You are on page 1of 83

VÍA AÉREA DIFÍCIL

ANTICIPADA (VAD-a)

Ameth Assia Cuello
Residente de Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Febrero de 2016
Preparado para viaaerea.net

IMPORTANCIA DE
LA VÍA AÉREA
El manejo adecuado de la vía aérea (VA) es
fundamental para una práctica anestésica segura; en
la mayoría de los casos su manejo no es complicado,
pero se ha reconocido por muchos años, que
complicaciones en ésta, conlleva a consecuencias
serias:



Daños cerebrales
Ingreso a UCI
VA quirúrgica de emergencia
Muerte

Gannon K. Mortality associated with anaesthesia. A case review study. Anaesthesia 1991;46:962–966

CASO CLÍNICO 1
• Paciente de género masculino, 54 años de
edad, con cuadro de 3 meses de evolución de
tos, disfonía, disnea progresiva.
• Antecedente a resaltar: fumador pesado activo.
• El ORL le ordena Nasofibrolaringoscopia
encontrando esta lesión y programan para
biopsia.

CASO CLÍNICO 2
• Paciente de género femenino, 66 años de edad,
con bocio gigante que programan para
tiroidectomía.
• Antecedentes patológicos: HTA, DM-2, ERC-T
• Examen físico: con apertura oral de 3 cms, no
se palpan cartílagos laríngeos, cuello con
movilidad reducida

CONTENIDO
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGÍA
PREDICCIÓN DE VAD
ALGORITMOS EN VAD-a
ABORDAJE DE LA VAD-a
FUTURO
PUNTOS CLAVE

DEFINICIONES

VÍAAÉREA
AÉREADIFÍCIL:
DIFÍCILSituación en la que un Anestesiólogo entrenado
VÍA
experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad
con la intubación o ambos.
VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MÁSCARA FACIAL: Dificultad para brindar
adecuado volumen corriente y mantener SaO2> 90%, debido a
Inadecuado sello, fuga excesiva o resistencia exagerada.

Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

DEFINICIONES

VÍA AÉREAPARA
DIFÍCIL
DIFICULTAD
USAR SUPRAGLÓTICO: Cuando se requiere múltiples
intentos de inserción en presencia o ausencia de patología traqueal, o
no se logra sello, y no es posible ventilar con este dispositivo.

LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: No es posible visualizar ninguna porción de las
cuerdas vocales después de múltiples intentos con laringoscopia
convencional o indirecta (Cormack-Lehane III – IV)

Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

DEFINICIONES

INTUBACIÓN
DIFÍCIL: Se requieren múltiples intentos en
VÍA AÉREA TRAQUEAL
DIFÍCIL
presencia o ausencia de patología traqueal para que sea exitosa (más
de 1 intento). FALLIDA: No es posible intubación orotraqueal luego de
múltiples intentos (3) o cuando intentan varios laringoscopistas.
DIFICULTAD PARA ACCESO TRANSLARÍNGEO DE LA VÍA AÉREA: cuando se
requieren múltiples intentos o se consume mucho esfuerzo, o cuando la
anatomía no es favorable.

Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

EPIDEMIOLOGÍA
Aunque ha habido una reducción significativa en
la incidencia de complicaciones anestésicas en
las últimas décadas, sobretodo desde el uso
masivo y obligatorio de capnografía y
pulsoximetría; los problemas en el manejo de la
VA, continúan aportando el 50% de las causas
de dichos eventos.
NA P4 Report and findings of the 4th National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists

EPIDEMIOLOGÍA

British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68–i85 (2012)

MORBIMORTALIDAD
• 1 de 22.000 anestesias generales

• 23% de las complicaciones
• 50% de las muertes por complicaciones
en VA
• 4% de las complicaciones
• 16% de las muertes por complicaciones
en VA
• Laríngeas, faríngeas, traqueales,
esofágicas, ATM
• 15-20% de las muertes por
complicaciones en VA
British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68–i85 (2012)

INCIDENCIA
VAD-anticipada

Análisis retrospectivo en base de datos de hospital de Halifax,
Canadá, se estudiaron las anestesias generales (excepto
obstétricas) desde Enero 1 de 2002 a diciembre 31 de 2013. Se
encontró una incidencia de intubación despierto por VAD-a de
1.06%

INCIDENCIA
VAD-anticipada
Evento

Número total
(%)

• Cirugías bajo anestesia
general

205.623

• Manejo de VA con
Supraglótico, Máscara
facial o traqueotomía.

