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Viabilidad miocardica y sobrevida en la

disfuncion severa de ventriculo izquierdo

Daniel Saavedra
Servicio de
Cardiologia

Contexto
• Disfuncion de VI por enfermedad coronaria
puede ser reversible por tratamiento de CRM
• Estudios de Viabilidad miocardica son
usualmente usados como predictores de
recuperacion de capacidad del VI gracias a
CRM, ademas son predictores de sobrevida
posterior CRM
• El estudio de viabilidad muchas veces
determina la realizacion de CRM

Se randomizo pacientes a realizarse SPECT miocardico o ecografia dobutamina .STICH viabilidad hipotesis La practica de realizar test de viabilidad identifica pacientes con enfermedad coronaria y disfuncion de VI que se benefician mas y alcanzan mayor sobrevida con CRM comparada con tratamiento farmacologico solo.

STICH hipotesis de viabilidad SPECT • Thallium-201 • Nitrate Tc-99m Eco dobutamina • Incremento de dobutamina comenzando de t 5 μg/kg/min .

STICH Viabilidad criterios de de viabilidad SPECT: • Modelo de 17 segmentos • ≥11 segmentos que manifiesten viabilidad Eco dobutamina • Modelo de 16 segmentos • ≥5 segmentos con disfuncion en reposo manifestando reserva contratil con dobutamina .

STICH viabilidad Endpoint primarios: mortalidad de todas las causas Endpoints secundarios: ▪ Mortalidad mas hospitalizsacion de causa no cardiovascular ▪ Mortalidad cardiovascular .

Randomizacion de STICH viabilidad 1212 Pacientes con test de viabilidad 618 594 Pacientes sin estudio de viabilidad 611 Pacientes sin estudio de viabilidad mala tecnica de test 17 Pacientes con test de viabilidad 601 .

Randomizacion de STICH viabilidad 1212 SPECT n=471 Eco dobuta n=280 321 150 130 611 Pacientes con test viabilidad 601 114 487 Viable No viable Pacientes sin estudio de viabilidad .

Ramas finales 601 Pacientes con viabilidad 487 Pacientes sin viabilidad 114 243 244 60 54 MED 49.1% MED 52.4% .9% CRM 50.6% CRM 47.

.Caracteristicas de la muestra.

0 Sin viabilidad Con viabilidad 0 1 114 487 99 432 2 3 4 Años de seguimiento 85 409 80 371 63 294 5 36 188 6 16 102 .0.Mortalidad y viabilidad 1.003 0.8 HR 0.48.2 0.86 0.0 Sin viabilidad Con viabilidad Tasa de mortalidad 0.6 50% 0.64 95% CI P 0.4 33% 0.

8 HR 0.6 43% 0.003 0.0 Sin viabilidad Con viabilidad 0.44.4 29% 0.0 0 1 114 487 99 432 2 3 4 Años de seguimiento 85 409 80 371 63 294 5 6 36 188 16 102 .84 0.0.61 95% CI P 0.Tasa de muerte de causa cardiovascular Sin viabilidad Con viabilidad Muerte de causa cardiovascular y viabilidad miocardica 1.2 0.

47.6 63% 0.59 95% CI P 0.8 HR 0.0 Sin viabilidad Con viabilidad 0 1 114 487 56 327 2 3 4 Seguimiento en años 41 284 34 238 22 166 5 14 94 6 5 41 .4 0.2 0.0 Con viabilidad Sin viabilidad 82% 0.tasa de Muerte e internacion de causa cardiovascular Muerte e internacion de causa cardiovascular y viabilidad miocardica 1.001 0.74 0.0.

16 1 2 3 4 Años de seguimiento 5 P value 0.2 0.5 1 1 medico 6 .6 35% 0.0 0. 1.0 0 1 2 3 4 Años de seguimiento 5 6 0 Subgrupos N muerte HR 95% CI sin viabilidad 114 58 0.86 0.70 0. 1.528 0.64.Analisis de subgrupos cruzados Mortalidad y viabilidad miocardica Sin viabilidad tasa de mortalidad 1.25 CRM 0.8 Con viabilidad medico (33 muertes ) medico (95 muertes) CRM (25 muertes) CRM (83 muertes) 56% 0.18 con viabilidad 487 178 0.4 42% 31% 0.41.

