ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

INT. ENFERMERIA : SANCHEZ ESPINOZA JULISSA HOSPITAL MARIA AUXILIADORA SERVICIO DE NEONATOLOGIA

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DEFINICION
‡ La EMH o síndrome de dificultad respiratoria idiopática (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad temprano, respiratoria propio severa del de neonato inicio y

particularmente del prematuro ya que está asociado a una inmadurez pulmonar.

ETIOLOGIA
Déficit de producción ó liberación de surfactante RNPT ” 28 Semanas Gestación

escasa distensibilidad pulmonar.

FISIOPATOLOGIA
RNPT - DIABETES MATERNA SUFRIMIENTO FETAL AL NACIMIENTO Disminución de surfactante Deterioro del metabolismo celular Atelectasia progresiva

Hipoperfusión alveolar

Hipoventilación Alteración de V/Q

Vasoconstricción pulmonar Hipotensión Shock

pCO2

pO2

ph

Taquipnea transitoria Asfixia neonatal Hipotermia Apnea

Lesión capilar Edema intersticial Perdida de fibrinógeno : Formación de membrana hialina

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dificultad respiratoria de inicio precoz desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida.

Cianosis Quejidos

Aleteo Nasal ² Retraccion es

Polipnea ² Taquicardia

Distención abdominal

Depresión del sensorio

La distensibilidad del tórax puede ser mayor que la pulmonar. A la inspiración se hunde el tórax.

Palidez Hipotensión

En la Rx de tórax se observa
Diámetro antero posterior del tórax disminuido

Transparencia del pulmón

Patrón retículo granular fino y difuso

ESTADÍOS RADIOLOGICOS

ESTADIO I Transparencia pulmonar conservada

ESTADIO II Transparencia pulmonar disminuida

ESTADIO III Transparencia pulmonar

ESTADIO IV La opacidad del tórax es total

CRITERIO DIAGNÓSTICO

Sintomatología clínica

Hallazgos radiológicos

DX de EMH

EXÁMENES AUXILIARES
Patología Clínica   Gases arteriales. Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos.

Radiología: Efectivizar con la valoración del Test de SilvermanAnderson mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto.  Radiografía de tórax.

CUIDADOS PRIMARIOS
Temperatura corporal 36.5 ºC de manera constante, emplee incubadora de transporte

Aporte de oxígeno húmedo por mascarilla de 2 ² 5 lt/min de ser posible. Controlar las F.V

CUIDADOS BASICOS - INTERMEDIOS INTENSIVOS

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Terapia específica con surfactante 4 ml/Kg de peso por vía endotraqueal, dosis que puede repetirse según la evolución.

Oxigenoterapia controlada:

a) Fase I: ajustar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) para mantener presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 50-70 mmHg.

b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recién nacido con peso menor a 1,500 gr que requiere un FiO2 > de 0.4.

c) Fase III, ventilación mecánica
Recién nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clínico compatible. Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50 mmHg. Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55- 0 mmHg. specialmente si se acompañó con PH menor de 7.2.

Gravedad clínica rápida y progresiva.

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COMPLICACIONES
‡ Neumotórax. ‡ Enfisema pulmonar intersticial. ‡ Hemorragia pulmonar. ‡ Hemorragia intraventricular. ‡ Persistencia de ductus arterioso. ‡ Retinopatía de la prematuridad.

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION

Monitorización de F.R y F.C Dominio:4 Actividad/reposo Clase4: Respuestas cardiovasculares/ respiratorias Código: 00032 Patrón respiratorio ineficaz relacionado a deficiencia de sustancia tensioactiva (surfactante), evidenciado por disnea, tiraje y taquipnea Evaluar en forma permanente los signos de distrés respiratorio: valoración con el Test de Silverman Canalizar vía periférica Iniciar fluidoterapia indicada Administrar oxigenoterapia por campana cámara cefálica
Mantener preparado el equipo de entubación y asistir si fuese necesario

Pcte presentara patrón respiratorio eficaz

Paciente evidencia F.R: 60x·

Hacer un control de glicemia

Realizar un BHE

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Administración de surfactante por TET, según indicación Pcte presenta SpO2 : 98%

Dominio 3: Eliminación Clase 4 : Sistema Pulmonar Código: 00030 Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con colapso alveolar progresivo, secundario a deficiencia de surfactante por inmadurez pulmonar evidenciado por saturación menor de 80% y cianosis central.
Pcte recuperara intercambio gaseoso adecuado

Administración de oxigeno húmedo según necesidad

Monitorización de signos vitales con énfasis en SpO2 Mantener al neonato en posiciones que faciliten el intercambio gaseoso Monitorización de gases sanguíneos Paciente con AGA de PO2: 90mmhg

