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Universidad de Oriente

Ncleo de Bolvar
Escuela de Ciencias de la Salud Dr. Francisco
Batisttini Casalta
Departamento de Medicina
Medicina IV

CIRROSIS
HEPTICA
Tutor:
Dr. Carlos Matos

INTEGRANTES
Gonzlez, Oscar
Guerere, Mara
Guerra, Dayhana
Guevara, Andrs
Guzmn, Juan
Hernndez, Mauricio
Lpez, Katherine
Machica, Daniel
Madrid, Emilis

REPASO ANATMICO
Irrigacin heptica
Irrigacin Nutricional
Dada por la Arteria Heptica derecha
e izquierda Arteria Heptica propia
Arteria Heptica comn Tronco
Celaco.
Irrigacin funcional
Dada por la Vena porta.
Drenaje venoso
Es independiente de las Venas
Suprahepticas, ya que drenan
directamente en la Vena Cava
Inferior.
Inervacin
Simptico: plexo Celaco.
Parasimptico: Nervio Vago.

REPASO ANATMICO

REPASO ANATMICO

REPASO ANATMICO
Estructura normal del hgado
Parnquima: componente
glandular
Mesnquima: componente
vascular y canalicular.
El flujo sanguneo heptico
esta dado por 2 sistemas
Sistema venoso portal aporta 7080 % del flujo sanguneo.
Arteria heptica
Entran al hgado, acino rapaport
(heptico), vena central del
lobulillo salen por las venas
suprahepaticas y desembocan en la
vena cava inferior.

REPASO ANATMICO

FISIOLOGA

CIRROSIS HEPTICA
Es una enfermedad crnica

progresiva e irreversible que


consiste en la muerte del
tejido heptico normal, que
es sustituido por un tejido
fibroso o cicatrizal
desorganizado incapaz de
ejercer las funciones del
hgado. Anatmicamente es
un proceso difuso con fibrosis
y formacin de ndulos. Se
produce secundariamente a
necrosis hepatocelular.

ETIOLOGA
Alcoholismo
Hepatitis vrica crnica

-Hepatitis B
-Hepatitis C
Hepatitis autoinmunitaria
Esteatohepatitis no alcohlica
Cirrosis biliar
-Cirrosis biliar primaria
-Colangitis esclerosante primaria
-Colangiopata autoinmunitaria
Cirrosis cardiaca
Hepatopata metablica
hereditaria
-Hemocromatosis
-Enfermedad de Wilson
-Deficiencia de antitripsina 1
-Fibrosis qustica
Cirrosis criptgena

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas
Constitucionales
Renales

Digestivas

Signos fsicos

Cirrosis
Heptica

Pulmonares

Signos cutneos

Endocrinas
Hematolgicas

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor en el hipocondrio derecho.
Fiebre
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Anorexia
Malestar general

Sintomatologa

SNTOMAS CONSTITUCIONALES
Astenia
Anorexia
Prdida de masa muscular
Otros sntomas:

Hemorragias esofgicas
(Hipertensin portal)
Distencin abdominal y
edema (Ascitis)

SIGNOS FSICOS
Exploracin

Abdominal:
Hepatomegalia

Menos frecuentes:
Hernia Umbilical
Edema de la pared

Esplenomegalia
Colaterales

portosistmicas
Ascitis

Abdominal
Edema Testicular

SIGNOS CUTNEOS

Ictericia
Palidez

ARAAS
VASCULARES

SIGNOS CUTNEOS
Acropaquia

Eritema
palmar

Leuconiquia

ALTERACIONES ENDOCRINAS

Varones:

Mujeres:

Ginecomastia

Oligomenorrea

Cambio en la distribucin

Amenorrea

del vello corporal


Atrofia testicular
Prdida de la libido
Impotencia
Infertilidad

Esterilidad

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
Todos los factores de coagulacin se
sintetizan en el Hgado ( Excepto el
factor de Von willebrand)
Alteraciones de la Coagulacin
Trombocitopenia
Fibrinlisis

Si estos trastornos son graves


producen equimosis, petequias ,
hemorragias gingivales , etc.

