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Ginecol obstet mex.

2011;79(8):482-488

Cncer de mama en mujeres


mexicanas menores de 40
aos
Javier Robles-Castillo,* Eva Ruvalcaba-Limn,**Antonio
Maffuz,***Sergio Rodrguez-Cuevas

Sesin bibliogrfica
MIP: Gracia Ins Daz Esquer

INTRODUCCION
OEl cncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna

en la mujer.
OEl riesgo de cncer de mama invasor se incrementa con la edad, como lo
reporta la Sociedad Americana del Cncer de Estados Unidos, que es de:

1 caso por cada 206 mujeres (del nacimiento a los 39 aos de edad)
1 en 27 (de los 40 a 59 aos)
1 en 29 (de los 60 a 69 aos)
1 en 15 (de los 70 aos en adelante)
con un riesgo global de 12.08% durante toda la vida (1 de cada 8
mujeres).

OEn Mxico, a partir del ao 2006, el cncer de mama ocupa el primer

lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25


aos en adelante y ha desplazado de esta posicin al cncer
cervicouterino.

O En el ao 2010 se registraron 5,113 defunciones, con

una tasa de mortalidad de 10.1 fallecimientos por


100 mil mujeres, lo que hace un total de 13,648
nuevos casos.
O La incidencia tambin aumenta con la edad; sin

embargo, la relacin de la edad con la supervivencia


de las mujeres con cncer de mama no est
debidamente definida.
O Se ha observado que las mujeres jvenes con cncer

de
mama
tienen
patrones
comportamiento ms agresivo

biolgicos

de

O En Estados Unidos y otros pases desarrollados,

la mayora de los casos de cncer de mama


son de mujeres entre 35 y 54 aos de edad.
O En Latinoamrica existe poca informacin al

respecto; Rodrguez-Cuevas y su grupo, en el


ao 2001, reportaron una prevalencia de:
O 16.4%

de pacientes con cncer de mama


menores de 40 aos de edad, con 0.08, 2.22 y
14.1% en pacientes menores de 20, 20-29 y
30-39 aos de edad, respectivamente.

O Existen factores

debidamente
identificados con
repercusin en
el periodo libre
de enfermedad y
la supervivencia
global y la
respuesta al
tratamiento de
pacientes con
cncer de
mama.
O Los ms
estudiados y
reconocidos son:

Estado ganglionar

Edad

Tipo histolgico

Funcin ovrica

Permeacin vascular y
linftica

Expresin de HER2neu

Tamao tumoral

Variedad molecular

Estadio clnico

Estado de los
receptores
hormonales para
estrgeno y
progesterona

Proliferacin celular Grado histolgico y


(ndices mittico)
nuclear

O El

principal factor pronstico es el estado


ganglionar
(nmero de ganglios afectados,
carga metastsica y extensin extracapsular).
O En cuanto a la edad, las mujeres menores de 40
aos tienen peor pronstico en supervivencia
global y en periodo libre de enfermedad.
O El riesgo de morir por cncer de mama se
incrementa conforme la enfermedad se
diagnostica
a
ms
temprana
edad,
identificndose un riesgo relativo de:
O 1.7 para las mujeres entre 30-34 aos y un
riesgo relativo de 1.8 para las menores de 30
aos, al tomar como grupo de referencia el de
40-45 aos.

O Est reportado que la peor tasa de supervivencia a 10 aos

en mujeres con cncer de mama y enfermedad ganglionar


positiva es la correspondiente al grupo de menores de 35
aos. Asimismo, la edad se ha relacionado con mayor
afectacin ganglionar: 37% en mujeres menores de 40 aos
en comparacin con 25% de mujeres mayores de 40 aos.
O La proporcin de tumores con invasin linftica disminuye
progresivamente con el incremento de la edad:
43% en mujeres menores de 40 aos,
23% entre 40-50 aos,
20% entre 50-70 aos y
11% en mujeres mayores de 70 aos.
O Otras causas atribuibles al mal pronstico, adems de la

mayor invasin linftica, son el carcinoma ductal in situ


extenso en asociacin con componente invasivo,
receptores de estrgenos negativos y grado histolgico
alto.

OBJETIVO
O Por considerarse a la edad un factor importante para la

evolucin de la enfermedad, y un factor de mal pronstico


y tomando en cuenta que el cncer de mama se
manifiesta en mujeres ms jvenes en nuestro pas, es
necesario conocer las caractersticas y evolucin de las
mujeres menores de 40 aos con esta neoplasia en
centros especializados para la atencin de patologa
mamaria.
O El

objetivo de esta investigacin es: determinar la


frecuencia,
caractersticas
sociodemogrficas,
clnicas e histopatolgicas del cncer de mama en
mujeres menores de 40 aos atendidas en una
unidad mamaria especializada de la Ciudad de
Mxico.

