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VALORACIN DEL

RIESGO QUIRRGICO
DEL PACIENTE
CARDIPATA SOMETIDO
A CIRUGA NO
CARDIACA.
Dra. Castro Prez, Arleth

Clases de Recomendacin
CLASE

DEFINICION

Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado


procedimiento diagnostico/tratamiento es beneficioso,
til y efectivo

II

Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca


de la utilidad/eficacia del tratamiento

II a

El peso de la evidencia/opinin esta a favor de la


utilidad/eficacia

II b

La utilidad/eficacia esta menos establecida por la


evidencia/opinin

III

Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es


til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

Niveles de Evidencia
NIVELES DE EVIDENCIA
A Informacin derivada de mltiples
aleatorizados o meta anlisis

estudios

clnicos

B Informacin
derivada
aleatorizados

clnicos

simples

de

estudios

C Consenso de opinin de expertos o estudios retrospectivos


pequeos

INTRODUCCION
MAGNITUD DEL RIESGO
Alrededor de 234 millones de personas Cx nocardiaca en el mundo cada ao
Las complicaciones perioperatorias cardiacas
representan el mayor riesgo
Estancia hospitalaria prolongada promedio 11
dias (IC 95% 9-12 dias)
Eventos cardiacos representan un tercio de las
muertes perioperatorias
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the
global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008 Jul
12;372(9633):139-44.
Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications
in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med. 2003
Nov;115(7):515-20

CAMBIOS DEMOGRAFICOS
Durante los prximos 20 aos el envejecimiento
de la poblacin requerir una intervencin qca. 4
veces mayor que el resto.
Muestran tendencia mayor de numero de
pacientes de edad avanzada y mayor presencia
de comorbilidades: ECV > prevalencia .
Presencia de enfermedades cardiaca, pulmonar y
renal tienen mayor impacto en la evaluacin del
riesgo de los pctes. no obstante la edad por si
sola, origen de aumento en el riesgo de
complicaciones op.

EVALUACION
PREOPERATORIA

COMPLICACIONES CARDIACAS

DEPEND
EN
FACTORES DE RIESGO(estado previo del paciente, presencia de
comorbilidades

URGENCIA

CARCTER INVASIVO

TIPO DE CIRUGIA

DURACION DEL PROCEDIMIENTO

CAMBIOS DE LA TEMPRATURA CORPORAL

PERDIDA DE SANGRE

FLUCTUACIONES EN EL BALANCE DE FLUIDOS

FISIOPATOLOGA EVENTOS
CARDIACOS PERIOPERATORIOS
Intervencin quirrgica produce
estrs
Pcte dao tisular, factores
neuroendocrinos y puede inducir
taquicardia e hipertensin
aumenta la demanda de oxgeno
del miocardio
La cx alteraciones del equilibrio
de factores protrombticos y
fibrinolticos
Estado hipercoagulable
Trombosis coronaria
Alteraciones placa ateromatosa

Objetivos del manejo


cardiaco preoperatorio
Evaluacin preoperatorio los pacientes con
riesgo cardiaco bajo pueden ser operados .
Pacientes cuyo riesgo cardiaco es
alto ,
Reduccin
del
riesgo
mediante
tto
farmacolgico, pruebas de imagen no invasiva
que pueden influir o modificar el manejo antes
de operacin para disminuir el riesgo cardiaco.
Cuando el procedimiento Qco es de urgencia la
evaluacin es mas limitada evaluacin del
riesgo se basa caractersticas clnicas del
paciente, ekg pruebas de lab.

VALORACION
PERIOPERATORIA
1. VARIABLES
ESPECIFICAS DEL
PACIENTE
2. CAPACIDAD DE
EJERCICIO
E. RIESGO
PROPIO DEL
PROCEDIMIENTO

Variables especificas del


paciente

Factores de Riesgo Cardiaco en


pacientes quienes van a ciruga
electiva mayor no cardiovascular
FACTORES DE RIESGO CARDIACO
Historia de Angina
Historia de IAM

<3 m: riesgo de reinfarto : 30%


3m-6m: 15%
>6m : 6%

Historia de Falla Cardiaca


Historia de Ataque o Accidente Isqumico Transitorio
Historia de Diabetes Mellitus que requiere tratamiento con insulina
Disfuncin Renal (Creatinina 2.0 mg/dl - Depuracin de Creatinina <60
ml/minuto)
Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach. CARDIAC RISK FACTORS Table 5, Pg. 86-86