Anemia ( EPISODIOS DE
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS, LO
QUE OCASIONA DFICIT DE
HIERRO)

ALTERACIONES PULMONARES
Disnea :
Es poco frecuente
Provocada por Ascitis a

tensin o derrame
pleural
Hidrotrax: POR
ACUMULACIN DE
LIQUIDO EN EL
ESPACIO PLEURAL,
POR
COMUNICACIONES
TORACOABDOMINALES.

ALTERACIONES CARDACAS
Pulso saltn
Taquicardia
Manos calientes

Esto debido a el
descenso de la
resistencia
perifrica y
aumento del GC.

ALTERACIONES DIGESTIVAS

Hemorragias digestivas (POR


RUPTURA DE VARICES
ESOFGICAS)

Ulceras ppticas, ms
frecuentes en cirrticos que
en el resto de la poblacin

Varices en plexo venoso


hemorroidal

Gastritis erosiva
(ESPECIALMENTE EN
ALCOHOLICOS)

Colelitiasis

CIRROSIS ALCOHLICA
Produce fibrosis sin que haya

inflamacin
o
necrosis
concomitantes. Se caracteriza
por
cicatrizacin
difusa,
perdida homognea de las
clulas hepticas y por la
aparicin de ndulos de
regeneracin
de
pequeo
tamao,
<3mm
(cirrosis
micronodular).
Al suspender el alcohol, los
ndulos dejan de ser pequeos
y tendremos: Micronodular y
Macronodular (fibrosis mixta).

Etiologa: consumo de

alcohol
Hombre: >60/80 g/da -

10 aos.
Mujer: > 20/40 g/da en
10 aos

PATOGENIA
El Etanol se absorbe en > grado en intestino delgado y <
grado estmago.
La deshidrogenasa alcohlica gstrica (ADH) inicia su
metabolismo.
Metabolismo heptico del etanol est a cargo de: ADH
citoslica, sistema microsmico oxidante de etanol y
catalasa peroxismica.
ADH lo metaboliza y forma Acetaldehdo que por accin
de la Deshidrogenasa de aldehdo lo metaboliza en
Acetato.
Etanol: incrementa la acumulacin intracelular de TGC, al
aumentar la captacin de cidos grasos, reducir la
oxidacin de cidos grasos y la secrecin de lipoprotena.

CIRROSIS ALCOHLICA
Diagnstico
Historia clnica: Antecedentes personales
Examen fsico completo
Funcionalismo Heptico : Se encuentra AUMENTADA

Bilirrubina.
AST (Aspartatoaminotranferasa)
ALT (Alaninoaminotransferasa)
Fosfatasa Alcalina.

Funcionalismo Heptico: se encuentran DISMINUIDAS

Albmina.
Protrombina.
Colesterol esterificado.
Factores de Coagulacin

Eco abdominal.
Biopsia Heptica
Gammagrafa Heptica.

CIRROSIS ALCOHLICA
Tratamiento
Bsicamente de sostn y el

tratamiento especfico va dirigido


a tratar las complicaciones.
Abandonar el consumo de alcohol
Glucocorticoides en pacientes con
hepatitis alcohlica grave.
Pentoxifilina oral: Disminuye la
accin de FTN-a y otras citocinas
proinflamatorias.
Dieta hiposdica y disminuida en
grasas.
Reposo.

CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL CRNICA B O C


La Hepatitis C: predispone en un 20-

30% a cirrosis. Fibrosis de base portal


con puentes de fibrosis y formacin de
ndulos, que culmina tarde o
temprano en la aparicin de cirrosis.
Se caracteriza por hgado pequeo,
retrado, cirrosis micronodular +
macronodular. Infiltrado inflamatorio
en zonas portales con hepatitis de la
interfaz y en ocasiones lesin e
inflamacin hepatocelular de los
lbulos.
La Hepatitis B: predispone en 20% a

desarrollar cirrosis. Encontramos el


Antgeno HBc y HBs: +. Hepatocitos
en vidrio esmerilado: HBsAg.

CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL CRNICA B O C

DIAGNSTICO
Pruebas de ARN cuantitativas y anlisis de genotipo

de HCV
Estudios serolgicos de la hepatitis B: Ag-HBs,
antiHBs, HBeAg, antiHBe.
Determinacin cuantitativa de las concentraciones
de ADN del virus de HB.

CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL CRNICA B O C


Tratamiento
Tratar las complicaciones.
Antivirales para VHB: reducen el

dao del hepatocito y aumentan la


respuesta del sistema inmune
contra el virus.
Interfern . se aplica mediante
inyeccin diaria o tres veces por
semana,durante cuatro meses.
La lamivudina, se toma oralmente
una vez por da. Generalmente el
tratamiento dura un ao.
VHC: interferon pegilado y la
ribavirina.

CIRROSIS BILIAR
La
hepatopata
colestsica
es
resultado
de
lesiones
necroinflamatorias,
procesos
congnitos
o
metablicos
o
compresin externa de las vas
biliares. Por consiguiente dos
categoras
reflejan
los
sitios
anatmicos de la retencin anormal
de bilis: Intraheptico y extra
heptico
Causas de cirrosis biliar Primarias
Desconocida
AUTOINMUNE
Tiroiditis autoinmune.
Ac IgG circulante

Causas de cirrosis biliar


Secundaria
Obstruccin parcial o
completa del coldoco o
sus ramas.
Pancreatitis crnica

CIRROSIS BILIAR
La Cirrosis Biliar Primaria:
Se caracteriza por inflamacin y necrosis portal de los colangiocitos en las
vas biliares de calibre pequeo y mediano
Elevacin en la concentracin de bilirrubina e insuficiencia heptica
progresiva.
Clnica
Fatiga desproporcionada
Prurito Intermitente, Nocturno
Ictericia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ascitis y edema
Hiperpigmentacion, Xantelasma y Xantoma

CIRROSIS BILIAR
Diagnstico
Considerarse
en pacientes con
anormalidades crnicas en las
enzimas hepticas colestsicas
Estudios
de
anticuerpos
antimicrobianos
Biopsia heptica es importante
Tratamiento
Acido Ursodesoxiclico Dosis de 13 a
15 mg/kg por da
Seguimiento a largo plazo
Trasplante heptico en caso de
descompensacin heptica
Tratamiento Sintomtico
Colestiramina, de 12-16 gr da

CIRROSIS BILIAR
SECUNDARIA
Consecuencia de la
obstruccin prolongada de
los conductos biliares extra
hepticos. Por ejemplo:
por clculos enclavados.
Tratamiento
Quirrgico

CIRROSIS CARDACA
Es una hepatopata crnica rara que se da en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
crnica del lado derecho que desarrollan lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardiaca
Clnica
Signos de Insuficiencia Cardiaca
Hgado firme y aumentado de tamao
Concentraciones de ALP se elevan
Aminotransferasas normales o levemente aumentadas
Diagnostico
Diagnostico suele establecerse en una persona con enfermedad cardiaca clara que tiene
elevacin de la ALP y hepatomegalia
La flebopata obstructiva tambin afecta el flujo de salida heptico y tiene manifestaciones
caractersticas en la biopsia de hgado
Tratamiento
Atencin de la enfermedad cardiaca subyacente

CIRROSIS METABLICA
Hemocromatosis
Trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un
aumento progresivo en el deposito heptico de este metal lo cual con
el tiempo desencadena una fibrosis portal que evoluciona a cirrosis, la
insuficiencia heptica y el cncer hepatocelular
Diagnostico:
Se establece con los estudios sricos de hierro que muestran una
elevacin en la saturacin de transferrina y un aumento en la
concentracin de ferritina, aunados a anormalidades identificada por
medio del anlisis de la mutacin de HFE
Tratamiento:
Flebotomas teraputicas que se realizan con regularidad

CIRROSIS METABLICA
Enfermedad de Wilson
Trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad para excretar
cantidades excesivas de cobre, lo que lleva a su acumulacin en el hgado. Este
trastorno es relativamente rara y afecta a uno de cada 30.000 individuos

Diagnostico:
Determinar las concentraciones de ceruloplasmina
que van a estar disminuidas
Concentraciones de cobre en orina de 24 horas que
estn elevados
En exploracin fsica Anillos corneales de KayserFleischer
Tratamiento:
Frmaco que producen Quelacion de cobre

CIRROSIS METABLICA
Deficiencia de alfa1AT
Trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal de la protena
alfa1AT, lo que imposibilita la secrecin de esta protena por el hgado.
No se sabe como la protena retenida desencadena hepatopata
Diagnostico:
Concentraciones de alfa1AT y el genotipo
Biopsia heptica
Tratamiento:
Trasplante de Hgado

HIPERTENSIN PORTAL
DEFINICIN
PRESIN MAYOR 10 MMHG. SIENDO
LA NORMAL DE 5-10 MMHG

HIPERTENSIN PORTAL
Clasificacin:
1. HP SUPRAHEPTICA:
Insuficiencia cardaca
Pericarditis constrictiva
Sndrome de Budd-Chiari

HIPERTENSIN PORTAL
2.

