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TEM A N 5:EP ID EM IO LO G IA

C LIN IC A P R U EB A D E P R U EB A S
ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGIA
CICLO : QUINTO (Tercer Ao)
SEMESTRE: 2016-I
UNIDAD: 1
SEMANA : 5

Prof. Dr. VICTOR SOTO


CACERES
Correo electrnico :
vsotocaceres@yahoo.es

"ACREDITACIN: COMPROMISO
DE TODOS"

Escenario 1

Con estos datos, me gustara una


radiografa del tobillo para completar la
valoracin:
A) SI
B) NO

TESIS INICIAL
Una radiografa de tobillo es imprescindible
para el manejo de un tobillo tumefacto tras
una lesin por inversin.

EVIDENCIA

CONCLUSION

Solamente los tobillos que son


Ottawa
+
requieren
prueba
radiolgica.

Escen ario 2

Reconozco que mi letra de mdico no


se entiende muy bien:
A) VERDADERO
b) FALSO

TESIS INICIAL

- Los mdicos no escriben tan mal.


- No causa mayor dao.

EVIDENCIA

La letra del mdico es mucho menos legible


que la de otros profesionales de la salud.
Un 10% de los errores cometidos a la hora de
prescribir se deben a la ilegibilidad de la
escritura

CONCLUSION

Sackett, define a un Epidemilogo Clnico:


Mdico (Profesional de la salud) con amplio entrenamiento

y experiencia en la actividad clnica quien, tras recibir una


preparacin apropiada en Epidemiologa y Bioestadstica,
contina brindando atencin directa a los enfermos.

Medicina basada en la evidencia


La MBE es el uso consciente, explcito y

juicioso de la mejor evidencia disponible, en la


toma de decisiones sobre la atencin a los
pacientes considerados en su individualidad.

En la actualidad se dispone de nmeros que indican con certeza la


posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad
determinada al encontrar o no ciertos signos o sntomas.
Por ejemplo:
Cul es la Sensibilidad, Especificidad si :
5 hallazgos clnicos para predecir Sinusitis ( Definida por Rx SPN)
Tacto rectal para predecir Ca de prstata (Definida por Biopsia

transrectal de la glndula)
Auscultacin del rea precordial, en pacientes con SS, en el
diagnstico de valvulopatas (definida por cateterizacin o
ecocardiografa)
Exploracin del abdomen ( como el signo de la onda o matidez
cambiante) en la deteccin de ascitis( Definida mediante
ultrasonografa abdominal )
Identificacin de pacientes con coronariopata de alto riesgo (Definida
mediante la sobrevida observada a lo largo de tres aos de
seguimiento de los pacientes)

La Epidemiologa Clnica ayuda a:


Distinguir

cuales elementos del


examen clnico son suficientes
Cmo es posible mejorar las
habilidades sensoriales
Cundo es realmente indispensable
recurrir al uso de pruebas de
laboratorio
y cundo el uso de
estas pruebas es ms bien reflejo
de inseguridad o desidia

Epidemiologa clnica

COMBINACIN DE
DISCIPLINAS

MEDICINA ACTUAL

RELACIN CON EL
PACIENTE

MEDICINA
CLNICA

Epidemiologa clnica
DIAGNSTICO
PRONSTICO
TRATAMIENTO

OBSERVACIN
SISTEMATIZACIN
DE
SIGNOS Y SINTOMAS

Los clnicos pueden ser solicitadores compulsivos de exmenes


de laboratorio, sin evaluacin de falla prdida.

Eleccin juiciosa del mejor Tratamiento


Qu le conviene ms a mi paciente? Operarlo prescribirle
tratamiento farmacolgico? Darle el medicamento A B?
ninguno?

Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologa


a la Medicina ha sido aplicar la concepcin y la tcnica
del estudio experimental en seres humanos (Ensayo
Clnico Controlado Aleatorio)

11. Emplear la resonancia magntica (RM) en lugar de la


mamografa como prueba de deteccin de cncer de mama
para mujeres con riesgo promedio
12. En mujeres asintomticas con cncer de mama ya
tratado, efectuar hemogramas completos, estudios
bioqumicos, estudios de marcadores tumorales,
radiografa de trax o estudios por imgenes que no
sean los adecuados.
14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo
riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B.
20. Efectuar estudios por imgenes en pacientes con
lumbalgia inespecfica.
21. Efectuar radiografa de trax preoperatoria cuando no
hay presuncin clnica de patologa intratorcica.
22. Indicar exmenes complementarios preoperatorios
sistemticos,
tales
como
hemograma
completo,
hepatograma y pruebas metablicas en pacientes por lo
dems sanos que sern sometidos a ciruga programada.
23. Realizar estudios de coagulacin preoperatorios en
pacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos
predisponentes de hemorragia y con antecedentes
negativos de hemorragia.
27. Efectuar estudios por imgenes en pacientes con
migraa clsica, recidivante examen neurolgico normal
35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica con todas las pruebas de funcin pulmonar,
incluidos los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin
en lugar de la espirometra sola (o el control de la tasa de flujo
espiratorio mximo en el asma).

