You are on page 1of 22

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA

CURSO: PEDIATRIA II
TEMA: SEPSIS NEONATAL
DOCENTE: DRA. VILMA APAZA QUISPE
ALUMNOS : NAHN ADRIAN BOMBILLA PEALVA
REYNALDO BUSTINZA SALAZAR
AREQUIPA - PER
2014

HISTORIA
CLINICA

I. ANAMNESIS
1. FILICIACION
1.NOMBRES Y APELLIDOS: DANITZA NOEMI CHOQUE LOPEZ
2.FECHA DE NACIMIENTO: 19/08/2014

HORA DE NACIMIENTO: 5:15 am


3.SEXO: FEMENINO
4.LUGAR DE NACIMIENTO: C.S. PEDRO P. DIAZ
5.NOMBRE DE LA MADRE: MARIA ANTONIETA LOPEZ LOPEZ
6.NOMBRE DEL PADRE : COSME DAMIAN CHOQUE QUISPE
7.DIRECCION: AA.HH. BALNEARIO DE JESUS K-12 PAUCARPATA
8.FECHA DE INGRESO: 31/08/2014 HORA: 01:00 Horas
9.FECHA DE ELABORACION DE HC: 05/09/2014
10.
INFORMANTE: La madre

I. ANAMNESIS
2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Tiempo de enfermedad: 2 das

aproximadamente
Sntomas principales: Fiebre, sedimento urinario
patolgico.
Inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Paciente de sexo femenino de 11 das de vida
nacida de parto eutcico con un peso de 3700g
41 semanas por examen fsico fue dada de alta
inmediatamente. Hace dos das presenta alza
trmica no cuantificada, el da de ayer al
persistir la fiebre la llevan a un policlnico

I. ANAMNESIS
2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Leucocitos

4-6 por campo, piocitos 0-1 por


campo. Leucocitos 16380, abastonados 02,
segmentados 62, linfocitos 29, le indican
ceftriaxona, recibe primera dosis 250mg , y
deciden traerla de emergencia al Hospital
Regional Honorio Delgado Espinoza donde le
hallan una temperatura de 39.5|C y se decide su
hospitalizacin.

II. ANTECEDENTES DEL


PRECONCEPCIONALES
Edad de la madre : 24 aos
Grado de instruccin: superior tcnico
Estado civil : conviviente
Religin : catlica
Peso antes del embarazo : 66 kg
Talla : 1.49 m
Enfermedades : niega
FO: G(0) Ab (0) Hv (0) Hm (0) PV:0 PC: 0
Grupo sanguneo y factor RH : AB +

II. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO


FUM : 18/10/2013
FPP : 13/08/2014
Nmero de CPN : 5 en el C.S. SAN JUAN
Evolucin morbilidad del embarazo tratamiento
I TRIMESTRE : II TRIMESTRE : III TRIMESTRE : Peso actual : Ganancia de peso: Alimentacin : Ecografa: fecha 25/07/2014
Ponderado fetal : 3392 g
ILA : 13

II. ANTECEDENTES DEL PARTO


Inicio del trabajo de parto fecha :
18/08/2014
RPM: 4 DIAS ?
Presentacin ceflica
Resolucin del parto espontaneo : SI
Conduccin : SI
Sufrimiento fetal agudo: NO

II. ANTECEDENTES NATALES


Reanimacin : NO
VPP : NO
Masaje cardiaco: NO
Intubacin endotraqueal : NO
APGAR :
Circulacin del cordon al cuello: simple
NO, doble NO.

II. ANTECEDENTES FAMILIARES


Edad del padre: 26 aos
Grado de instruccin: superior tcnico
Ocupacin: electricista
Estado civil: conviviente
Estado de salud: aparentemente sano
Hbitos: alcohol: niega, tabaco: niega
Religin: catlica
Grupo sanguneo y factor RH: O +
Hermanos: Malformaciones en familia: niega

III. EXAMEN FISICO


FUNCIONES VITALES
FC: 152FR: 48 (52) T: 39.5
Sat O2: 95%
SOMATOMETRIA
PESO: 3700 gramos TALLA: 51.5 cm PC:
33.5

III. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO
1. Estado general
1. Piel
1. Cabeza
1. Pabellones
auriculares
1. Cara
1. Boca y ORL
1. Cuello
1. Clavcula
1. Torx
1. Cardiovascular
1. Abdomen
1. Ombligo
1. Ano
1. Genitales
1. Extremidades
superiores
1. Extremidades
inferiores. Maniobra
de Ortolani y Barlow
1. Columna

Regular estado general


Caliente, rosada, seca, descamaAtiva
Normocefalo. FA: 2.5x1cm
Adecuada conformacin e implantacin
Simetrica
Paladar completo, mucosas orales secas
Simtrica, cilndrica, mvil
No fracturas
Mvil, no retracciones, MV pasa en ACP
Ruidos cardiacos normo fonticos
Blando, depresible, RHA presentes

Permeable
Femeninos
Simtricos y mviles
Simtricos y mviles.
Negativo
No exostosis

III. EXAMEN FISICO


Test de Ballard Modificado: 41 semana.