59.371 (29%)

• Manejo de Vía Aérea con
Intubación OT o NT

146.252 (71%)

• Intubación despierto (VAD- 1.554 (1.06%)
a)
1.542 (99%)
• Intubación despierto con
Fallida en 32 casos (2%)
fibrobroncoscopio
Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:1089–1118

PREDICCIÓN DE VAD
Todo paciente que es sometido a cirugía, tiene la
posibilidad de presentar un problema en el adecuado
control de la VA durante el procedimiento.
Los problemas de VA representan aún el 50% de las
causas de complicaciones anestésicas. Esto justifica el
esfuerzo que hacemos en predecir los pacientes con
potencial VAD.
Rev Chil Anest, 2009; 38: 84-90

VENTILACIÓN DIFÍCIL
CON MÁSCARA FACIAL

Estudio observacional realizado entre 2004 y 2008 en un hospital
de tercer nivel en Michigan. Se reclutaron 53041 pacientes
mayores de 18 años sometidos a una anestesia general a los que
se realizó intento de ventilación con mascarilla facial.
Se graduó la dificultad en ventilación con MF y se evaluaron los
factores asociados.

VENTILACIÓN DIFÍCIL
CON MÁSCARA FACIAL

Anesthesiology 2009; 110:891-7

VENTILACIÓN DIFÍCIL
CON MÁSCARA FACIAL

Anesthesiology 2009;

DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLÓTICOS
LIMITANTES PARA
INSERCIÓN DE
SUPRAGLÓTICO
Apertura oral limitada

Patología supra o extra
glótica (Hipertrofia
amígdala lingual)
Patología glótica o
subglótica
Columna cervical fijada en
flexión
Presión cricoidea
Anesth Analg 1996;82:129-33)
Archivo fotográfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLÓTICOS

Estudio observacional prospectivo, diseñado para evaluar las
fallas en el uso de la LMA unique (desde su inserción hasta
terminar el procedimiento, lo cual conlleva a hipoxemia,
desaturación y no ventilación del paciente) y la necesidad de IOT
de esos pacientes. Se realizó estudio de 2006 a 2009, se
incluyeron 15795 pacientes. De estos, se reportó falla en el 1.1%
de los pacientes.

DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLÓTICOS
Los principales factores asociados
fueron:

IMC > 29 kg/m2

Anesthesiology 2012; 116:1217–26

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARÍNGEO
PREDICTORES DE DIFICULTAD PARA
ACCESOS TRANSLARÍNGEOS
PARA IDENTIFICAR
MCT

PARA ACCESO A
TRÁQUEA

• Sexo femenino

• Cuello corto y
ancho

• Menores de 8 años

• Patología de base

• Cuello corto y ancho

• Fijación cervical

• Patología de base
(inflamación,
irradiación,
induración, tumores)
Anesthesiology Clin 33 (2015) 257–278

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARÍNGEO

Estudio con 23 residentes de anestesia desde 1er año sin
conocimientos en ecografía, hasta Fellows, para que se
evaluaran entre ellos e identificaran membrana cricotiroidea.
Primero les mostraron un video tutorial y les enseñaron como
hacerlo en un laboratorio durante 4 horas, para que luego entre
ellos se evaluaran.

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARÍNGEO

Se exploraban en eje axial y
sagital y marcaban donde
creían
que
estaba
la
membrana cricotiroidea.
Anaesthesia, 2010, 65, pages 889–894

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARÍNGEO

La media de longitud de la MCT en el eje sagital fue 13.9 mm.

El promedio de diferencia entre los operadores al identificar el
centro de la MCT fue de 0.91 mm en el eje sagital y 1.04 mm
en el eje axial, lo cual hace muy precisa la ecografía.

No se encontró que la obesidad, cuello corto o grueso fuera un
impedimento para esto.

