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Universidad Autnoma de

San Luis Potos


Posgrado en Estomatologa Peditrica

Hemorragia.
Presenta: C.D Alejandra Ramrez Carrasco

Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn, Aguascalientes, Ags., 17 de

Introduccin

Actualmente la valoracin de un paciente con historia de


hematomas y hemorragias es un problema clnico frecuente.

El diagnstico y el tratamiento adecuado de estos pacientes


dependen del conocimiento profundo de los mecanismos
normales de la hemostasia y de los anlisis que estudian estos
mecanismos.

Las manipulaciones o tratamientos que se realizan en la cavidad


bucal, especialmente aquellos que puedan ocasionar la
extravasacin de sangre, constituyen un riesgo importante para
los pacientes con trastornos de la hemostasia.

Quintero E., Sabater MM., Chimenos E., Hemostasia y tratamiento odontolgico. Avances en odontoestomatologa
Vol. 20 - Nm. 5 2004.

hemostasia
Es

un

mecanismo

constituido

por

varios

sistemas

biolgicos interdependientes, cuya finalidad es conservar


la integridad y permeabilidad del sistema circulatorio; es
decir, que el trmino hemostasia significa prevencin de la
prdida de sangre.

Quintero E., Sabater MM., Chimenos E., Hemostasiay tratamiento odontolgico. Avances en odontoestomatologa
Vol. 20 - Nm. 5 2004.

Contiene una serie de reacciones muy


complejas entre el endotelio de los vasos, las
plaquetas y el plasma, cuya finalidad es
detener la salida de sangre cuando un vaso se
lesiona. De forma inmediata, despus del dao
tisular, se observa una respuesta primaria de
contraccin de los vasos daados, lo cual
reduce de manera importante el flujo
circulatorio.

Gonzlez GE, Esquivel DL,. Tratamiento odontolgico en


nios con trastornos de la hemostasia. Revisin de la
literatura y recomendaciones para la clnica. Univ
Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 19-29.

Involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados:

La vasoconstriccin capilar que reduce la prdida de sangre y disminuye el


flujo sanguneo en el sitio de la lesin;

Aglomeracin (adhesin y agregacin) de plaquetas en la pared del vaso


lesionado, que constituye la hemostasia primaria; y

La activacin de los factores de coagulacin, que provoca la formacin de


una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetario.

Es importante sealar que los vasos de menor calibre (capilares venosos y


arteriales) sellan por vasoconstriccin. Los de mediano calibre requieren del
mecanismo hemosttico y los de gran calibre necesitan sutura.

Gonzlez GE, Esquivel DL,. Tratamiento odontolgico en nios con trastornos de la hemostasia. Revisin de
la literatura y recomendaciones para la clnica. Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 19-29.

La hemostasia primaria se lleva a


cabo a los pocos segundos de la
lesin vascular con interaccin de
las plaquetas y la pared vascular.
Se produce vasoconstriccin y las
plaquetas se adhieren al vaso
lesionado para formar un tapn
plaquetario y sellar el vaso
lesionado.
Ello
permite
que
temporalmente se controle la
hemorragia. Esto proporciona la
o
Quintero hemostasia
E., Sabater MM., Chimenos E.,primaria
Hemostasia y tratamiento
odontolgico.
Avances en odontoestomatologa Vol. 20 - Nm. 5
provisional.
2004.

El

recuento plaquetario permite conocer la


cantidad de plaquetas en sangre perifrica, cuyo
valor normal vara de 150,000 a 450,000 por mm3;
el tiempo de sangra permite determinar la calidad
de las plaquetas en su funcin hemosttica y su
tiempo regular es de uno a cinco minutos; la
agregacin plaquetaria normal es de 70 a 100%;
este examen de laboratorio evala las alteraciones
cualitativas de las plaquetas.

Quintero E., Sabater MM., Chimenos E., Hemostasia y tratamiento odontolgico. Avances en
odontoestomatologa Vol. 20 - Nm. 5 2004.

