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CATEDRA DE INICIACION A LA
CLINICA
HISTORIA CLINICA
Es un instrumento mdico-legal
que incluye juicios, documentos,
procedimientos e informaciones
bajo el consentimiento del
paciente.
Es una herramienta til tanto
en el centro de salud donde se
labora(pblico o privado) como
de orden judicial para el
reconocimiento forense o
Docencia e Investigacin
Epidemiolgica
Mejora continua calidad de vida
Gestin y Administracin
Mdico-legal
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
INTERROGATORIO
O ANAMNESIS
EXAMEN CLINICO
DATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
FAMILIARES
ANTECEDENTES MEDICOS
PERSONALES
ANTECEDENTES
ODONTOLOGICOS
METODOS DE HIGIENE
HABITOS
EXAMEN FISICO
EXAMEN EXTRABUCAL
EXAMEN INTRABUCAL
PERIODONTODIAGRAMA
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
ESTUDIOS
RADIOGRAFICOS
ESTUDIO DE MODELOS
PRUEBAS DE
LABORATORIO
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Nombres y Apellidos:
_________________ Edad: ___Sexo: ___
Ocupacin: ________
Lugar y fecha de nacimiento:
___________
Direccin: __________________________
Telfonos: _____________C.I.__________
MOTIVO DE CONSULTA
Causa o razn principal por la
que un paciente acude a una
institucin de salud.
Se narra de forma real, objetiva o
sugerencial cual es su afeccin,
debe anotarse en forma legible y
entre comillas utilizando frases
breves tales como: me duele un
diente
tengo
este
diente
partido vengo por una revisin
ENFERMEDAD ACTUAL
Relato cronolgico del conjunto
de signos y sntomas que presenta
el paciente desde su aparicin
hasta el momento de realizar la
historia clnica.
Aunque el paciente se presente
asintomtico deben definirse en el
interrogatorio las circunstancias
que rodean su motivo de consulta,
ya que el dolor no siempre es el
motivo de consulta.
ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplos
Me sangran las encas
Paciente acude a la consulta
refiriendo
gingivorragia
leve,
desde hace tres meses en la zona
antero inferior, que se exacerba al
momento del cepillado y se atena
cuando cesa el estimulo.
Ejemplos
Me duele una muela
Paciente acude a la consulta refiriendo
odontalgia en zona antero superior derecho
desde el da jueves 30/10/11, cuando acude
a un centro ambulatorio por dolor intenso y
pulstil,
concomitante
con
cefalea
permanente.
Refiere
haber
recibido
Tratamiento Endodntico de emergencia el
cual alivio la intensidad del dolor mas no su
remisin total. Para el momento de la
consulta toma analgsicos que no precisa.
HISTORIA MEDICA
HISTORIA MEDICA
ANTECEDENTES
MEDICOS
PERSONALES
Se interroga sobre enfermedades
sistmicas que haya padecido o
padezca el paciente.
En caso de presentar alguna
enfermedad
especificar
el
tiempo, si esta controlado, si ha
tenido complicaciones, si toma
EXAMEN CLINICO
Conjunto de procedimientos de exploracin
clnica que se aplican al paciente una vez
interrogado.
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Exploracin
por medio de
la vista
Armad
a
Esttic
a
Dinmic
a
Exploracin
por medio
del tacto de
las partes
exteriores
del
organismo y
cavidades
accesibles
Superficial
Profunda
Golpear
levemente
en una
regin para
evaluar
sonidos,
dolor y
movimientos
Directa
Indirecta
Estudia los
ruidos normales
y anormales
que se producen
en el S.
circulatorio y S.