Anaesthesia, 2010, 65, pages 889–894

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
En aras de simplificar y encontrar un predictor único reproducible para VAD,
múltiples autores han propuesto predictores de intubación difícil, pero dada
la baja incidencia del evento, son imprecisos para el Diagnóstico.

Metaanálisis de 2005 publicado en Anestesiology, se
incluyeron 35 estudios, mas de 54000 pacientes. La
incidencia total de IOT difícil de 5.8%, se evaluaron
diversos predictores.

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
PREDICTOR POR
HISTORIA CLÍNICA

RIESGO

• Historia de intubación
difícil previa

24% presentan nueva
IOT difícil. OR: 16

• SAHOS

Presente hasta en el 16%
de IOT difícil

• Obesidad
(IMC > 30 kg/m2)

Sensibilidad: 7.5%
VPP: 6.4%

• Irradiación de cabeza y
cuello

Aumenta 2 a 5 veces el
riesgo de IOT difícil

• Malformaciones
congénitas

Según patología > 2 a 10
veces el riesgo de IOT
difícil
Aumenta 2 a 5 veces el
riesgo de IOT difícil

• Trastorno obstructivo
de Vía Aérea
Anesthesiology 2005;
103:429–37

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
PREDICTORES POR
EXAMEN FÍSICO
Mallampati y
modificado

III o IV

• Distancia
Tiromentoniana

< 6cms

• Distancia
Esternomentonia
na

< 12 cms

Distancia
interincisivos

< 4 cms

• Ángulos de
movilidad cervical

< 80°

Scores: Wilson,
El-Ganzouri, Nath

> 5 puntos

Anesthesiology 2005;
103:429–37

POSITIVO

EVENTO A PREDECIR

Cormack – Lehane: III IV

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
MALLAMPATI: Paciente sentado, apertura oral máxima,
protrusión de lengua sin esfuerzo fonatorio, se evalúa
según estructuras visibles

Sensibilidad: 49%
Anesthesiology 2005;
103:429–37

Especificidad: 84%

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
Distancia Tiromentoniana y Esternomentoniana: Se
evalúa con el paciente en hiperextensión cervical desde el
mentón a la escotadura superior del cartílago tiroides y hasta
la escotadura esternal respectivamente.

Anesthesiology 2005;
103:429–37

Sensibilidad: 20%

Sensibilidad: 62%

Especificidad: 94%

Especificidad: 82%

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
Apertura Oral:
midiendo distancia
interincisivos

Protrusión
mandibular: se
evalúa desplazamiento
de incisivos inferiores
sobre superiores.

Sensibilidad: 22%

Sensibilidad: 26%

Especificidad: 97%

Especificidad: 96%

Anesthesiology 2005;
103:429–37

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
Protrusión
mandibular

Sensibilidad: 46%
Anesthesiology 2005;
103:429–37

Especificidad: 89%

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
El rendimiento diagnóstico de
estos predictores mejora al
combinarlos; cuando un
paciente tiene 3 o más factores
el Odds Ratio (OR) aumenta a 8
y mejora el Valor predictivo
positivo (VPP) a más del 60%
Anesthesiology 2005;
103:429–37

PREDICCIÓN DE
VÍA AÉREA DIFÍCIL

Estudio prospectivo con datos de 37 departamentos de
anestesia de Dinamarca, en cirugías electivas de junio de
2008 a junio de 2011.

En la valoración preanestésica, se deja a juicio clínico del
anestesiólogo definir con SI o No, si considera que el paciente
tiene riesgo de VAD-a

Se correlacionaba la información con lo encontrado durante

PREDICCIÓN DE
VÍA AÉREA DIFÍCIL

Anaesthesia 2015, 70, 272–281

PREDICCIÓN DE
VÍA AÉREA DIFÍCIL
• El juicio clínico mostró una
baja sensibilidad para predecir
VAD.
• Siempre
se
debe
estar
preparado para una VAD no
anticipada
Anaesthesia 2015, 70, 272–281

SITUACIONES
ESPECIALES

Aunque no se ha demostrado en la literatura que las maniobras para el
manejo de VA en pacientes con trauma de columna cervical conlleve a
lesión medular, la conducta tomada por las diversas sociedades a nivel
mundial es asumir estos pacientes como VAD-a y evitar maniobras que
conducen a hiperextensión del cuello.
Es prudente seguir dichas recomendaciones.

ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA
En cuanto al manejo de la VAD no anticipada, se han
desarrollado diversos algoritmos de manejo con complejidad
variable entre ellos.
Pero en lo referente a la VAD anticipada, existe un mayor
consenso, y se hace énfasis en 2 aspectos:
• Siempre solicitar ayuda para el abordaje de la VA de
estos pacientes.
• El aseguramiento de la vía aérea de estos pacientes es
DESPIERTO.
Veamos ejemplos:

ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA
Algoritmo Sociedad
Americana de Anestesiología
(ASA)

Algoritmo Sociedad Italiana de
Anestesiología (SIAARTI)

ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA

Algoritmo Sociedad
Canadiense de
Anestesiología (ASA)

ABORDAJES DE VAD
ANTICIPADA
TÉCNICA
• Intubación con
fibrobroncoscopio
• Intubación con
Videolaringoscopio

Descripción
Paciente colaborador
Anestesia en VA y
sedación
Valva Macintosh
Valva Angulada

• Dispositivo
Segunda generación
supraglótico para
intubación
• Intubación retrógrada Cuando no es posible
con los otros métodos
• Vía aérea
translaríngea en
paciente despierto
Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:1119–1138

Cricotiroidotomía
Traqueostomía

CARRO DE VÍA
AÉREA DIFÍCIL
CONTENIDO DEL CARRO DE VAD
• Laringoscopio con valvas de diferente tamaño,
rectas y curvas
• Videolaringoscopio
• Tubos traqueales de diversos tamaños
• Guías (para intubación, de intercambio)
• Dispositivos supraglóticos (LMA y de segunda
generación)
• Fibrobroncoscopio flexible
• Equipo para VA Translaríngea (IR, Crico, Traqueo)
• Capnógrafo
Anesthesiology 2013; 118:251-70

SEDACIÓN PARA
INTUBACIÓN DESPIERTO

Revisión sistemática de la literatura de diversos
esquemas de sedación evaluados para realizar
procedimientos de abordaje de vía aérea en
pacientes con predicción de VAD.

SEDACIÓN PARA
INTUBACIÓN DESPIERTO
Es seguro y adecuado el uso de sedación
Remifentanilo o con Dexmedetomidina como terapia
única para la intubación con FBC en pacientes con
VAD, con claros beneficios sobre elegir Propofol,
Benzodiacepinas o Ketamina.
DOSIS RECOMENDADAS

Remifentanilo: Bolo
0.075 – 0.1 ug/kg/m

Dexmedetomidina: Bolo 1 ug/kg en 10 min, con
infusión 0.7 ug/kg/h

0.75 – 1 ug/kg, con infusión

ANESTESIA DE
LA VÍA AÉREA
Lidocaína gel al 2% +
Oximetazolina al
0.05%

Lidocaína spray

J Clin Anesth 1992;4:382-385
Archivo fotográfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

ANESTESIA DE
LA VÍA AÉREA
Bloqueos con Lidocaína al
2%

Laringeo
superior

Laringeo
recurrente
(Translaríngeo)

J Clin Anesth 1992;4:382-385
Archivo fotográfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

ABORDAJES DE LA
VÍA AÉREA DIFÍCIL
ANTICIPADA

FIBROBRONCOSCOPIO

• Empleado en la práctica anestésica desde 1964.
• Permite intubación segura en pacientes despiertos y no
despiertos.
• Dentro de primera línea de elección para intubación
despierto.
• Buena curva de aprendizaje: 10 FBC en pacientes SIN VADanticipada.
Fiberoptic Intubation: An Overview and Update. Respiratory Care. June 2014 Vol 59 No 6

FIBROBRONCOSCOPIO
INDICACIONES
COMUNES
• Intubación difícil
conocida

CONTRAINDICACIONES
• Paciente que no acepta

• Sospecha de Intubación • No se cuenta con el
difícil (historia de
entrenamiento
intubación difícil, AO
limitada, DTM corta)
• Columna cervical
inestable

• Poca probabilidad de
éxito (obstrucción de la
VA superior)

