You are on page 1of 66

ENFERMEDAD DE WILSON

Ricardo Luis Zavaleta Alva
Médico Residente de
Gastroenterología

DEFINICIÓN

“Es un trastorno hereditario
del metabolismo del cobre con carácter
autosómico recesivo, caracterizado por una
disminución de su excreción biliar produciéndose
su acumulación en distintos órganos,
principalmente el hígado y el cerebro conduciendo
al daño hepático, alteraciones
neurológicas y/o neuropsiquiátricas.”

Alejandra Ochoa Palominos, Sección de Hepatología, Servicio de Aparato Digestivo,
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. Gastroenterol
Hepatol. 013;36(2):86---91roenterol Hepatol. 2013;36(2):86---91

ANTECEDENTES HISTORICOS .

Samuel Alexander Kinnier Wilson (1877-1973) “Degeneración lenticular progresiva y enfermedad nerviosa familiar que se acompaña de cirrosis hepática” .

EPIDEMIOLOGIA .

013. Alejandra Ochoa Palominos.1%. 2013. Servicio de Aparato Digestivo. 3 – 50 años de edad Mutación ATP7B (cromosoma 13) .36(2):86---91roenterol Hepatol. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Sección de Hepatología. Madrid. España. Gastroenterol Hepatol.La prevalencia estimada es de 30 casos por millón de habitantes.36(2):86---91 .

25% Sano 25% Afectado 50% Portador sano Riesgo de padecer la enfermedad de Wilson en hijos de padres afectados es de 1 en 200* .

17/106 1/90 a 1/150 .

Infancia Inicio de los síntomas Adolescencia Inicio de la edad adulta 3-50 años .

Aspectos normales del metabolismo del cobre .

150 mg de cobre en el cuerpo del adulto > 5mg/dl en la sangre (cupremia) .100 .

Ingesta diaria de cobre 2-4 mg 50% se absorbe en el estómago y la parte alta del intestino delgado* 50% se excreta en las heces .

CERULOPLASMINA. plata y arsénico) .5 kDa 27-37 mg/dL  90% del cobre plasmático Unión a 6 átomos de cobre no fácilmente intercambiable.5 y 5. cobre. ALBÚMINA Y METALOTIONEINAS 6.0 gr/Dl 54.31% de la proteína plasmática total 10% restante del cobre plasmático Menor afinidad por el cobre Hepatocitos Grupo –tiol (SH) Metales pesados fisiológicos (zinc. 3. selenio) Metales pesados xenobióticos (cadmio. mercurio.

.

.

.

ETIOLOGIA .

825 pares de bases. Codifica para un polipéptido de 1465 aminoácidos .3) en los 2 alelos del gen ATP7B Es un gen que codifica para la síntesis del polipéptido beta de la ATPasa transportadora de cobre(Cu++) Presenta una longitud de 78.La EW es un trastorno congénito que se transmite por herencia autosómica recesiva Está causada por una mutación en el cromosoma 13 (13q14.

.

e inserciones).3 La EW se hace sintomática en forma de afectación hepática o neuropsiquiátrica . se han descrito más de 200 mutaciones de diverso tipo (deleciones.Hasta la fecha. His 1069 Glu 13q14.

FISIOPATOLOGIA .

Deposito intracelular anormal de Cu en las células hepáticas Producción de lesiones degenerativas en hígado. ojos y cerebro principalmente La base de la EW es el impedimento en la excreción biliar del exceso de cobre .

Cobre: 2-4mg:

• siendo regulado el cobre excesivo, mediante su
excreción biliar.
• Y eliminado por las heces

30-40% ingerido por el
estomago y
duodeno

 Metalotioneínas
 Exportarse al exterior
a través de ATP7A

Albúmina

Holoceruloplasmina

hCtr1 (De los hepatocitos)
El cobre intracelular en tejidos como
el hígado o el intestino puede
encontrarse unido a ligan- dos de
bajo peso molecular, como el
glutatión, las metalotioneínas y el
chaperon HAH1 (también
denominado Atox1)

ATP7B

2. Retención de cobre en exceso en el hepatocito: • Daño oxidativo en los organelos subcelulares (mitocondrias) sufren trastornos en la cadena respiratoria y en la fosforilación oxidativa por el exceso de radicales libres. . por lo que el valor sérico es bajo.Fracaso de la función de ATP7B: 1. La síntesis de ceruloplasmina está disminuida y tiene una vida media acortada.

permite la salida de este a la circulación. aumentando la tasa de saturación del cobre en la metalotioneina. El daño en el hepatocito causado por el cobre. .Mecanismos para compensar el exceso de cobre: Descenso de su absorción intestinal Aumento de la fijación del metal en el citoplasma.

