poliartralgia migratoria previa a


la localizacin monoarticular.

Fiebre y escalofros.

Rash cutneo.

Tenosinovitis.

Compromiso de grandes
articulaciones (rodilla, mueca).

En el recin nacido:

Fiebre

Irritabilidad

Rechazo a la alimentacin

Frecuente compromiso de
cadera.

2. NO GONOCOCICA:

Generalmente es
monoarticular (rodilla).

Dolor.

Tumefaccin.

Incapacidad funcional.

Eritema articular.

Calor local.

Fiebre.

En drogadictos:

Articulacin esternoclavicular

Articulacin sacro iliaca:


dolor al tacto rectal, flexin,
abduccin y rotacin externa;
Maniobra de Faber

MANIFESTACIONES
CLNICAS

HISTORIA CLINICA

IMAGENOLOGIA:

DIAGNSTICO
RX: Simple de la articulacin: ensanchamiento del
espacio articular, edema de tejidos blandos y para
descartar otras patologas
Ecografa: Para articulaciones profundas muestra
derrame articular

Tecnecio 99: La articulacin mas afectada presentara


mayor captacin antes de que aparezcan cambios en RX ,
buena senibilidad poca especificidad, + despues de 48
horas
TAC: Usada en Dx difciles (sacroileitis pigena)
LIQUIDO
SINOVIAL

GRAHAM: til cuando el cultivo falla, + en el 60% de


los pacientes, 60% Graham +
CULTIVO: + 54-70%
GLUCOSA: < 50% cifras plasmtica
CELULARIDAD: Leuco: 50-100.000/mm3
predominio PMN

Hemocultivo

DIAGNSTICO
VSG: > 20mm/h

Reactantes de Fase aguda


PCR_

DX DIFERENCIAL
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA

ARTRITIS POR CRISTALES

ARTRITIS REUMATOIDEA

FIEBRE REUMATICA

TRAUMA

SX DE REITER

CELULITIS-BURSITIS
Enfermedad

Leucocitos

% PMN

Normal

<200

<25%

Trauma

< 5000

Sinovitis transitoria

5000-15000

<25%

Fiebre reumtica

10.000-15000

<25%

A. Reumatoidea Juvenil

15.000-80.000

75%

Artritis por cristales

50.000-100.000

>90%-Cristales

Artritis Sptica

80.000-200.000

>90 %

eritrocitos

<25%

TRATAMIENTO
1. Antibitico
Recin nacido

Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 das 50 mg/kg/12


7-28 das 50 mg/kg/8 h
>28 das 50 mg/kg/6 h

Menor de 5 aos

Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien


Cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h.

Mayor de 5 aos

Cloxacilina: 150-200 mg/kg dia cada 4 horas

Artritis gonoccica

Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 das o bien en


Adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. i.m.
No necesita Artrotomia

2. Quirrgico

TRATAMIENTO

Puncin
Artrocentesis: til en las primeras horas, recomendada para tobillo,
rodilla y codo
Artroscopia Qx con drenaje
Inmovilizacion
Fisioterapia
Artrotomia QX

Cadera y hombro
Si no hay mejora a las 48 horas
Liquido articular espeso o leucocitos > 80.000

PRONOSTICO
Inicio temprano < 5 das : Buen pronostico 80%
Bacilos graham negativos: Mal pronostico

OSTEOMIELITIS

FISIOPATOLOGIA

Infeccin en el hueso.
Mecanismo.
Generalmente bacteriana.
Clasificacin.
Clnica.
Diagnostico.
Tratamiento.

OSTEOMIELITIS
Forma clnica

Patogenia
Aguda

Hematgena

Subaguda

Exgena

Crnica

Iatrognica

Formas especiales

Sntomas varan.
Locales (dolor bien localizado,
calor, rubor)
Generales (fiebre, malestar,
astenia, nauseas)

Clnica.
Laboratorio.
Cultivos.
Imgenes.

TRATAMIENTO

General

Reposo.
Alimentacin.
Cuidados generales.

Sistmico

Quirrgico

Antibitico
Analgsico

Drenaje
Curetaje
Amputacin.

Rehabilitacin.

GERMEN

TRATAMIENTO INICIAL i/v 15 das

SEGUIMIENTO v/o hasta 6 a 8 semanas

Staphylococcus spp. meticilino sensible

Cefalosporina 1 G + rifampicina (o gentamicina)


o FQ + rifampicina

Cefalosporina 1 G 1 g c/6 h
o FQ

Staphylococcus spp. meticilinoresistente

Vancomicina + rifampicina

FQ + rifampicina

Streptococcus spp.

Penicilina G cristalina

Amoxicilina 1 g c/6 h
o cefuroxime-axetil

S.pneumoniae

Penicilina G cristalina
o cefalosporina de 2 -3 G

Amoxicilina o cefuroxime-axetil

Enterococcus spp.

Aminopenicilina + gentamicina
o vancomicina + gentamicina

Amoxicilina 1 g c/6 h

H.influenzae

Cefalosporina 2 o 3 G, o FQ

FQ 500 mg c/12 h

Enterobacilos

FQ (o cefalosporina de 3 G) + aminsido

FQ

Brucella spp.

Doxiciclina + gentamicina

Doxiciclina + rifampicina (o FQ o TMP/SMX)

P.aeruginosa

Ceftazidime (o FQ o imipenem) con o sin amikacina

FQ

Anaerobios

Aminopenicilina/IBL
o clindamicina
o imipenem

Amoxicilina/clav
o clindamicina
o metronidazol

GRACIAS!!!!!