28. Efectuar estudios por imgenes cerebrales (TC o RM)


para evaluar el sncope simple en pacientes con examen
neurolgico normal.
30. Efectuar una radiografa de trax antes del alta a
pacientes hospitalizados con neumona extrahospitalaria
que tienen recuperacin satisfactoria

Significancia estadstica y
Relevancia clnica
Los

resultados de un estudio pueden ser


estadsticamente significativos y no ser clnicamente
relevantes. Por este motivo los ensayos clnicos
aleatorizados y otros estudios deben presentar sus
resultados incluyendo: la reduccin relativa del riesgo
(RRR), la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el
nmero necesario a tratar para reducir un evento (NNT)
forma excelente de determinar la relevancia clnica de
un ensayo que adems sea estadsticamente
significativo, cuantifica el esfuerzo a realizar para
conseguir la reduccin de un evento desfavorable.

Significancia estadstica y
Relevancia clnica
Cuanto

ms reducido es NNT (nmero


necesario a tratar) el efecto de la magnitud del
tratamiento es mayor. Si no se encontrase
eficacia en el tratamiento la reduccin absoluta
del riesgo sera cero y el NNT sera infinito.

Cuantificacin de la eficacia teraputica


Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesgo (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo
(RAR) y Nmero Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia en
Expuestos

Incidencia en
No
Expuestos

RR

RRR

RAR

NNT

(Ie)

(Io)

Ie/Io

(1-RR)*100

Io-Ie

1/RAR

8%

10%

0.8

20%

0.10-0.08

50

0.80%

1%

0.8

20%

0.01-0.008

500

Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas


El proceso diagnstico se sustenta sobre un modelo probabilstico
Ejemplo de aproximacin probabilstica al diagnstico: Una causa comn de

fiebre en el lactante es la ITU


Por Literatura : P = 5.3%
A partir de los datos de anamnesis y exploracin fsica el mdico puede
incrementar su certidumbre
Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5C la probabilidad asciende a
16.9%
Si el mdico recurre a la bsqueda de leucocituria en orina, la deteccin > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infeccin aumenta al 56.4%
Estas estimaciones de P orientan al mdico en su actitud terapetica pero
ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que
slo podr ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrn
de oro)

PRUEBAS
DIAGNSTICAS

CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS


DIAGNSTICAS
Principio fundamental de las pruebas diagnsticas:

Individuos que tienen una enfermedad son distintos


de los que no la tienen y que las pruebas diagnsticas
permiten distinguir ambos grupos.
Pruebas diagnsticas perfectas:
Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la

prueba.
Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
Los resultados de las pruebas son consistentes con los del
grupo de enfermos y de sanos.

VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS


DIAGNOSTICAS

Variabilidad de la prueba
Variabilidad de la poblacin

sin la enfermedad
Variabilidad de la poblacin
con la enfermedad.

EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA


PRUEBA
EXACTITUD (VALIDEZ): Capacidad de producir

resultados cercanos a la verdadera medida del


fenmeno anatmico, fisiolgico o bioqumico.
REPETIBILIDAD (CONFIABILIDAD): Capacidad de
producir resultados consistentes cuando se repite en
las mismas condiciones. Factores que influyen:
Las condiciones del paciente y laboratorio
Variabilidad interobservador
Variabilidad intraobservador

REPRODUCIBILIDAD O PRECISIN
O CONFIABILIDAD

EXACTITUD

ALTA

ALTA

BAJA

BAJA

EVALUACIN DE LA VALIDEZ
UNA PRUEBA DIAGNSTICA SER VLIDA SI

ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL


FENMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR
SE REQUIERE UN PATRN DE REFERENCIA O
PATRN DE ORO
( GOLD STANDARD )

PRUEBA DE ORO
Es la prueba o criterio utilizado para definir

inequvocamente una enfermedad Ej: biopsia,


angiograma, necropsia posterior
Se construye sobre el supuesto de que
aplicando sta prueba es posible de tener el
100% de realizar un diagnstico correcto
Hay que evaluar si es el mejor criterio para
definir a las personas con la enfermedad. Ej:
citologa en cncer de vejiga.

