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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA

CURSO: PEDIATRIA II
TEMA: SEPSIS NEONATAL
DOCENTE: DRA. VILMA APAZA QUISPE
ALUMNOS : NAHÚN ADRIAN BOMBILLA PEÑALVA
REYNALDO BUSTINZA SALAZAR
AREQUIPA - PERÚ
2014

HISTORIA
CLINICA

SEXO: FEMENINO 4. ANAMNESIS 1.I.S.FECHA DE NACIMIENTO: 19/08/2014 HORA DE NACIMIENTO: 5:15 am 3.NOMBRES Y APELLIDOS: DANITZA NOEMI CHOQUE LOPEZ 2.NOMBRE DE LA MADRE: MARIA ANTONIETA LOPEZ LOPEZ 6. DIAZ 5.DIRECCION: AA. PEDRO P.FECHA DE INGRESO: 31/08/2014 HORA: 01:00 Horas 9. BALNEARIO DE JESUS K-12 PAUCARPATA 8. FILICIACION 1.LUGAR DE NACIMIENTO: C.FECHA DE ELABORACION DE HC: 05/09/2014 10.HH.NOMBRE DEL PADRE : COSME DAMIAN CHOQUE QUISPE 7. INFORMANTE: La madre .

ANAMNESIS 2. el día de ayer al persistir la fiebre la llevan a un policlínico . sedimento urinario patológico.I.  Inicio: insidioso Curso: Progresivo  Paciente de sexo femenino de 11 días de vida nacida de parto eutócico con un peso de 3700g 41 semanas por examen físico fue dada de alta inmediatamente. Hace dos días presenta alza térmica no cuantificada. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD  Tiempo de enfermedad: 2 días aproximadamente  Síntomas principales: Fiebre.

piocitos 0-1 por campo. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD  Leucocitos 4-6 por campo.5|°C y se decide su hospitalización. y deciden traerla de emergencia al Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza donde le hallan una temperatura de 39.I. Leucocitos 16380. linfocitos 29. le indican ceftriaxona. recibe primera dosis 250mg . abastonados 02. . segmentados 62. ANAMNESIS 2.

II.49 m Enfermedades : niega FO: G(0) Ab (0) Hv (0) Hm (0) PV:0 PC: 0 Grupo sanguíneo y factor RH : AB + . ANTECEDENTES DEL PRECONCEPCIONALES Edad de la madre : 24 años Grado de instrucción: superior técnico Estado civil : conviviente Religión : católica Peso antes del embarazo : 66 kg Talla : 1.

SAN JUAN Evolución morbilidad del embarazo tratamiento I TRIMESTRE : II TRIMESTRE : III TRIMESTRE : Peso actual : Ganancia de peso: Alimentación : Ecografía: fecha 25/07/2014 Ponderado fetal : 3392 g ILA : 13 .S.II. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO FUM : 18/10/2013 FPP : 13/08/2014 Número de CPN : 5 en el C.

II. ANTECEDENTES DEL PARTO Inicio del trabajo de parto fecha : 18/08/2014 RPM: 4 DIAS ? Presentación cefálica Resolución del parto espontaneo : SI Conducción : SI Sufrimiento fetal agudo: NO .

ANTECEDENTES NATALES Reanimación : NO VPP : NO Masaje cardiaco: NO Intubación endotraqueal : NO APGAR : Circulación del cordon al cuello: simple NO. . doble NO.II.

tabaco: niega Religión: católica Grupo sanguíneo y factor RH: O + Hermanos: Malformaciones en familia: niega . ANTECEDENTES FAMILIARES Edad del padre: 26 años Grado de instrucción: superior técnico Ocupación: electricista Estado civil: conviviente Estado de salud: aparentemente sano Hábitos: alcohol: niega.II.

EXAMEN FISICO FUNCIONES VITALES FC: 152FR: 48 (52) T°: 39.5 Sat O2: 95% SOMATOMETRIA PESO: 3700 gramos TALLA: 51.5 .5 cm PC: 33.III.

Cuello 1. Ombligo 1. Ano 1. Toráx 1. Pabellones auriculares 1.5x1cm Adecuada conformación e implantación Simetrica Paladar completo. móvil No fracturas Móvil. Genitales 1. Piel 1.III. Extremidades inferiores. Boca y ORL 1. mucosas orales secas Simétrica. depresible. RHA presentes   Permeable Femeninos Simétricos y móviles Simétricos y móviles. cilíndrica. Abdomen 1. Estado general 1. no retracciones. descamaAtiva Normocefalo. Extremidades superiores 1. Cabeza 1. Clavícula 1. Negativo No exostosis . FA: 2. seca. MV pasa en ACP Ruidos cardiacos normo fonéticos Blando. Cardiovascular 1. EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO 1. Columna   Regular estado general Caliente. rosada. Cara 1. Maniobra de Ortolani y Barlow 1.