• Anormalidades
• Paciente con trauma
anatómicas:
complejo
- Anomalías congénitas
- Tumores de cabeza y
cuello
• Trauma:
• Aumento de sangrado
- De cara/cuello
o secreciones
Fiberoptic Intubation:
An Overview
Update. Respiratory Care. June 2014 Vol 59 No 6
- De
la víaandaérea

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Para realizar una adecuada laringoscopia directa o
convencional con el uso de las valvas Macintosh y Miller se
requiere realizar entre otras cosas:
• Alineación de los 3 ejes (oral, faríngeo y laríngeo) y
tracción de Hioides y tejidos blandos para conseguir buen
Cormack y éxito en la intubación.

• Estas maniobras pueden no ser posibles o generar efectos
adversos en algunos pacientes (Trauma de columna
cervical por ejemplo).
Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

VIDEOLARINGOSCOPIOS

Con el uso de valvas anguladas, que solo permiten visión
indirecta de la glotis, se evita realizar esas maniobras
mencionadas y por tanto mejor tolerable para los pacientes.
Visión de 60° versus 15° de laringoscopia directa
Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Dispositivos con una videocámara miniatura incorporada en
la parte distal de la hoja del laringoscopio desde donde la
imagen es transmitida a una pantalla externa o Dispositivos
en los cuales la imagen es transmitida por un haz de fibra
óptica o por un sistema de prismas a un dispositivo de
almacenamiento como un sistema de video o un lente.

Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

CLASIFICACIÓN
VIDEOLARINGOSCOPIOS
VALVA MACINTOSH
• Permite laringoscopia
directa e indirecta

 C-mac, V-mac
 McGrath MAC
 Glide Scope Direct
 Pentax

VALVA ANGULADA
• Solo laringoscopia
indirecta
• No realiza tracción
• Más anatómico
• Menor trauma
 C-mac D-Blade
 McGrath Series 5
 Glidescope Cobal,
Ranger
 King Vision
 Airtraq

Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

EJEMPLOS
VALVA MACINTOSH

VALVA ANGULADA

EVIDENCIA
VIDEOLARINGOSCOPIOS

Revisión sistemática realizada en 2012, se incluyeron 77
estudios según tipos de pacientes:


No seleccionados: pacientes sin predictores de VAD ni
antecedente de VAD.
Alto riesgo de VAD: por predictores o por uso de collar
cervical.
Laringoscopia directa difícil documentada previamente
(Cormack III ó IV)

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Se encontró

Pacientes con VA normal,
Cormack I-II:
• No hubo diferencias
entre VL y
Laringoscopia
convencional

Healy et al. BMC Anesthesiology 2012, 12:32

Pacientes con VAD
anticipada:
• Mayor tasa de éxito
de IOT
• Menor tiempo para
IOT
• Mayor probabilidad
de Cormack I-II con
VL

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Incluidos en los algoritmos de todas las sociedades
de Anestesia

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Cada vez más empleados, como en Canadá, que
estiman que en 2015 realizan 100% de
laringoscopias con Videolaringosopio

Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:1089–1118

DISPOSITIVOS
SUPRAGLÓTICOS
Dispositivos mínimamente invasivo diseñado para el manejo de
la vía aérea en el paciente inconsciente. La Máscara Laríngea
Clásica consiste en una Máscara inflable equipado con un tubo
que sale de la boca para permitir la ventilación de los pulmones.
La máscara se ajusta contra los tejidos supraglóticos, ocupando
el espacio de la hipofaringe, formando un sello por encima de la
glotis.

Anesth Analg 2012;114:349 –68

DISPOSITIVOS
SUPRAGLÓTICOS
SUPRAGLÓTICOS SEGUNDA GENERACIÓN

Mayor presión de sello, canal de aspiración gástrica y
protector de mordida

Estudiados en el manejo de paciente con VAD anticipada

Permiten IOT a través del dispositivo (a ciegas y con FBC)

Reportes de muchos casos de intubación despierto

Incluidos en todos los algoritmos de manejo de VAD

Respir Care 2014;59(6):920 –932.