DIAGNSTICO:
De crecimiento Intrauterino: RNT
PAEG
Patolgicos Probables : D/C Sepsis
ITU

EVOLUCIONES

FECHA
31/08/2014. 3:40 hrs.

31/08/2014. 5:40 hrs

EVOLUCION
Paciente presento vmitos de
contenido lcteo en
aproximadamente 20cc.
Enfermera reporta aparentemente
convulsiones

31/08/2014. 7:00 hrs


FC: 189
FR: 58
SatO2: 93%
T: 40
BH: +98
FU: 2.2 ml/g/h

Mirada fija, desconectada de su


entorno, presenta vmito de 20 cc
aprox. De contenido lcteo. Recibe
bao de inmersin. Enfermera
reporta movimientos tnicas de
MM.II. hace 1 h aprox.

31/08/2014.11:30 h

Movimientos tnicos

AUXILIARES

Hb
leucocitos
Abastonados
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Basfilos
Eosinofilos
Recuento de plaquetas

31/08/2014.
16.1 gr%
16600
3%
77%
18%
2%

429000

Glucosa
creatinina
Calcio
LCR
Glucosa
Protenas
Leucocitos
GRAM Leuco
PCR

0.45 mg%
16.8mg%

31 mg%
12.6 mg%
03 mm3
1-2 x Campo

EVOLUCIONES
31/08/2014.19:50 h
FC: 130
FR: 46
SatO2: 90%
BH: +60.8cc
FU: 0.31 ml/kg/h
FD: 0.22 ml/kg/h
01/09/2014. 5:58 h
FC: 112
FR: 44
SatO2: 99%

Paciente en incubadora.
Durmiendo REG. Hipoactivo
reactivo al estimulo.
Paciente no ha presentado
convulsiones y tolera va oral
Hipo activo - reactivo

01/09/2014. 7:00 h
FC: 158
FR: 40
SatO2: 91%
BH: +394,2 ml
FU: 1.77 ml/kg/h
FD: 0.18 ml/kg/h

Paciente en incubadora. Durmiendo


REG. Hipoactivo reactivo al estimulo.
Paciente no ha presentado
convulsiones y tolera va oral

02/09/2014. 10:00 h
FC: 152
FR: 40
SatO2: 93%
Peso: 3,83kg
BH: +102,1 ml
FU: 1.5 ml/kg/h
FD: 0.54 ml/kg/h
HGT: 85mg%

Paciente presenta convulsin, con


movimientos tnico clnicas en brazo
izquierdo, pero paciente se
encontraba lactando y no dejo de
lactar, no desviacin de mirada, no
sialorrea. No compromiso de
conciencia.

EVOLUCIONES
Paciente en incubadora.

03/09/2014. 7:00 h
FC: 112
FR: 40
SatO2: 93%
T: 37
Peso: 3,88kg
BH: +128 ml
FU: 1.98 ml/kg/h
FD: 0.54 ml/kg/h
HGT: 74mg%
04/09/2014. 7:00 h
FC: 132
FR: 48
SatO2: 92%
T: 37

05/09/2014. 7:00 h
FC: 131
FR: 41
SatO2: 94%
T: 37

Durmiendo REG. Hipoactivo


reactivo al estmulo.
Paciente no ha presentado
convulsiones y tolera va oral

Paciente en incubadora. Durmiendo


REG. Hipoactivo reactivo al
estmulo.
Paciente no ha presentado
convulsiones y tolera va oral.
Paciente en incubadora. Durmiendo
REG. Hipoactivo reactivo al
estmulo.
Paciente no ha presentado


Hb
leucocitos
Abastonados
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Basfilos
Eosinofilos
Recuento de
plaquetas
Glucosa
creatinina
Calcio
LCR
Glucosa
Protenas
Leucocitos
GRAM Leuco
PCR

AUXILIARES
31/08/2014.
16.1 gr%
16600
3%
77%
18%
2%

429000

02/09/2014.
15.1 mg%
169000
2%
70%
29%

04/09/2014.

0.45 mg%
16.8mg%

31 mg%
12.6 mg%
03 mm3
1-2 x Campo

POSITIVO

11 mg%
52%
00 %
ocasionales

AUXILIARES

VI. INDICACIONES

VI. INDICACIONES

V. DIAGNOSTICO
1. RNAT- PAEG
2. SEPSIS NEONATAL
3. MENINGOENCEFALITIS.