48-0.64. una mayor supervivencia cardiovascular (HR 0.STICH Resultados En la comparación.59. IC95% 0.47-0. la presencia de viabilidad se asoció con una mayor supervivencia global (HR 0.96).61.84) y una mayor supervivencia libre de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (HR 0.74) . IC95% 0.44-0. IC95% 0.

la realizacion de test de viabilidad identifica pacientes con mayor sobrevida sometiendose a CRM agregada a tratamiento medico optimo .STICH viabilidad En paciente con enfermedad coronaria . I.C.

pues sólo un 19% (114) de los pacientes tenían viabilidad miocárdica y fueron a una rama .STICH viabilidad Limitaciones: • No se realizo test de viabilidad a todos los pacientes stich • No se realizo PET o RMN • Potencia estadística limitada.

Criticas al analisis Si bien no hubo interacción entre la presencia de viabilidad miocárdica y el tratamiento asignado. pues hubo una tendencia no significativa hacia mayores tasas de cirugía coronaria en los pacientes sometidos a estudio de viabilidad en randomización o posteriormente en comparación con los sometidos a dicho test tras la aleatorización. no se puede excluir que la viabilidad haya influido en la toma de decisiones sobre los pacientes. .

gracias .

.

Limitations of Cohort Studies • El estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRM • No (or inadequate) adjustment for key baseline variables (age. comorbidities) • Cohort studies carried out before modern aggressive medical therapy .

STICH Revascularization Hypothesis • The first prospective randomized trial testing the hypothesis that CABG improves survival in patients with ischemic LV dysfunction compared to outcome with aggressive medical therapy • Provides the first opportunity to assess the interaction between myocardial viability and survival in randomized patients who were all eligible for medical management alone and also eligible for CABG. .

Univariate Chi-square p value Multivariable Chi-square p value SPECT and/or DE 601 8.35 0.277 0.42 0.210 SPECT alone 471 7.57 0.18 0.54 0.58 0.444 DE alone 280 1.Myocardial Viability and Mortality Variable No.003 1.007 0.518 .

stroke .4 * 12.3 NS Risk score 11.Baseline Characteristics Viable (n=487) Non-Viable (n=114) Variable MED (n=243) CABG Variable P value (n=244) MED (n=60) CABG (n=54) P value Age 60 ± 10 62 ± Age 9 62 ± 9 60 ± 9 NS NS Gender (% male) 84% 86%Gender (% NS male) 92% 93% NS Previous MI 78% 75%Previous MINS 93% 96% NS Multivessel CAD 72% 73%MultivesselNS CAD 68% 78% NS Proximal LAD 65% 63%Proximal LAD NS 70% 70% NS 13. heart failure.9 ± 9. ejection fraction.7 ± 9.8 ± Risk 903 score NS LV EF (percent) 28 ± 8 27± LV 8 EF (percent) NS 23 ± 9 23 ± 9 NS LV EDVI (ml/m2) 118 ± 38 116 ±LV 35 EDVI (ml/m NS 2) 151 ± 51 140 ± 54 NS LV ESVI (ml/m2) 86 ± 34 86 ±LV 32ESVI (ml/m NS 2) 121 ± 50 111 ± 51 NS * * Significant covariates in risk model: Age.8 12. renal function.9 ± 8. CAD index. MR.

975 As randomized 0.697 As treated 0.261 .390 As treated 0.Interaction of Viability and Treatment on CV Outcomes Endpoint Mortality Mortality or CV hospitalization CV mortality Events Treatment 236 422 187 p value As randomized 0.528 As treated 0.962 As randomized 0.

6 35% 0.0 MED CABG 0 1 2 3 4 5 Years from Randomization 60 51 44 39 29 14 54 48 41 41 34 22 6 0 1 2 3 4 5 Years from Randomization 6 4 243 219 206 179 146 94 51 12 244 213 203 192 148 94 51 .4 42% 31% 0.2 0.8 With Viability MED (33 deaths) MED (95 deaths) CABG (25 deaths) CABG (83 deaths) 56% 0.Myocardial Viability and Mortality Without Viability 1.0 Mortality Rate 0.