La cascada de coagulacin o hemostasia


secundaria es la interaccin de las protenas de
la coagulacin que forman una cascada
enzimtica anloga a una reaccin en cadena.
El proceso de la coagulacin es un sistema de
amplificacin biolgico que permite que pocas
molculas de los productos iniciadores induzcan
la activacin secuencial de una serie de
protenas inactivas, esto con el objeto de
producir fibrina .
Casi todos los factores de la coagulacin son
proteasas sricas (enzimas desdobladoras) que
Gonzlez GE, Esquivel DL,. Tratamiento odontolgico en nios con trastornos de la hemostasia. Revisin de
la literatura
circulan
y recomendaciones
inactivas
para la clnica.
hasta
Univ Odontol.
que 2011
son
Ene-Jun;
activadas
30(64): 19-29. por la

Pruebas de laboratorio para evaluar la hemostasia secundaria


Va intrnseca: La evaluacin de esta va se realiza a travs del TPT (tiempo parcial
de tromboplastina) cuyo valor es de 25 a 40, la variacin en ms o menos 5, con
respecto al control, se considera anormal. Un aumento del valor del TPT del
paciente, con respecto al control, podra ser indicativo de una alteracin a nivel de
los factores VIII o IX (factores antihemoflicos)

Va extrnseca: sta es valorada a travs del TP (tiempo de protrombina), su


valores oscilan entre 12 y 14,2 la variacin en ms o menos 2 se considera
anormal. Un aumento en este valor, con respecto al control, puede sugerir
enfermedad heptica, ya que el hepatocito es la clula productora de los
factores de coagulacin, a excepcin del factor de von Willebrand; por lo
tanto, los pacientes con cirrosis heptica pueden mostrar alargamiento en el
TP, al igual que aqullos con litiasis biliar u obstruccin de las vas biliares,
debido a que la bilis permite la absorcin de la vitamina K que, al no ser
absorbida, produce una disminucin de los factores que dependen de ella,
como son factor II, VII, IX y X. El TP aumentado, en este caso, pudiera
normalizarse con la administracin de vitamina K por va parenteral. Los
pacientes con hepatitis viral podran mostrar un TP ligeramente alargado, que
por lo general no es significativo.

Va comn: es evaluada a travs del TT (tiempo de trombina) su valor normal


esta entre 10 y 16, la variacin en ms o menos 2.5, con respecto al
control, se considera anormal. Mide el tiempo en que el fibringeno se
transforma en fibrina. El tiempo se prolonga en caso de deficiencias
cuantitativas o cualitativas del fibringeno, en presencia de productos de
degradacin de ste, como por ejemplo, en la coagulacin intravascular
diseminada.

Sistema fibrinoltico.
Al producirse dao en los tejidos, no slo se
desencadena el proceso de coagulacin, sino
que tambin se activa un mecanismo de
regulacin que impide la propagacin del
cogulo fuera del rea lesionada. El sistema
fibrinoltico permite la concentracin y
localizacin en el sitio de la lesin de las
sustancias que intervienen en la hemostasia
secundaria, que evitan, a travs de la
destruccin de la fibrina, que el proceso de
coagulacin, una vez desencadenado, se
disemine de manera sistmica.

El enfoque para el manejo odontolgico de los


nios que presentan trastornos en la
hemostasia
debe
ser
esencialmente
preventivo, con deteccin temprana y control
de factores de riesgo para caries y
enfermedad gingival. En ellos es ms
importante prevenir y preservar la salud que
reparar secuelas. Sin embargo, en pacientes
que presenten enfermedad se recomienda.

Manejo de la
Durante episodios de hemorragia postoperatoria
Hemorragia

Compresin, taponamiento, sutura.