respiratorio
Directa
Indirecta
HISTORIA ODONTOLOGICA
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
PERSONALES
HABITOS
EXAMEN FISICO
EXAMEN EXTRABUCAL
EXAMEN INTRABUCAL
PERIODONTODIAGRAMA
HABITOS
FUMA
CONSUME DROGAS
DEGLUSION ATIPICA
BRUXOMANIA
USO DE PALILLOS
RESPIRADOR BUCAL
CONSUME
ALCOHOL
ONICOFAGIA
BRUXISMO
QUEILOFAGIA
SUCCION DIGITAL
OTROS
EXAMEN FSICO
TENSIN ARTERIAL:
110 y 120 mm Hg sistlica
60 a 80 mm Hg diastlica
FRECUENCIA DEL PULSO: 60 a 86 ppm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 a 22
pm
EXAMEN EXTRABUCAL
EXAMEN EXTRABUCAL
CABEZA :
*Fontanelas
*Microcefalia
*Macrocefali
a
*Alopecia
EXAMEN EXTRABUCAL
CARA :
Tipo (Leptoprosopo, Mesoprosopo y
Euriprosopo)
SIMETRIA FACIAL:
PIEL:
EXAMEN EXTRABUCAL
TIPO DE PERFIL:
LESIONES EXTRAORALES:
VESCULA
CICATRIZ
MCULA
LCERA
QUEILITIS ANGULAR
PPULA
EXAMEN EXTRABUCAL
PALPACIN DE GANGLIOS Y
TIROIDES:
EXAMEN INTRABUCAL
EXAMEN INTRABUCAL
LABIOS:
MEJILLAS:
EXAMEN INTRABUCAL
FRENILLOS:
PISO DE BOCA:
EXAMEN INTRABUCAL
LENGUA:
EXAMEN INTRABUCAL
TIPO DE LENGUA:
EXAMEN INTRABUCAL
ALTERACIONES DEL DESARROLLO Y
FORMACION DE LA LENGUA
ANQUILOGLOSIA
MICROGLOSIA
NODULO TIROIDEO
LINGUAL
MACROGLOSIA
CONGENITA
QUISTE DEL
CONDUCTO
TIROGLOSO
TIROIDES LINGUAL
GLOSOPTOSIS
EXAMEN INTRABUCAL
PALADAR DURO Y BLANDO:
TORUS PALATINO
EXAMEN INTRABUCAL
ENCAS:
EXAMEN INTRABUCAL
DISCROMIAS DENTARIAS:
MAXILARES:
Agnacia, Micrognacia y Macrognacia
EXAMENES RADIOGRAFICOS
ESTUDIO PANORAMICO
ZONA
ZONA
ZONA
ZONA
SUP.
ZONA
INF.
ESTUDIO DE PERIAPICALES
ESTUDIO DE CORONALES
NASOMAXILAR
A.T.M
MANDIBULAR
DENTO-ALVEOLAR
DENTO-ALVEOLAR
CORONA
RAZ
TEJIDO DE
SOPORTE
CORONA
CRESTAS
ALVEOLARE
S
PERIODONTODIAGRAMA
CONTORNO GINGIVAL:
PERIODONTODIAGRAMA
BIFURCACION Y TRIFURCACION
AFECTADA:
PERIODONTODIAGRAMA
DIENTES AUSENTES: X EN AZUL
DIENTES CON EXTRACCION
INDICADA: X EN ROJO
PERIODONTODIAGRAMA
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
INDICADO
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
REALIZADO
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
DEFECTUOSO
PERIODONTODIAGRAMA
ABSCESO
ABRASION
EROSION
ABSFRACCION
FISTULA
ATRICCION
PERIODONTODIAGRAMA
INTRUSION
INCLINACION
ROTACION
DIASTEMA
EXTRUSION
PERIODONTODIAGRAMA
ESTUDIO DE MODELOS
ESTUDIO DE MODELOS
TIPO DE ARCO: primario, mixto o
permanente
FORMA DE ARCO:
ESTUDIO DE MODELOS
SIMETRIA DEL ARCO: simtrico o
asimtrico.
PALADAR Y PISO DE BOCA:
profundo, llano, presencia de
torus.