DISPOSITIVOS
SUPRAGLÓTICOS

Ensayo clínico comparando Intubación
despierto con FBC vs Inducción e
intubación a ciegas con Fasctach:



Tasas de éxito de intubación similar:
100%
Comportamiento
hemodinámico
y
SaO2: Similar
No hubo complicaciones en ninguno de
los grupos
Las diferencias en la Tabla 4:

DISPOSITIVOS
SUPRAGLÓTICOS

La recomendación de su uso en
VAD-anticipada, es servir como
guía para intubación a través de
este

dispositivo

fibrobroncoscópica.

Respir Care 2014;59(6):920 –932.

con

guía

INTUBACIÓN
RETRÓGRADA
INDICACIONES CLÍNICAS
(Situaciones de Intubación difícil anticipada)
• Trismus
• Apertura oral limitada: con incisivos superiores
prominentes
• Anomalías congénitas: que causen
micrognatia, cuello corto, lengua grande,
limitación de movimientos cervicales
• Trauma: maxilofacial, de columna cervical
• Tumores: lengua, mandíbula, piso de la boca,
faringe, laringe
• Infecciones: abscesos retrofaríngeos, epiglotitis
aguda
• Alteraciones articulares: Artritis Reumatoidea,
Espondilitis Anquilosante, inestabilidad cervical
• Otros: SAHOS, Microstomía, Quemaduras en
Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia, 2009, 64, pages 1094–1104
cara/cuello

INTUBACIÓN
RETRÓGRADA
Sus indicaciones, se pueden realizar con FBC,
pero en ocasiones la FBC no está disponible o
no es posible realizarla (Sangrado).
La intubación retrógrada (ITR) consiste en una
técnica de manejo de la vía aérea difícil
mínimamente invasiva.

La curva de aprendizaje es plana, con un alto
nivel de retención de la habilidad aprendida.
Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia, 2009, 64, pages 1094–1104

TÉCNICA CON
GUÍA METÁLICA

Archivo fotográfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

VÍA AÉREA
TRANSLARÍNGEA

Anesthesiology Clin 33 (2015) 279–290
Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:1119–1138

VÍA AÉREA
TRANSLARÍNGEA

En hospital de Suiza de 560 camas, estudio
prospectivo de octubre de 2002 a julio de
2004.

Se
programaron
21915
anestesias
generales, con 15377 IOT, de los cuales se
definió que 1238 (8%), requerían intubación
despierto.

En 11 pacientes no era posible utilizar FBC y
se realizó traqueo despierto (por infección,
tumores y trauma), todas exitosas.

GOLD ESTÁNDAR?
Aún los textos clásicos nos dicen:

‘’

‘’
Pero es así en todos los casos?....

Benumof and Hagberg’s Airway Management. Chapter 11: Preparation of the patient for awake intubation. Elsevier,
Philadelphia 2013, 243-264.

GOLD ESTÁNDAR?

RCT de pacientes >18 años, a Cx maxilofacial, C-mac vs FBC

Inclusión: Mallampati 4, AO < 2.5 cms (>1.3 cms), Historia de intubación difícil,
obstáculo en VA (ej: tumor)

Anestesiólogos 1 año experiencia en Cx maxilofacial, al menos 20 IOT con C-mac
y 50 guiadas con FBC

Se realizaba sedación con midazolam + remifentanilo, anestesia tópica con
lidocaína y O2 por cánula

GOLD ESTÁNDAR?

GOLD ESTÁNDAR?

No hubo diferencias en tasas de
éxito (99% ambos).

En ningún grupo se presentaron
complicaciones
hemodinámicas,
desaturación < 90% o recuerdo del
evento.

Hubo gran diferencia
tiempos de realización

en

los

GOLD ESTÁNDAR?
VIDEOLARINGOSCOSC
OPIOS

FIBROBRONCOSC
OPIO
VENTAJAS

VENTAJAS

DESVENTAJAS

DESVENTAJAS

Tasas de éxito

Operador
dependiente

Colaboración del
paciente

Despierto y
dormido

Colaboración del
paciente si
despierto

Dormido <
efectivo que
despierto

Valvas
Macintosh y
anguladas

Secreciones

Secreciones

Costos

Curva de
entrenamiento

Menor curva de
entrenamiento

Menos tiempo

Costos

Tasas de éxito

Operador
dependiente

Versatilidad

Permite
oxigenación

Disponible

RETOMANDO
CASO CLÍNICO 1

No

se

consideran

alternativas

prudentes

FBC,

Videolaringoscopio, Supraglóticos ni Intubación retrógrada.