Remisin al odontlogo

Sangrado leve
Cede en menos de 20 minutos
presionando con gasa estril.
No requiere atencin profesional.
NICOL, M., Bleeding Disorders: Characterization, Dental Considerations and
Management. JCan Dent Assoc 2006; 72(9):827.

Material
hemosttico

Slido.
- Esponjas de gelatina. Gelfoam
- Oxicelulosa. Surgicel

- Fibringeno + trombina. Tissucol

- Celulosa. Hemcom
- Colgeno sinttico.

Lquidos.
- Sulfato frrico al 20%
ViscoStat
- Amchafibrin
- Cianocrilato.
Gel.
- Plasma rico en

Medios fsicos.
- Lser,
electrocoagulaci
n.
- Frula acrlica
- Sutura

Moderado.

Duracin >12h.

Necesita irrigacin de cido tranexmico durante


dos minutos y taponamiento con gasa embebida
en cido tranexmico durante 20 min.

Precisa sutura
congelado.

infusin

de

plasma

fresco

NICOL, M., Bleeding Disorders: Characterization, Dental Considerations and


Management. JCan Dent Assoc 2006; 72(9):827.

Hemorragia mayor. Servicio de Hematologa. Requiere transfusin.

NICOL, M., Bleeding Disorders: Characterization, Dental Considerations and


Management. JCan Dent Assoc 2006; 72(9):827.

Consideraciones
Frmacos que potencializan
farmacolgicas
accin
de anticoagulantes orales:
Analgsicos y Ibuprofeno
Diclofenaco
antiinflamatori
os:
Metronidazol Cefalosporin
Antibiticos
Penicilina
as
Sulfametoxaso Eritromicina
l
Sulfonamidas
Trimetropim
Tetraciclina
Otros
Hidrato de
CASTELLANOS S. J., DAZ G.L., GAY Z. O., Medicina en Odontologa. 2 ed.
medicamentos
cloral
Mxico.
Manual Moderno. 2002.

CASO
CLNICO

Ficha de identificacin
Nombre: D.L.Z.G
Edad: 7 aos
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento:
San Luis Potos, SLP.
Fecha de nacimiento:
02 de Julio de 2006.
Fecha de ingreso a la
clnica:
09
de
septiembre de 2013.

Antecedentes heredofamiliare
Abuela materna: Padece
hipertensin arterial.
Abuelo materno: Falleci por un
derrame cerebral.
Padre de 46 aos de edad,
aparentemente sano, docente y con
nivel de estudios de licenciatura.

Antecedentes heredofamiliare
Madre de 45 aos de edad,
aparentemente sana, docente y con
nivel de estudios de licenciatura.
Hermanos: 2 hermanos de 19 y 15
aos de edad, aparentemente sanos

Antecedentes
perinatales

Producto de la 3era gesta, normoevolutivo, naci por


cesrea y no hubo complicaciones durante la ciruga, sin
antecedentes perinatales de importancia clnica.

A
P
N
P

Habitaen
encasa
casaen
en
Habita
zonaurbana
urbanayycuenta
cuenta
zona
contodos
todoslos
los
con
serviciosbsicos.
bsicos.
servicios
Fuealimentada
alimentadaalal
Fue
senomaterno
maternohasta
hasta
seno
los10
10meses
mesesde
deedad
edad
los
y
posteriormente
con
y posteriormente con
bibernhasta
hastaelelao
ao
bibern
deedad.
edad.
de
Ingestade
de
Ingesta
carbohidratosyy
carbohidratos
azcares
regular.
azcares regular.
Cartillade
de
Cartilla

A P P

Sndrome
de
anticuerpos
antifosfolpidos
primario,
diagnosticado a los 6 meses de
edad, como consecuencia de
accidente
cerebrovascular
isqumico tiene parlisis parcial
localizada en extremidades del
lado izquierdo.
Recibe
tratamiento
con
acenocumarol,
anticoagulante
similar a la warfina, 15 mg por
semana.