 Esto provoca que la excreción biliar sea marcadamente disminuida. ni formar holoceruloplasmina. no puede unirse a la apoceruloplasmina. . por lo que se deposita fácilmente en los tejidos.  La cantidad de cobre que pasa a la sangre lo hace en su forma libre.Mutación del gen ATP7B  El cobre no puede ser vertido a la bilis  Se acumula en los hepatocitos  El cobre no puede pasar al trans-Golgi.

el cobre no unido a ceruloplasmina desborda hacia la circulación y comienza a provocar alteraciones. y dentro de él los núcleos de la base lenticular y putamen. El tejido cerebral.Hacia los cinco años de edad. son los más sensibles a la toxicidad oxidativa del cobre El deposito de cobre en la membrana de Descemet origina el anillo de Kayser-Fleischer .

CUADRO CLÍNICO .

Altera cione s en la escrit ura Alterac iones en fonétic a Altera cione s sutile s en la movili dad SIG NO S EN LA FAS E INI CIA L Trastorn os del comport amiento Bajo rendi mient o escola r .

INICIO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hepáticas (42%) Neurológica (34%) Hematológica (15%) Psiquiatrica (10%) Endocrinologica (12%) .

MANIFESTACIONES HEPÁTICAS Ictericia Epistaxis Dolor abdominal Náuseas y/o hematemesis Ascitis .

Hepatitis aguda o crónica Hepatomegalia (elevación de las enzimas hepáticas) Hipertensión portal con hiperesplenismo Diátesis hemorrágica Hepatitis fulminante con coagulopatía severa .

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS EMO TRM TRER O Y R YTON DIS N DISTIO A IA Tembl or Sialorr ea Discines ia Disart ría Disfa gia Ataxi a Rigid ez Altera ción de la march a Risa sardóni ca .

La causa de los síntomas La causa de los síntomas neurológicos es la afectación neurológicos es la afectación extrapiramidal o cerebelosa extrapiramidal o cerebelosa .

MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS Depresió n Irritabilida d Inhibici ón sexual Agresivida d Esquizofreni a Psicosis Ansieda d Angusti a .

• Anillo de Kayser- Anillo de KayserMANIFESTACIONES Fleischer OCULARES • Cataratas en girasol MANIFESTACIONE • Anemia hemolítica • Coagulopatía S HEMATOLÓGICAS .

Azotemia MANIFESTACIONE S RENALES Reducción de filtración glomerular Proteinuria y fosfaturia .

OTRAS MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS • • Hiperpigmetación cutánea Lúnulas azules REUMATOLÓGICAS • Osteoporosis • Osteomalacia • Calcificaciones articulares ENDÓCRINAS • • Amenorrea Pubertad Tardía CARDIACAS • Cardiomiopatías • Arritmias .

DIAGNOSTICO .

siendo esencial un diagnóstico temprano para prevenir la progresión de las lesiones.DIAGNÓSTICO Se requiere conocer la amplia variedad de formas de presentación. .

Algoritmo de Diagnóstico de Enfermedad de Wilson .

– Ceruloplasmina serica. – Perfil hepático.Evaluación Física Genera • Signos y síntomas de disfunción hepática – Hallazgos de disfunción hepática. – Anillo de Kayser-Fleischer. • Signos y síntomas neurológicos • Valoración de concentración cúprica – Cupremia. – Cupruria. . – Biopsia hepática.

disartria o disfagia de causa no aclarada. Adolescentes con trastornos del comportamiento o con problemas escolares que presenten una elevación de las transaminasas Historia familiar de enfermedad de Wilson   .DIAGNÓSTICO CLÍNICO Pensar en enfermedad de Wilson en las siguientes circunstancias Hepatopatía de causa desconocida Hepatitis aguda con fosfatasa alcalina baja y aumento importante de bilirrubina Anillo de Kayser-Fleisher Pacientes jóvenes con temblor o trastornos del movimiento.

Bioquímico Excreción Ceruloplas Urinaria de mina cobre Cobre Hepático Cobre sérico (total y libre) .

EVOLUCIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO • Función hepática – Bilirrubina total – Bilirrubina no conjugada (indirecta) – Bilirrubina conjugada (directa) – Aspartato amino transferasa (TGO) – Alanina amino transferasa (TGP) – Gammaglutamil transpeptidasa – Fosfatasa alcalina (ALP) – Proteínas totales – Albúmina sérica – Globulina – Relación albúmina-globulina • Perfil de metales pesados .

.RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL Son característicos los cambios : * En los ganglios basales * El tálamo * El núcleo dentado * Y la atrofia cortical generalizada asociada a dilatación de los ventrículos reflejo de la degeneración cavitaria con marcada gliosis y pérdidas neuronales por la acumulación de cobre.

.