TABLA 2 x 2

PRUEBA

PATRN DE REFERENCIA

VERDADERO
POSITIVO
(a)

FALSO
POSITIVO
(b)

FALSO
NEGATIVO
(c)

VERDADERO
NEGATIVO
(d)

PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y


ESPECIFICIDAD
Seleccionar la prueba de oro para identificar

individuos enfermos y sanos.


Seleccionar un grupo de pacientes que segn la
prueba de oro tienen enfermedad y otro que no
tiene.
Usar la prueba de evaluacin para clasificar a los
individuos como positivos y negativos.
Usar la tabla de 2 x 2 para los clculos

SENSIBILIDAD
Mide la exactitud de la prueba de tamizaje,

teniendo como referencia una prueba de oro.


Es la probabilidad de qu la prueba resulte
POSITIVA si el paciente tiene la condicin o
enfermedad
Es la proporcin de detectados por la prueba de
tamizaje de todos los realmente enfermos:
Proporcin de Verdaderos Positivos (VP)
Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos
Negativos

ESPECIFICIDAD
Especificidad es proporcin de sanos detectados

por la prueba de tamizaje de todos los realmente


sanos (detectados por la prueba de oro).
Es la probabilidad de qu la prueba resulte
NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad
Proporcin de pacientes sin la Enfermedad que
tienen resultado Negativo de la prueba: Proporcin
de Verdaderos Negativos (VN)
Pruebas con alta Especificidad tienen pocos
Falsos Positivos

CLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermos

Negativos
Total

Positivos

Falsos
positivos

c
Falsos
negativos

a+c

Sensibilidad = (a /a+c)100

Sanos

d
b+d

Especificidad = (d /b+d)100

El nmero real de individuos que se identifican errneamente como + o


depende de la frecuencia relativa de la enfermedad

VALOR PREDICTIVO POSITIVO


Probabilidad de tener la enfermedad si la

prueba fue Positiva


Proporcin de VP respecto al total de Pruebas
Positivas
VPP = a / a+b

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO


Probabilidad de no tener la

enfermedad si la prueba fue


Negativa
Proporcin de VN respecto al total de
Pruebas Negativas
VPN = d / c+d

VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS


DIAGNSTICAS
Positivos

Enfermos

Sanos

Total

a+b

c+d

Verdaderos
Positivos

Negativos
VPP = (a /a+b)100

Verdaderos
negativos

VPN = (d /c+d)100

VP positivo es la proporcin de individuos con enfermedad (por la prueba de


oro), de todos los que tienen prueba positiva.
VP negativo es la proporcin de sanos de todos los que tienen la prueba
negativa.
Depende de la prevalencia de la enfermedad
La prevalencia corresponde a la mejor estimacin de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.

PROPIEDADES
Sensibilidad y Especificidad

son

intrnsecas a la prueba
No dependen de la probabilidad
pre- prueba o Prevalencia de la
enfermedad
La Sensibilidad considera la
validez de la prueba entre los
Enfermos y la Especificidad la
validez entre los Sanos

PROPIEDADES
Los Valores predictivos tienen

utilidad post-prueba.
Su validez est limitada porque
depende de la Prevalencia
Cuando la Prevalencia de la
enfermedad es baja, el VPP es
bajo.

El Valor Predictivo depende


de la Prevalencia
P

1%

10%

50%

90%

VPP

7.5%

47.1%

88.9%

98.6%

VPN

99.8%

97.6%

81.8%

33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad


varan con la gravedad de la enfermedad, de
forma que la sensibilidad aumenta y la
especificidad disminuye cuanto ms graves
estn los sujetos que se estudian y cuanto ms
estrictos son los criterios de definicin de la
enfermedad que se utilizan.

Cuando elegir una prueba muy sensible


En trminos generales una prueba muy
sensible se elige cuando la enfermedad en la
que se aplica es grave pero curable o cuando
un resultado falso positivo no supone para el
individuo ningn perjuicio psicolgico ni
econmico.

Cuando elegir una prueba muy especfica


En cambio, una prueba muy especfica se elige
cuando la enfermedad es grave y prcticamente
incurable, cuando interesa descartar la
enfermedad o cuando un resultado falso positivo
supone para el individuo un perjuicio econmico
o psicolgico grave.