HP HEPTICA:
Pre sinusoidal:
o Esquistosomiasis
o Linfomas
o Fibrosis heptica congnita
Sinusoidal:

Cirrosis
o Hepatitis crnica
o

Post sinusoidal:

Sndrome de Budd-Chiari
o Enfermedad venooclusiva
o

HIPERTENSIN PORTAL
3. HP INFRAHEPTICA:
Trombosis portal
Trombosis esplnica
Compresin extrnseca
Invasin tumoral

HIPERTENSIN PORTAL.
CLNICA

FISIOPATOLOGA
EN TODO SISTEMA HIDRODINANICO
ENCONTRAMOS QUE EL GRADIENTE DE
PRESIN (P) ENTRE LOS DOS EXTREMOS DE
UN VASO ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL
AL FLUJO SANGUNEO (Q) QUE CIRCULA A
TRAVS DE EL Y A LA RESISTECIA (R) QUE SE
OPONE AL FLUJO.

P= Q x R

FISIOPATOLOGA
Si aplicamos esto a la circulacin heptica encontramos que:
P: representa el gradiente de presin entre la vena porta y las venas
suprahepaticas
Q: el flujo sanguneo portal
R: la resistencia vascular al flujo portal ejercido por la vena porta,
vnulas portales intrahepaticas, los sinusoides, las venashepaticas
terminales y las venas suprahepaticas
Esto significa que un aumento tanto en el flujo portal o de la resistencia
terminara en el aumento de la presin de la vena porta y la cava lo que
resulta en hipertensin.

FISIOPATOLOGA
La resistencia vascular tiene como factores:

La viscosidad de la sangre
La longitud del vaso
Radio del vaso

El radio de vaso es el que mas influyen y esto crea que una pequea
disminucin del calibre aumente la resistencia y con esta la presin.

FISIOPATOLOGA
La circulacin hepatica tiene una gran
distensibilidad, pero luego de que se aumento la
presion portal y el desarrollo de la circulacin
colateral.
Aparece un importante incremento del flujo sanguneo, a
pesar de las colaterales

El flujo sanguneo se convierte en un factor de gran


importancia en la hipertensin portal
Es por esto que los farmacos que disminuyen el flujo
sanguneo esplcnico tambien disminuyen la presin
portal.

MANIFESTACIONES CLNICAS
VARICES GASTROESOFAGICAS CON

HEMORRAGIA
HIPERESPLENISMO
ASCITIS
LABORATORIO: TROMBOCITOPENIA
LEUCOPENIA

HEMORRAGIA DE VARICES
GASTROESOFAGICAS
SON DILATACIONES VENOSAS PATOLGICAS
EN LA SUBMUCOSA DEL ESFAGO.

EPIDEMIOLOGIA
33% de los pacientes con cirrosis
confirmada en el examen histopatolgico
presentan vrices.
33% de los pacientes con vrices
presentarn
hemorragia.

HEMORRAGIA DE VARICES
GASTROESOFAGICAS
DIAGNOSTICO
EXAMEN ENDOSCOPICO
TAC Y RMN
TRATAMIENTO
PROFILAXIS PRIMARIA:
DETECCION SISTEMICA POR MEDIO DE
ENDOSCOPIA.
ANTAGONISTAS B-ADRENERGICOS NO
SELECTIVOS (PROPANOLOL, NADOLOL).
PREVENCION DE LA RECIDIVA DE LA
HEMORRAGIA:
LIGADURAS DE LAS VARICES CON BANDA
ELASTICA EN FORMA REPETIDA HASTA
OBLITERAR.

