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SNDROME DE

CUSHING

Definicin
El Sindrome de Cushing (SC) es una entidad
clnica producida por la exposicin prolongada del
organismo a cantidades suprafisiolgicas de
glucocorticoides (GC).
La causa ms frecuente es la iatrognica

Clasificacin de SC endgeno
ACTH Dependiente

ACTH Independiente

Clasificacin del SC endgeno


ACTH dependientes (70-75%):
Pituitario
Microadenoma 85-90 %

Macroadenoma 6-15 %
Sind. de secrecin Ectpica de ACTH
(secretor de ACTH/CRH/ambos)
-Tumor de clulas pequeas de pulmn
-Carcinoide bronquial - Tmico
-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides
-Tumores de los islotes pancreticos
-Leucemias, Linfomas - Melanoma Tumores de ovario

Clasificacin de SC endgeno
ACTH independientes (25-30%):

Tumores adrenales
Hiperplasia adrenal macronodular
Displasia adrenal nodular primaria
pigmentada
Complejo de Carney
Receptores ilcitos adrenales a pptidos
varios (LH, HCG, etc)

Incidencia
Es desconocida, por demoras en el diagnstico,
aumento en el nmero de casos subclnicos,
mayores dificultades en la toma de decisiones.
Pituitarios 2 a 5 casos/ milln/ao.
Adrenales 1 a 3 casos/milln/ao.
Ectpicos 1 caso/milln/ao.
En individuos con sindrome metablico fue
reportado en 3 - 5 %.
Es ms frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.

Clnica del Sindrome de


Cushing
Obesidad: centrpeta, con
mayor acumulacin en
peritoneo, mediastino y TCS de
cara, cuello y abdomen. facies
de luna llena, giba dorsal,
almohadillas supraclaviculares.
Piel: atrofia cutnea, eritema
facial central, equimosis,
telangiectasias, estras rojo
vinosas mayor a 1 cm (abdomen,
raz de m. sup e inf, mamas y
flancos). Acn, dermatitis
perioral, acantosis nigricans.
Tejido muscular: debilidad
proximal, atrofia muscular.

Clinica del Sindrome de


Cushing
Metabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes
(20- 50%). Aumento de la gluconeognesis y la glucogenlisis
Dislipemia
Cardiovascular: HTA (por efecto propio de los GC y
por una accin mineralocorticoide), mayor incidencia
de insuficiencia cardaca congestiva.
El riesgo cardiovascular resulta de mltiples
factores: insulinoresistencia, diabetes, HTA,
dislipemia. Es causa de mortalidad en el
Cushing.

Clnica del Sindrome de Cushing


Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminucin en
la absorcin intestinal de calcio y reabsorcin
tubular, hiperparatiroidismo 2rio.
Hematolgicas: anemia, leucocitosis,
eosinopenia, hipercoagulabilidad y alteracin de
la fibrinlisis y riesgo tromboemblico.
Inmunolgicas: mayor predisposicin a
candidiasis mucocutnea, tia versicolor y otras
infecciones oportunistas.

Clnica del sindrome de


Cushing
SNC y psicolgico: dficit cognitivo, alt. del sueo
y la memoria. Depresin (50-80 %), psicosis,
irritabilidad, paranoia, tendencia suicida.
Endcrinas: hipogonadismo hipogonadotrfico
(inhibe LHRH), alteraciones del ciclo, disminucin
de la libido, disfuncin sexual. Supresin del eje
tiroideo. Hiperandrogenismo con acn e hirsutismo.
Ocular: glaucoma, cataratas subcapsulares
posteriores.

Signos clnicos de baja


especificidad
Obesidad faciotroncular
HTA
Osteoporosis
Diabetes

Signos clnicos de alta especificidad

Atrofia cutnea
Relleno del hueco supraclavicular

En qu pacientes
deberamos descartar un
Sindrome de Cushing?
Obesidad
Sindrome metablico
Sindrome de Ovario Poliqustico
Cambios neuropsiquitricos recientes
Osteoporosis
Incidentaloma adrenal

Diagnstico de SC

Diagnstico de deteccin

Diagnstico etiolgico

Diagnstico de deteccin
Descartar Hipercortisolismo
1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)
2- Test de Nugent
3- Test de Liddle 2 mg.
4- Ritmo circadiano de cortisol

Diagnstico de deteccin
1- CLU (RIA). Refleja la secrecin integrada de cortisol
VN: 80 120 ug/24 hs
Sensibilidad 95- 100 %
Falsos + (3.3 %)
Falsos - (5.6%)

Especificidad 98 %

Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con


CLU normal en 1 de cada 4 recolecciones ).

Diagnstico de deteccin
2- Test de Nugent (1mg dexametasona)
Evala la conservacin del feed- back negativo normal del
eje H-H-A a los GC.

Valor de corte: < 1.8 ug/dl


Cuanto ms bajo es el valor de corte >
sensibilidad y < especificidad
Falsos + (Pseudocushing)
cclico)

Falsos (SC

Diagnstico de deteccin
3- Test de Liddle 2 mg
0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y
luego cortisol basal a las 6 hs de la ltima ingesta

VN: < 1.8 ug/dl


Sensibilidad 98 %

Especificidad 97-100
%

Diagnstico de deteccin
4- Prdida del ritmo circadiano

A- CLU de 22-23 hs
B- Cortisol plasmtico 23 hs
C- Cortisol salival 23 hs

Diagnstico de deteccin
4- Prdida del ritmo circadiano
A- CLU en orina 22-23 hs ( ng/mg de
creatinina )

VN: < 30 ng/mg de creatinina

Ayuno previo de 3 hs
Vaciar la vejiga a las 22 hs
Recolectar el vol total de orina a las 23 hs

Diagnstico de deteccin
4- Prdida del ritmo circadiano

B- Cortisol plasmtico 23 hs.


Se debe realizar con el paciente previamente
internado 48 hs para evitar el stress de la
hospitalizacin

Valor de corte superior a 7.5 ug/dl


tiene una especificidad del 96 % en el
Dx de SC.

Diagnstico de deteccin
4- Perdida del ritmo circadiano
C- Cortisol en saliva 23 hs
Alta correlacin con el cortisol libre
En el Cushing se sensibiliza el mtodo (con ms de
20 ug/ 100 ml de plasma se satura la CBG y aumenta la
fraccin libre).

VN: < 3 nmol/ L


SC > 6 nmol/ L S: 96- 100 % E: 100 %

Diagnstico de deteccin
Recoleccin Cortisol salival 23 hs:

Tubo de polipropileno o vidrio.


2 hs de ayuno
Evitar alcohol, infusiones, enjuague bucal previo
con agua, y cepillado dental por 2 hs previas.
Puede permanecer congelado por 9 meses
Estable a temperatura ambiente por una
semana
La contaminacin de la muestra con sangre
puede dar falsos +.

Diagnstico de deteccin
Para el diagnstico de hipercortisolismo se
requiere la combinacin de 2 o ms pruebas
positivas.

Muchas
gracias!