VALORES NORMALES SANO Ceruloplasmina sérica: 20-40 mg/dl Cobre hepático: 20-50 mg/g de tejido seco) SÍNDROME DE WILSON Con anillo de KayserFleischer Angiomas en arañas Con manifestaciones neuropatólogicas derivadas de los ganglios basales Hepatomegalia Ceruloplasmina sérica: <10 mg/dl Esplenomegalia Cobre hepático: > 250 mg/g de tejido seco Dolor en cuadrante Cupruria: < 40Cupruria: >100 mg/24 hs 50 mg/24 hs Cobre plasmático libre: 80-120 mg /dl CIRROSI HEPATI S TIS Cobre plasmático libre: <80 mg/dl Ictericia Palma hepática .

Para un diagnóstico definitivo hay que detectar dos o más de los siguientes datos .

.

TRATAMIENTO Y MANEJO .

.la carga ir u ib r t is d nsiste en o c W E mo: la o e c d s o e t t n n ie e g • El tratam diante a e m o d la u c um de cobre a ina • Penicilam ónico m a o t a d b li o • Tetratiom • Trientina • Cinc pático e h e t n la p • Tras …así como la regulación de los síntomas secundarios. Los analizaremos a continuación.

TRATAMIENTOS MÁS RECOMENDABLES .

1) Acetato de Cinc El uso de cinc es eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Wilson y esencialmente no es tóxico. -) DOSIS: Adulto. -) NOMBRE COMERCIAL: “Galzin” fabricado por Gate Pharmaceuticals. 50 mg de cinc elemental 3 veces al día (deben transcurrir al menos 60 minutos entre el consumo de alimentos). .

• Ventajas: Efectivo. acción rápida moderada. Administrable por vía Dosis de 750 . empezando subiendo la dosis de semana en semana. . teratogénico. tratamiento de la oral. con 250 mg/día Nombre comercial: Syprine • Acción: aumenta la cupriuresis y la excreción fecal de cobre.2) Trientina La trientina es un cupriurético eficaz en el enfermedad de Wilson. • Desventajas: Moderadamente tóxico.1500 mg/día.

Este tratamiento se ha propuesto como terapia inicial de la enfermedad de Wilson en aquellos pacientes con déficit. . ya que el empeoramiento neurológico durante este tratamiento quelante es mucho más raro que con la D-penicilamina o la trientina.• 3) Tetratiomolibdato amónico El tetratiomolibdato amónico se recomienda en las formas neurológicas.

cinc y plomo. Dosis recomendad 250 mg/día aumentando cada semana 250 mg hasta alcanzar una dosis de 1000 mg (Asintomático) y 1500 mg /día (Casos sintomáticos) . mercurio. . • Nombre comercial: “Cuprimine” • Acción: Aumenta la cupriuresis (cantidad de cobre en orina).4) Penicilamina La penicilamina es un fármaco quelante eficaz del cobre.

• Mejora los síntomas neurológicos al eliminar el cobre . que no responden al tratamiento convencional.5) Trasplante de Hígado • El trasplante hepático está indicado en aquellos pacientes con enfermedad hepática muy avanzada.

a dico in t é u r m e to d n a ie ic n m c ta é esta t esta al tra u p s re e o c d nósti marcador pro . • • NES: IO C A indefinida R E a m ID o S t N la CO a y técnica la e d plicar d a a d a li d a n t r ie o m m o c la Debido a to no se re n e m o m e d . s cu b r a u n sores e d re p e u s s o o n n u s a m r de in os mient n e l a m .• Es difícil determinar el momento en el que considerar que el tratamiento médico es inefectivo. pues la mejoría puede tardar hasta 4 años en manifestarse.

Segunda elección.Leve .Hepatitis sin descompensación Acetato de cinc Trientina Trientina y Cinc Trientina y Cinc Transplante de Hígado Penicinalmina y Cinc Transplante de Hígado Trientina y Cinc Signos neurológicos Tetramolibdato y Cinc Cinc Fármaco de sostén Cinc Trientina Fase presintomática Cinc Trientina Niños Cinc Trientina Embarazadas Cinc Trientina Descompensación hepática .FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL COBRE RECOMENDADOS EN EW Edo. De la enfermedad Primera elección. Fase hepática inicial .Moderada .Intensa .

• Tras utilizar trientina o penicilamina por primera vez en el tratamiento. posteriormente quincenales durante 2 meses. VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO. . se deben vigilar sus efectos adversos. especialmente la supresión de la médula ósea y proteinuria. • Se deben realizar biometrías hemáticas completas. perfiles bioquímicos habituales y exámenes generales de orina a intervalos semanales a un mes. después a lapsos mensuales durante 3 y 4 meses.

Monitorización Terapeútica en la Enfermedad de Wilson .

el embarazo es totalmente factible. por tanto. la supervivencia de las mujeres afectadas de EW es excelente y .Enfermedad de Wilson en el Embarazo • Con terapia adecuada. • La EW no reduce la fertilidad. .