Coordinar la toma de Rx de tórax Coordinar con laboratorio la toma del AGA

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Colocar al ni o en incubadora o servocuna según su peso y condiciones generales

Dominio 11 Seguridad/ protección Clase 6: Termorregulación Código: 00008 Termoregulación ineficaz relacionado con capacidad limitada para producir calor y metabolismo basal aumentado secundario a inmadurez neonatal evidenciado hipotermia.Tº:35.5 ºC

Evitar pérdidas de calor por conducción convección, radiación y evaporación Controlar Tº cada 3 horas

Abrigar al neonato si fuese necesario
Administrar volúmenes de solución glucosada al 10% o según indicación medica Realizar HGT cada 8 horas durante los dos primeros días de vida

£

Neonato mantendrá temperatura adecuada

Verificar control de alarmas de cuna de calor radiante

¢

Neonato presenta Tº de 36ºC ² 3 ºC

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Realizar limpieza bucal diariamente Dominio 11 Seguridad/ protección Clase 2: Lesión física Código :00045
Alteración de la mucosa oral relacionado con restricción de ingesta por VO evidenciado por labios resquebrajados.

Neonato recuperara adecuado estado de mucosa oral

Humeder los labios del neonato

Neonato presenta labios en buen estado.

Valorar nutrición e hidratacion

Valorar existencia de factores mecánicos(TET)

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Colocar al R.N en incubadora

Asegurar vía periférica permeable. Valorara necesidad de NPT

Administración dextrosa al 10% si fuese necesario. Control de glicemia a la ½ o 1 hora de la administración de dextrosa 10%

¤

Alteración del patrón metabólico (hipoglicemia) relacionado con escasa reserva de glucógeno s/a prematuridad evidenciado por irritabilidad y glicemia menor de 40mg/dl.

Controlar glicemia: HGT cada 8 h. luego cada 12h

Pcte recuperara patrón metabólico con intervenciones de enfermería

Valorar estado de conciencia

Pcte presenta glicemia de 0mg/dl

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Controlar el peso diariamente

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión Código : 00002 Riesgo a desequilibrio nutricional por defecto relacionado a la restricción para alimentarse por VO s/a patología

Pcte mantendrá equilibrio nutricional con intervención de enfermería durante estancia hospitalaria.

Coordinar e iniciar nutrición parenteral: bomba de infusión

Evaluar evolución del pct. e informar al medico.

Neonato mantiene peso adecuado a edad y talla

Iniciar tolerancia oral: Por sonda orogástrica

Medir previamente el residuo gástrico (para ver tolerancia del alimento).

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Descender la FiO2 en cuanto haya mejoría y la saturación de O2 supere el 93%, siempre bajo orden médica Valorara las condiciones generales previas al destete( estabilidad hemodinámica, Tº) Riesgo de Respuesta disfuncional al destete del ventilador relacionado a incapacidad para realizar respiraciones enérgicas espontaneas

Paciente evidenciara una respuesta funcional adecuada luego del destete de ventilador

Ayudar al medico durante realización del destete del ventilador Observar si hay signos de fatiga muscular mientras se procede al destete Es recomendable, aplicar protocolo de extubación (aplicar Dexametasona y Aminofilina) y luego de extubar . Seguir oxigenoterapia con otro dispositivo (CPAP) si fuese necesario

Paciente presenta respiración espontanea eficaz

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Evaluar estado de hidratación

Pcte presenta balance hídrico positivo

Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Código: 00028
Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con aumento de perdidas insensibles de agua.

Mantener vía central o periférica funcional

Pcte mantendrá volemia adecuada

Evaluar cambios hemodinámicos

Administración indicada de soluciones parenterales Toma de densidad urinaria.

Paciente presenta piel turgente

Realizar balance hídrico por turno

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Manipular con medidas estrictas de asepsia. Manipular mínimamente al neonato Dominio11: Seguridad/protección Clase1: Infección Código: 00004
Alto riesgo de infección relacionado con defensas inmunológicas deficientes, secundario a inmadurez, procedimientos invasivos y ambiente hospitalario Valorar piel en sitio de inserción de catéter (periférico, percutaneo)

Pcte se mostrara libre de infección

Desinfección diaria de incubadora

Neonato presenta leucocitos en LRC de 0-25/mm3

Evaluar los signos de sepsis
Administrar ATB según indicación medica (diluidos en una cantidad y en un tiempo mínimo de 20 minutos por bombas de infusión)

Realizar chequeo con exámenes de cultivos, PCR, citoquimico.

GRACIAS
‡ Algo que hacen las enfermeras es mantener todo en su lugar... Descubrí primero como paciente en el servicio médico, y después en cirugía que la institución se mantiene unida, identificada, y favorece el funcionamiento gracias y sólo a las enfermeras