Recuerde que la estimacin de la sensibilidad


y la especificidad se ha obtenido en una
muestra de sujetos y, por lo tanto,
corresponden a estimaciones puntuales
sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar
estos resultados, deben complementarse con
sus correspondientes intervalos de confianza
(su clculo es equivalente al de un intervalo
de confianza de una proporcin).

DECISIONES
A > SENSIBILIDAD
MEJOR VPN
Es decir hay mas

seguridad de que no
exista la enfermedad
cuando el resultado es
negativo

A > ESPECIFICIDAD
MEJOR VPP
Hay mas seguridad de la

existencia de la
enfermedad cuando una
prueba es positiva

RELACIONES DE LA PREVALENCIA Y
EL VALOR PREDICTIVO
El valor predictivo de la prueba variar grandemente
segn sea la prevalencia de la enfermedad.
El valor predictivo ser mayor si la prueba se aplica a
pacientes que acuden a la consulta externa de un
hospital donde existe alta prevalencia de una
enfermedad, que si se aplica la misma prueba a una
poblacin de la comunidad donde la prevalencia de
esta enfermedad es mas baja, an manteniendo la
prueba una alta sensibilidad y especificidad.
Debe usarse el Teorema de Bayes para valor
predictivo de una prueba en la poblacin.

TEOREMA DE TOMAS BAYES


Nos permite calcular la proporcin de enfermos entre

los positivos y negativos a la prueba.


La tasa de enfermedad global en la poblacin.
VP+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x 1-P)

FORMA SIMPLIFICADA TEOREMA DE


BAYES
Sensibilidad x Prevalencia
VPP

VPP =

Sensibilidad x Prevalencia + Complemento


x Complemento
de Especificidad
de
Prevalencia

SxP
SxP+ ExP

Razn de Verosimilitud
Como los valores predictivos se modifican con la

prevalencia de la enfermedad y los valores que


ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas
provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales
de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de
la prueba sea igual en otras poblaciones.
La RV (Razn de Verosimilitud) no es influida por la
prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida
de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se
interpretan los resultados de un paciente individual.

Clculo de la Razn de Verosimilitud


SENSIBILIDAD
RV (+) =
1 - ESPECIFICIDAD

RV (-) =

1 - SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD

Conclusiones de la Razn de Verosimilitud


La RV es un mtodo clnicamente til para expresar la

exactitud de una prueba y no es influido por la


prevalencia de las enfermedades.
La magnitud de la RV indica la capacidad de una
determinada prueba para hacer o para excluir un
diagnstico.
La costumbre de los clnicos de interpretar los
resultados de una prueba en trminos de
probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV
no se utilice tan frecuentemente en la literatura mdica
(por ahora).
La RV (+) clnicamente til debe ser mayor de 10 y, la
RV (-) menor de 0.1

LIKELIH O O D RATIO (LR)


Likelihood Ratiosignifica literalmente

cociente de probabilidad. En medicina,


elLikelihood Ratiose utiliza en los test
clnicos (un examen mdico cualquiera)
para determinar de forma estadstica
las probabilidades de que un paciente
presente o no una patologa cualquiera.
Se define como la razn entre la
probabilidad de tener determinado
resultado del test en la poblacin con la
condicinversustener el mismo
resultado en la poblacin sin la

LR m ide la capacidad delexam en de


m odifi
car la probabilidad deldiagnstico
despus de aplicarlo

Cul es el rendimiento de la ultrasonografa


para el diagnstico de RCF en pacientes con SHE?

Resultados

Clculo de LR
U ltrasonografa confi
rm a RCF

Clculo LR
U ltrasonografa descarta RCF

G ua de prctica clnica:Evaluacin y m anejo del


feto pequeo para la edad gestacional.
RCO G ,2002
Estimacin de peso fetal ultrasonogrfica para deteccin de

RCF

Sensibilidad 33,3 a 89,2%


Especificidad 53,7 a 90,9%

Peor escenario LR resultado (+): 0,71


LR resultado (-): 0,99
Mejor escenario
LR resultado(+): 9,8
LR resulado (-): 0,97

Interpretacin delresultado de
LR
LR
resultado
positivo

LR
resultado
negativo

Cambio

Resultado

10

<0,1

Importante

Concluyente

5-10

0,1-0,2

Moderado

Moderada utilidad

2-5

0,5-0,2

Pequeo

Algunas veces tiles

<2

>0,5

Leve

Rara vez relevante

vsotocaceres@yahoo.es

Muchas
gracias
Dr. Mg. VICTOR SOTO CACERES

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