PACIENTES Y
METODO
O Tipo de estudio:
O Estudio

transversal,
descriptivo
y
retrospectivo de pacientes femeninas
menores de 40 aos de edad con
diagnstico de cncer de mama
atendidas
en
el
Instituto
de
Enfermedades de la Mama FUCAM (IEMFUCAM) entre enero de 2005 y enero de
2010.

PACIENTES Y
METODO
O Variables:
O Se

estudiaron
variables
sociodemogrficas,
clnicas,
histopatolgicas, de tratamiento y evolucin de la enfermedad.
O La informacin se obtuvo de los expedientes clnicos,
radiolgicos y de los reportes de estudio histopatolgico.
O La informacin obtenida se captur y proces en una hoja de
clculo Excel.
O La estadstica descriptiva se realiz con medidas de tendencia
central y de dispersin. Para los datos con distribucin normal
se utiliz media y desviacin estndar, mientras que para los
datos que no cumplieran con los supuestos necesarios para
normalidad se recurri a mediana y rango; para proporciones se
utiliz el nmero de pacientes afectadas y se estableci su
porcentaje. El anlisis de la informacin se realiz con el
paquete estadstico SPSS 16.0 para Windows.

RESULTADOS
O Entre enero de 2005 y enero de 2010

se diagnosticaron 1430 casos de


cncer de mama en mujeres con
promedio de edad de 53.64 11.87
aos. La paciente ms joven tena 23
aos y la mayor 93 aos de edad; de
estas 1430 pacientes, 142 eran
menores de 40 aos de edad, que se
incluyeron en este estudio; 10% se
diagnosticaron en el IEM-FUCAM.

Resultados: Caractersticas
sociodemogrficas
O La

mediana de edad en menores de 40 aos fue 31


aos (lmites 23 y 39 aos). Hubo 16 pacientes entre
20-29 aos y 126 casos entre 30 y 39 aos de edad.
O De las 142 pacientes incluidas 28 (19.72%) tuvieron, al
menos, un familiar con cncer de mama, 27 con al
menos un familiar de primer grado y una paciente con
un familiar de segundo grado. La mediana de edad a la
menarquia fue de 13 aos; se identificaron 27 (19%)
pacientes con temprana (antes de los 12 aos de
edad). En el grupo estudiado hubo 13 (9.15%)
pacientes que nunca se haban embarazado, y una
mediana de embarazos de 2 (0-6). Las comorbilidades
en este grupo de edad fueron bajas; el tabaquismo fue
el de mayor frecuencia con 12.68%.

Resultados:
caractersticas clnicas
OHubo

39 (27.46%) pacientes asintomticas y 103 (72.53%)


sintomticas.
OLas manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron la autodeteccin
de un ndulo mamario, mastalgia y secrecin por el pezn.
OLa mama derecha fue la ms afectada (52.11%) y se
identificaron 4 (2.81%) casos con cncer de mama bilateral. El
cuadrante supero-externo fue el ms afectado (37.32%) y se
documentaron 28 (19.72%) casos con tumor de localizacin central
que abarcaba la totalidad de la mama.
ODe acuerdo con la clasificacin TNM de la AJCC en su sptima edicin,
las etapas II y III fueron las que ms se diagnosticaron con 28.87 y
47.89%, respectivamente. Hubo 16 casos de carcinomas in situ
(11.27%) y 126 infiltrantes (88.73%). En la poblacin estudiada
se diagnosticaron 9 (6.3%) casos en etapa IV; los sitios ms
frecuentes de metstasis fueron: hueso, pulmn y axila
contralateral en 4, 3 y 2 casos, respectivamente.

Resultados: caractersticas
tumorales
O La estirpe histolgica ms frecuente fue la de carcinoma

ductal infiltrante con 102 (71.83%) casos, seguida de los


carcinomas mixtos. En cuanto al grado histolgico, segn el
sistema Scarff Bloom Richard-son-Nottingham, 8 (7.84%) casos
correspondieron a carcinomas bien diferenciados, 67 (65.68%) a
moderadamente diferenciados y 27 (26.47%) a poco diferenciados.
O La permeacin linfovascular se registr en 42 (29.6%) casos de las
estirpes infiltrantes. En la revisin clnica se encontraron ganglios
positivos en 74 (52.11%) pacientes y por patologa en 45
(31.69%), de los que en 20 casos (14.08%) se acompaaron de
invasin extraganglionar.
O Por lo que se refiere al estado de receptores hormonales stos
fueron positivos en 91 (64.08%) casos, la sobrexpresin del HER2neu (3+) en 24 casos (16.9%) y 37 casos (26.05%) fueron triples
negativos
(receptores
para
estrgeno,
receptores
para
progestgenos y HER2 neu negativos)