MALPOSICIONES DENTARIAS:
(versin, gresin, rotacin,
transposicin)
ESTUDIO DE MODELOS
DIENTES PRESENTES Y AUSENTES
FACETAS DE DESGASTE:
DIASTEMAS:
ESTUDIO DE MODELOS
ANOMALIAS DENTARIAS:
FORMA: dens in dens, mesiodens,
hutchinson
TAMAO:
NUMERO:
ESTUDIO DE MODELOS
LINEA MEDIA:
SOBREPASE:
SOBRESALTE Y
RELACION CANINA Y
RELACION MOLAR:
(CLASE I, II Y III)
ESTUDIO DE MODELOS
MORDIDA ANTERIOR:
ABIERTA
PROFUNDA
TOPE A TOPE
MORDIDA POSTERIOR:
ABIERTA
CRUZADA
CERRADA
CRUZADA
CUSPIDE A
CUSPIDE
ESTUDIO DE MODELOS
MAXILAR
SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
MODELOS EN
OCLUSION
TIPO DE ARCO
TIPO DE ARCO
LINEA MEDIA
FORMA DE ARCO
FORMA DE ARCO
SOBRESALTE
SOBREPASE
PALADAR
PISO DE BOCA
RELACION CANINA
MALPOSICIONES
DENTARIAS
MALPOSICIONES
DENTARIAS
RELACION MOLAR
DIENTES AUSENTES
DIENTES AUSENTES
MORDIDA ANTERIOR
FACETAS DE
DESGASTE
FACETAS DE
DESGASTE
MORDIDA
POSTERIOR
DIASTEMAS
DIASTEMAS
PLANO OCLUSAL
ANOMALIAS DE
FORMAS, TAMAO Y
NUMERO
ANOMALIAS DE
FORMAS, TAMAO Y
NUMERO
CURVAS DE
COMPENSACIN
EXAMENES DE LABORATORIO
Procedimiento mdico en el que
se analiza una muestra de sangre,
orina u otra sustancia del cuerpo.
Las pruebas pueden ayudar a:
- Determinar un diagnstico,
- Planificar el tratamiento,
- Verificar si el tratamiento es
eficaz o vigilar la enfermedad con
el transcurso del tiempo.
INTERCONSULTAS
DIAGNOSTICO
Procedimientos por el cual se
identifica una enfermedad, entidad
nosolgica, sndrome, o cualquier
condicin de salud-enfermedad del
paciente.
Se debe tomar en cuenta los
aspectos de la lgica, es decir, el
anlisis y la sntesis, utilizando
diversas herramientas como: la
anamnesis, la exploracin fsica y las
exploraciones complementarias
DIAGNOSTICO
1.- ALTERACIONES PATOLOGICAS:
Restos radiculares
Alteraciones pulpares
Alteraciones periodontales
Fracturas
DIAGNOSTICO
1.- ALTERACIONES PATOLOGICAS:
Actividad cariognica
Caries de Esmalte y Dentina
Caries de Esmalte
Alteraciones de desarrollo
Hbitos
Mal oclusiones
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
Es la propuesta de resolucin en
forma integral de los problemas de
salud bucal identificados durante el
proceso de diagnstico , el cual debe
plantearse de manera secuencial,
lgica y ordenada, tomando en
consideracin todos los aspectos
multidisciplinarios, con el objetivo de
recuperar y mantener la salud bucal.
PLAN DE TRATAMIENTO
Realizacin de cualquier
cambio en el plan de tratamiento
inicial debido a la atencin de
una urgencia o sucesos
imprevistos durante el
tratamiento.
Se debe indicar la fecha y el
diente donde se va a realizar la
modificacin y debe estar
PRESUPUESTO
TRATAMIENTO
COSTO UNITARIO
TRATAMIENTO
REALIZADO
OBSERVACION
ES DEL
DOCENTE
NOMBRE Y
FIRMA DEL
DOCENTE
GRACIAS POR
SU ATENCIN!!
CATEDRA DE INICIACION A LA
CLINICA