EXAMEN FISICO Test de Ballard Modificado: 41 semana.III. DIAGNÓSTICO: De crecimiento Intrauterino: RNT – PAEG Patológicos Probables : D/C Sepsis ITU .

2 ml/g/h Mirada fija. Enfermería reporta movimientos tónicas de MM. Enfermería reporta aparentemente convulsiones 31/08/2014.11:30 h Movimientos tónicos . Recibe baño de inmersión. 3:40 hrs.EVOLUCIONES FECHA 31/08/2014. hace 1 h aprox. 31/08/2014.II. 5:40 hrs EVOLUCION Paciente presento vómitos de contenido lácteo en aproximadamente 20cc. desconectada de su entorno. 7:00 hrs FC: 189 FR: 58 SatO2: 93% T°: 40 BH: +98 FU: 2. 31/08/2014. De contenido lácteo. presenta vómito de 20 cc aprox.

AUXILIARES   Hb leucocitos Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Basófilos Eosinofilos Recuento de plaquetas 31/08/2014. 16.1 gr% 16600 3% 77% 18% 2%     429000 Glucosa creatinina Calcio LCR Glucosa Proteínas Leucocitos GRAM Leuco PCR   0.45 mg% 16.8mg%   31 mg% 12.6 mg% 03 mm3 1-2 x Campo   .

83kg BH: +102.reactivo 01/09/2014. .EVOLUCIONES 31/08/2014. No compromiso de conciencia. Hipoactivo – reactivo al estimulo.8cc FU: 0. Hipoactivo –reactivo al estimulo.22 ml/kg/h 01/09/2014.1 ml FU: 1.77 ml/kg/h FD: 0. Durmiendo REG. no desviación de mirada.54 ml/kg/h HGT: 85mg% Paciente presenta convulsión.19:50 h FC: 130 FR: 46 SatO2: 90% BH: +60. Durmiendo REG.31 ml/kg/h FD: 0.5 ml/kg/h FD: 0. con movimientos tónico clónicas en brazo izquierdo. 7:00 h FC: 158 FR: 40 SatO2: 91% BH: +394. pero paciente se encontraba lactando y no dejo de lactar.2 ml FU: 1. no sialorrea. Paciente no ha presentado convulsiones y tolera vía oral 02/09/2014.18 ml/kg/h Paciente en incubadora. 10:00 h FC: 152 FR: 40 SatO2: 93% Peso: 3. Paciente no ha presentado convulsiones y tolera vía oral Hipo activo . 5:58 h FC: 112 FR: 44 SatO2: 99% Paciente en incubadora.

Paciente en incubadora. 03/09/2014. Durmiendo REG. Paciente no ha presentado convulsiones y tolera vía oral Paciente en incubadora. Durmiendo REG. Paciente no ha presentado convulsiones y tolera vía oral. Paciente no ha presentado . Hipoactivo –reactivo al estímulo.54 ml/kg/h HGT: 74mg% 04/09/2014.EVOLUCIONES Paciente en incubadora. Hipoactivo – reactivo al estímulo. 7:00 h FC: 131 FR: 41 SatO2: 94% T°: 37° Durmiendo REG.88kg BH: +128 ml FU: 1.98 ml/kg/h FD: 0. 7:00 h FC: 132 FR: 48 SatO2: 92% T°: 37°   05/09/2014. 7:00 h FC: 112 FR: 40 SatO2: 93% T°: 37° Peso: 3. Hipoactivo –reactivo al estímulo.

6 mg% 03 mm3 1-2 x Campo                   POSITIVO         11 mg% 52% 00 % ocasionales   .1 mg% 169000 2% 70% 29%         04/09/2014.8mg%   31 mg% 12. 15.  Hb leucocitos Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Basófilos Eosinofilos Recuento de plaquetas Glucosa creatinina Calcio LCR Glucosa Proteínas Leucocitos GRAM Leuco PCR AUXILIARES 31/08/2014.1 gr% 16600 3% 77% 18% 2%     429000 02/09/2014.                     0.45 mg% 16. 16.

AUXILIARES .

VI. INDICACIONES .

VI. INDICACIONES .

MENINGOENCEFALITIS. RNAT. SEPSIS NEONATAL 3.PAEG 2.V. . DIAGNOSTICO 1.