Resultados: Aspectos
teraputicos
O La

quimioterapia
neoadyuvante
(antes
del
tratamiento quirrgico) se administr a 58 pacientes
(40.85%)
y
el
esquema
con
5fluoruracilo/doxorrubicina/ciclofosfamida (FAC) fue el
que ms se aplic (67.24%).
O Se realiz tratamiento quirrgico a 128 pacientes
(90.14%): la mastectoma radical modificada fue la
principal tcnica quirrgica con 89 casos (69.53%),
seguida de la mastectoma total con mapeo linftico y
diseccin de ganglio centinela en 33 casos (25.78%).
O La ciruga conservadora de la mama se document en
seis pacientes (4.23%); un caso con carcinoma ductal in
situ y cinco casos con carcinoma ductal infiltrante, sobre
todo en pacientes cercanas a los 40 aos de edad.

Resultados: Aspectos
teraputicos
O La

quimioterapia adyuvante se administr a 88 casos


(61.97%). El esquema FAC fue el predominante en esta etapa
del tratamiento.
O La quimioterapia paliativa se administr a ocho casos
(5.63%).
O La
radioterapia postoperatoria se administr a 54
pacientes (38.03%), seis por ciruga conservadora y 48 por
estar en la etapa clnica inicial.
O Del total de pacientes incluidas en el estudio, a 128 (90.14%) se
les realiz determinacin de receptores hormonales, de las
que 91 (64.08%) tuvieron receptores positivos y, de ellas, 76
(83.51%) terminaron el tratamiento oncolgico y permanecen en
tratamiento hormonal: 64 (84.21%) con tamoxifeno, 12
(15.79%) con tamoxifeno y ablacin ovrica quirrgica y 3
(3.94%) recibieron al menos dos aos de tamoxifeno y
actualmente utilizan inhibidores de aromatasa.

Resultados: Evolucin de
la enfermedad
O La mediana de seguimiento en este estudio es de 29.5

meses. Hasta octubre 2010 se haban identificado 13


recurrencias (9.77%), de las que 5 (3.76%) eran
locorregionales y 8 (6.01%) a distancia.
O El intervalo libre de enfermedad en la aparicin de
recurrencias fue, en promedio, de 11.9 meses (6-36 meses).
O Los sitios ms frecuentes de recurrencia a distancia fueron:
seo (3 casos), pulmn (3 casos) e hgado (2 casos).
O Las recurrencias se presentaron, sobre todo, en etapas

localmente avanzadas: cuatro en etapa IIIA, siete en etapa


IIIB y dos casos en etapa IIIC. Se documentaron cinco
(3.52%) defunciones, todas debidas a evolucin de la
enfermedad.

DISCUSION
O En

este estudio se identificaron 142 pacientes


menores de 40 aos de edad con cncer de mama,
que correspondieron a 10% de la poblacin
diagnosticada en el
O IEM-FUCAM, menor a lo publicado en la bibliografa
nacional en centros oncolgicos de referencia (16.418.48%).
O El IEM-FUCAM es un centro de alta especialidad que,
en gran parte, atiende a pacientes con cncer de
mama procedentes del programa de pesquisa con
mastografa que se realiza a mujeres a partir de los
40 aos de edad, lo que puede representar un sesgo
de seleccin de casos para este estudio.

O En

Latinoamrica existe poca informacin respecto a las


caractersticas clnicas relacionadas con el cncer de mama en
pacientes menores de 40 aos de edad, cuando stas se subdividen
por grupos de edad ms especficos; generalmente se limitan al estado
pre o postmenopusico y no a la subdivisin por grupos de edad, sobre
todo en pacientes jvenes.
O Los antecedentes familiares oncolgicos tienen gran influencia en
pacientes menores de 40 aos de edad con cncer de mama, se
identifican, incluso, 25% de los casos con al menos un familiar con
antecedente de cncer de mama, como lo reportan Rossen y su grupo.
O En este estudio, la prevalencia de antecedentes familiares de cncer de

mama fue de 19.72 Versus 8.45% en la poblacin global con cncer de


mama de nuestra Institucin (19.72 Vs 8.45%, p <0.001). Los factores de
riesgo ginecolgicos conocidos para esta neoplasia son: menarquia a edad
temprana, nuliparidad y edad al primer embarazo mayor de 35 aos de
edad, entre otros.
O En las pacientes estudiadas se identificaron 19% de casos con menarquia

antes de los 12 aos de edad y 9.15% fueron nulparas. El 38% de las


pacientes careca de factores de riesgo para cncer de mama.