Dada

localización

traqueostomía

de

despierto,

lesión,

se

se

realiza

decide

realizar

sedación

con

Dexmedetomidina y anestesia tópica de la vía aérea. Se
realiza procedimiento con éxito.

RETOMANDO
CASO CLÍNICO 2
• Programada para tiroidectomía, no se identificaba
membrana CT
Se emplea
identificarla
marcarla
•• Se
realiza Ecografía
analgesiapara
tópica
de vía yaérea,
para
visualizar con videolaringoscopio
despierta.
• Se
procede
con
intubación
videolaringoscopio

en paciente
guiada
por

RETOMANDO
CASO CLÍNICO 2

EXTUBACIÓN DE
PACIENTES CON VAD
Los problemas en la extubación representan hasta el 30% de
las complicaciones en el manejo de vía aérea.

British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68–i85 (2012)

EXTUBACIÓN DE
PACIENTES CON VAD

Por esto,
esto, la
la sociedad
sociedad de
de VAD
VAD del
del reino
reino unido
unido diseñó
diseñó unas
unas guías
guías para
para
Por
extubación segura
segura para
para todo
todo paciente
paciente tanto
tanto de
de anestesia
anestesia como
como de
de UCI
UCI que
que
extubación
requirió IOT,
IOT, detallando
detallando por
por pasos
pasos las
las medidas
medidas aa tomar
tomar de
de acuerdo
acuerdo aa los
los
requirió
riesgos que
que tenga
tenga el
el paciente
paciente de
de VAD.
VAD.
riesgos

EXTUBACIÓN DE
PACIENTES CON VAD

A FUTURO

La ecografía
ecografía cada
cada vez
vez cobra
cobra mayor
mayor fuerza
fuerza en
en la
la práctica
práctica anestésica,
anestésica, yy uno
uno
La
de sus
sus campos
campos de
de acción
acción con
con evidencia
evidencia creciente
creciente es
es el
el manejo
manejo de
de la
la Vía
Vía
de
aérea
aérea

A FUTURO
USOS DE ECOGRAFÍA EN MANEJO DE VÍA AÉREA
• Predecir tamaño de TOT al medir diámetro subglótico
• Evaluar mal posición rotacional de Máscara Laríngea
• Evaluar adecuada posición de TOT
• Definir tamaño y posición de membrana cricotiroidea
• Evaluar cuerdas vocales, tamaño de lengua
• Evaluar tejidos blandos en cuello (Grasa pretraqueal)
• Evaluar ventilación, presencia de pneumotórax
(Ecografía pulmonar)
• Evaluar contenido gástrico (Riesgo de bronco-aspiración)
World J Clin Cases 2015 November 16; 3(11): 926-929

A FUTURO
• Dispositivo que permite un
aporte
de
oxígeno
a
presión positiva durante la
ventilación e intubación y
la extubación bajo una
visión continua, con una
cámara ligera Videotrack
reutilizable que se adapta
rápidamente.
TOTALTRACK VLM

• Aún pendiente de ensayo
clínico

PUNTOS CLAVE
VAD es un escenario raro, para el cual debemos estar
preparados
Predictores de VAD con baja sensibilidad solos, siempre
combinarlos

Solicitar ayuda ante casos de VAD
Contar con las herramientas de carro de VAD y entrenarse
en su uso

VAD-anticipada: abordaje despierto

PUNTOS CLAVE
Videolaringoscopios similar tasa de éxitos de ITO a FBC,
con menor tiempo en pacientes con apertura oral
adecuada (>1.8cm)
Los Videolaringoscopios con ventajas en paciente
dormido con o sin relajante
Supraglóticos de 2da generación para IOT a ciegas o con
guía FBC
Recordar accesos translaríngeos, incluyendo la IR como
alternativas
A futuro: Nuevos dispositivos, uso de ecografía cada vez
con mayor evidencia

GRACIAS….
No olvides dejar tus
comentarios
viaaerea.net