A P P
Es hospitalizada cada 3
meses en el Hospital 20 de
Noviembre
para
ser
revisada y realizar estudios
de laboratorio.

Antecedentes odontolgicos
Cepilla
sus
dientes sin ayuda,
2 veces al da, no
tiene
hbitos
perniciosos y es la
primera vez que
acude al dentista.

Somatom
etra
Talla:
122 cm.
Peso: 23.600
kg.

Fotografas Extraorales

Fotogr
afas
Intraor
ales

Odontograma

DIAGNSTICO
Sanos

RGANO
DENTARIO

16, 26,53,52,
51,61,62,63,
73,72,31,41,82,
83
Lesin cariosa
55,64,65,
74,84,46,36
Hiperemia
85, 75
pulpar

Plan de
Tratamiento

Primera Cita:
Historia Clnica, Plan de Tratamiento, Radiografas.
*Se solicita interconsulta con pediatra para valorar
Segunda
Cita: de suspensin del tratamiento con
la posibilidad
anticoagulantes
Impresin
pararealizar extraccin de OD.54.
para
mantenedor
de
espacio con banda y
ansa.
Extraccin OD. 54
Tercera Cita:
Cementacin de
mantenedor de
espacio.
Profilaxis y tcnica
de cepillado.

Cuarta Cita:
Pulpotoma y corona acero cromo en OD. 85.
Resinas compuestas en OD. 84 y OD. 46.
Quinta Cita:
Pulpotoma y corona acero cromo en OD. 75.
Resina OD.74.
Resina Fluida Vestibular OD.36.
Sellador de Fosetas y Fisuras OD. 36.
Sexta Cita:
Corona acero cromo OD. 64 *Se valorar
tratamiento de pulpotoma al hacer la
eliminacin de caries.
Resina OD.65.
Sellador de Fosetas y Fisuras OD. 26.

Sptima Cita:
Resina OD.55.
Sellador de Fosetas y Fisuras
OD.16.
Octava Cita:
Profilaxis, Aplicacin de Barniz de
Flor
Novena Cita
Valoracin para ortodoncia y
ortopedia.

Evolucin del Tratamiento


1era cita (09 de Septiembre de
2013):
Historia Clnica, Plan de Tratamiento,
Radiografas.
2 cita (18 de Septiembre de
2013):
Extraccin OD. 54.
Impresin para mantenedor de
espacio.
3 cita (25 de Septiembre de
2014):
Cementacin de mantenedor de
espacio.
Profilaxis y tcnica de cepillado.

Extraccin OD. 64.


Colocacin de
mantenedor de
banda y ansa.

Evoluci
n del
Tratam
iento
Resina OD. 46 y
84.
Colocacin de
recubrimiento
pulpar indirecto
(TheraCal) e
IRM OD. 85.

Conclus
iones

Teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente, el


odontlogo debe tener conocimientos bsicos, para
tratar a pacientes con alteraciones de la hemostasia, ya
sea primaria o secundaria. Principalmente debe realizar
una correcta historia clnica, para as diferenciar si se
trata de un alteracin de tipo hereditaria o adquirida, y
as poder realizar un correcto diagnstico de la
enfermedad y un plan de tratamiento adecuado. El
odontlogo debe conocer los procedimientos simples
para el control de la hemorragia, como son el uso de
esponja de gelatina, la celulosa-oxidasa, el cido
tranexmico y los apsitos de colgeno, entre otros.

Conclus
iones

Debemos valorar en el manejo de estos pacientes, las


medidas preventivas y locales, junto con el tratamiento
especfico para cada trastorno de la hemostasia. Es
importante que hagamos participativo al paciente en su
tratamiento, explicndole que con un cuidado dental
apropiado y medidas profilcticas, la intervencin del
odontlogo ser menor, reduciendo el riesgo de posibles
complicaciones hemorrgicas. Antes de realizar cualquier
tratamiento es recomendable realizar una interconsulta
con el hematlogo que trata al paciente