O La estirpe histolgica predominante fue la ductal

infiltrante, con prevalencia de 71.83%, similar a lo


reportado en nuestro pas por Gerson y su grupo.
O La etapa clnica que ms se diagnostic en este
grupo de edad fue la III (68%), porcentaje mayor al
reportado en otros artculos.
O Hubo afectacin ganglionar en 45 (31.69%) casos.
O En este estudio, el tratamiento quirrgico fue el
principal mtodo teraputico realizado a 90.14%
de las pacientes, en quienes la mastectoma
radical modificada fue la ciruga que ms se
practic
(62.68%), seguida
de
la
ciruga
conservadora con 4.23% de los casos, porcentaje
menor al reportado.

CONCLUSIONES
O Nuestros

resultados son similares a los


descritos en la bibliografa. La tendencia
del incremento en la incidencia de esta
neoplasia en mujeres jvenes es un
comportamiento mundial.
O El comportamiento de las neoplasias en
este grupo de edad suele ser ms agresivo
debido, sobre todo, al comportamiento
biolgico del tumor, mayor dao ganglionar
y por el estado de los receptores
hormonales.

O El predominio de etapas clnicas III en este grupo de

edad sugiere la dificultad para el diagnstico, por la


alta densidad mamaria, que es uno de los factores
que limitan los estudios de tamizaje con mastografa,
porque disminuyen su efectividad en la deteccin
oportuna del cncer de mama en mujeres
asintomticas menores de 40 aos.
O Es indispensable identificar los grupos de alto riesgo
que pueden padecer cncer de mama antes de los 40
aos de edad, para intervenir oportunamente
mediante estudios ms eficaces y lograr diagnosticar
esta neoplasia ms tempranamente.
O La mediana de tiempo de seguimiento de este
estudio es an corta (29.5 meses) por lo que se
requiere mayor tiempo de vigilancia para calcular el
tiempo de supervivencia global y libre de enfermedad
y poder compararlos con la bibliografa.

ANALICEMOS

O 1.- Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?


O NO, pues el objetivo aunque especifico, es muy amplio, buscando determinar

la frecuencia, caractersticas sociodemogrficas, clnicas e histopatolgicas


del cncer de mama en mujeres menores de 40 aos atendidas en una
unidad mamaria especializada de la Ciudad de Mxico.

O 2.- Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos?


O NO, se incluyeron todos los casos reportados de ca de mama en menores de

40 aos.
O 3.- Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio

todos los pacientes que entraron en l?


O La seleccin de pacientes se hizo en un rango muy amplio, ya que fueron
pacientes de entre 2005 y 2010, y a cada una de ella se le dio seguimiento
en promedio 29 meses, pero en tiempos diferentes.
O 4.- Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clnicos

y el personal del estudio?


O El estudio en cuestin no fue orientado hacia un tratamiento especifico.
Puesto que el estudio es transversal, descriptivo y retrospectivo, los datos se
obtuvieron de expedientes clnicos.

O 5.- Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?


O No hay un comienzo definido en este estudio, simplemente el

criterio de inclusin era ser mujer con ca de mama menor de


40 aos. Si utilizamos la palabra similar para referirnos a que
todas eran menores de 40 aos, la respuesta seria si.
O 6.- Al margen de la intervencin en estudio los grupos

fueron tratados de igual modo?


O No se trato directamente con las pacientes, la informacin fue
tomada de expedientes clnicos. Pero si lo vemos desde el
punto de vista de que a todas se le buscaron las mismas
caractersticas y variables, la respuesta seria si.
O 7.- Es muy grande el efecto del tratamiento?
O El estudio no esta dirigido a evaluar la eficacia de un

tratamiento, si se mencionan tratamientos, pero solo para


describir que tipo y como se realizo, no con fin de revisar cual
fue mas efectivo.

O 8.-

Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o


poblacin local?
O Si, pues el estudio fue en mujeres mexicanas menores de 40
aos.
O 9.-

Se tuvieron en cuenta todos los resultados de


importancia clnica?
O Si , puesto que de cada variable analizada se sacaron
conclusiones y valores estadsticos importantes para analizar el ca
de mama en mujeres menores de 40 aos.
O 10.- Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los
costes?
O Este estudio no mostro gran riesgo ni costo. Simplemente los
beneficios que se esperan tener al dar a conocer esta informacin
es la importancia de realizar una deteccin temprana de ca de
mama, y el tiempo invertido en este estudio (5 aos) justifica el
hecho de que se necesita valorar la realizacin de medidas
diagnosticas a tempranas edades en nosotras las mujeres.