CLINICA
HEMATEMESIS
MELENA
PALIDEZ

HIPERESPLENISMO
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA

CLINICA
DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO O LADO
IZQUIERDO

ASCITIS
Acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal.
PATOGENIA

Cirrosis
Hipertensin Portal
Vasodilatacin

Presin
Esplnica

Llenado Arterial Insuficiente

Formacin
de Linfa

Formacin de
ascitis
Expansin del
volumen plasmtico

Activacin de vasoconstrictores y
factores antinatriureticos

Retencin de Sodio

ASCITIS
CLINICA
INCREMENTO PERIMETRO ABDOMINAL CON

EDEMA PERIFERICO
DISNEA
HIDROTORAX HEPATICO
EMACIACION MUSCULAR
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA
Matidez a la percusin de los francos
Hgado y bazo difcil de palpar
Signo de oleada positivo

ASCITIS
TRATAMIENTO
Restriccin de lquidos
Dieta hiposdica
Tratamiento Farmacologa

Diurticos: Espironolactona 100-200mg/Kg/da


Furosemida: 40-80mg

ENCEFALOPATA HEPTICA
La ENCEFALOPATA HEPTICA comprende variedad de
trastornos neuropsicolgicos, con manifestaciones en las
reas cognitiva, emocional, de la personalidad, de la
actividad motora, de la memoria y de la conciencia,
pudiendo llegar al coma.
Aparicin episdica.
POTENCIALMENTE REVERSIBLE.
Afectacin cerebral por productos de origen proteico.
Cuadro clnico caracterstico.
Considerada una complicacin de Hepatopatas crnicas.

ETIOPATOGENIA
Intestinal

AMONACO
Renal

Muscular

NEUROTRANSMISORES

Ramificados/Aromticos

Dopamina/GABA

NEUROINFLAMACIN

HIPONATREMIA

FACTORES DESENCADENANTES

CLASIFICACIN

MANIFESTACIONES CLNICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS

DIAGNSTICO (EH)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
DISMINUCIN DE INGESTA PROTEICA

SUPRESIN DE FACTORES DESENCADENANTES.

LACTULOSA

Metronidazol

ANTIBITICOS

Neomicina

BENZOATO DE SODIO / FLUMACEMILO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA


Infeccin del lquido asctico sin que existan focos

intraperitoneales o circunstancias exgenas.


Es junto con la bacteriemia espontnea la infeccin
mas grave y caracterstica de estos pacientes.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

Patogenia

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA


Clnica
Fiebre
Dolor abdominal a la
palpacin
Confusin
Hipotensin
Incluso puede ser
asintomtico

Paciente cirrtico con

ascitis que presente


fiebre, leucocitosis y/o
neutrofilia, o deterioro
inexplicable de la funcin
heptica y renal.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA


Diagnstico
Con clnica o sin ella:

dolor abdominal, vmitos,


diarrea, leo, fiebre,
leucocitosis, shock sptico,
encefalopata heptica, deterioro
de la funcin renal sin un factor
precipitante

Cultivo de lquido asctico

positivo a un solo germen


Recuento de PMN mayor de
250/mm3
Ausencia de un foco infeccioso
intraabdominal

Tratamiento:
Cefalosporinas de 3ra
generacin
Cefotaxima 2 g/8h por
5-10 das. Hasta que sea
negativo el cultivo o
<PMN.
Paracentesis de control a
las 48 horas de iniciado
el tratamiento

SNDROME HEPATORRENAL
Es una condicin clnica que ocurre en pacientes con

enfermedad heptica avanzada, insuficiencia


heptica e hipertensin portal, caracterizado por un
deterioro de la funcin renal, una intensa alteracin
de la circulacin arterial y activacin de los sistemas
vaso-activos endgenos.
El SHR es una complicacin comn en pacientes con

cirrosis, con una incidencia prxima a un 10% en


pacientes hospitalizados con ascitis.

SNDROME HEPATORRENAL
CLASIFICACIN

SNDROME HEPATORRENAL

SNDROME HEPATORRENAL

SNDROME HEPATORRENAL
Tratamiento
Vasoconstrictores y Albumina
Terapia de sustitucin renal
Trasplante heptico

SNDROME HEPATORRENAL

GRACIAS POR SU
ATENCION