PASO 1
CIRUGIA URGENTE
CIRUGIA NO URGENTE

PASO 2 :PREDICTORES
CLINICOS DE RIESGO CV
ALTO

PREDICTORES CLINICOS
DE RIESGO CV intermedio
ANGINA DE PECHO LEVE( CLASE I O II)
INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO A
TRAVES DE LOS ANTECEDENTES ONDAS Q
PATOLOGICAS.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
PREVIA O COMPENSADA
DIABETES MELLITUS

PREDICTORES CLINICOS
DE RIESGO CV bajo

PASO 3 : Estratificacin de Riesgo Quirrgico en pacientes cardipatas


sometidos a ciruga no cardiovascular (combinado con la incidencia de
muerte cardiaca por IAM en los primeros 30 das post quirrgicos)
TIPO DE RIESGO
RIESGO QUIRURGICO ALTO
(> 5%)
RIESGO QUIRURGICO
INTERMEDIO
(1-5%)

RIESGO QUIRURGICO BAJO


(< 1%)

PROCEDIMIENTO

Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga

Mayor de Emergencia
Aortica
Vascular Mayor
Vascular Perifrica
Prolongada que implica prdida de sangre

Ciruga Ortopdica Mayor


Ciruga Urolgica Mayor
Ciruga Intratorcica
Ciruga Intraperitoneal
Ciruga Vascular Menor
Ciruga de Cabeza y Cuello
Neurociruga
Endarterectoma Carotidea
Trasplante Heptico, Pulmonar y Renal

Ciruga de Oftlmica
Ciruga de Mamas
Ciruga Dental
Ciruga Endocrinolgica
Ciruga Ginecolgica Menor
Ciruga Endoscpica
Ciruga Ortopdica Menor
Ciruga Urolgica Menor
Ciruga Esttica - Reconstructiva
Procedimiento Superficial

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach. ACTIVE CARDIAC CONDICIONS, Table 3, Pg. 85

PASO 4 Capacidad
Funcional
Prueba de esfuerzo : evalua objetivamente la CF.
Actividades cotidianas .mide MET(equivalente
metablico),
1 MET
4 MET
> 10 MET
Cuidarse a si mismo ?

Subir escaleras o caminar


por un camino empinado

Comer, vestirse o utilizar el


bao ?

Caminar a una velocidad de


6.4km/h

Caminar por los alrededores


de la casa ?

Hacer trabajo pesado en


casa (Lavar los pisos, Mover
muebles)

Caminar por una o dos


cuadras a una velocidad de
3.2-4.8Km/h

Participar
in
actividades
recreacionales de esfuerzos
moderados (EJ: Bailar)

Hacer trabajo suave


casa ? (Lavar Platos)

Participar en deportes de
alto
rendimiento
(EJ:
Ciclismo, Tennis, Natacin)

en

<4 MET CAPACIDAD FUNCIONAL MALA


> INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIACOS
POSOPERATORIOS

>4 MET CF ALTA EL


PRONOSTICO ES
EXCELENTE

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach. FUNCTIONAL CAPACITY, Table 4, Pg.85

PASO 5

BAJO
>4 MET

Identificar los FACTORES DE RIESGO Y


hacer recomendaciones sobre estilo de
vida y tto medico acorde con la gua.
1-2 FR : EKG BASAL PARA
MONITORIZAR EN EL PERIOPERATORIO.
Pcte con CI O ISQUEMIA MIOCARDICA
conocida considerar tto con bb a dosis
baja
Pcte con IC y disfuncin sistlica
considerar tto con IECAANTES DE LA
CIRUGIA
Pcte a cx vascular tto con estatinas
<4 MET
RIESGO INTERMEDIO ALTO

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
NO INVASIVAS
DISFUNCION DEL VI
ISQUEMIA MIOCARDICA
ANOMALIAS VALVULARES CARDIACAS

INDICACION DE REVASCULARIZACION
ARTERIAL CORONARIA

ACONSEJAR AL PACIENTE Y MODIFICAR EL


MANEJO PERIOPERATORIO SEGN EL TIPO DE
CIRUGIA , TECNICA ANESTESICA, Y EL
PRONOSTICO A LARGO PLAZO .

Recomendacin para realizar


Electrocardiograma vs Ecocardiograma
en el Preoperatorio
Recomendaciones

Clase

Nivel de
Evidencia

Recomendado: para paciente con factores de


riesgo cardacos quienes van a someterse a ciruga
de riesgo intermedio o alto

Debe ser considerado: para pacientes con factores


de riesgo cardiacos quienes van a ciruga de riesgo
bajo

II a

Puede ser considerado: en pacientes sin factores


de riesgo cardiacos quienes van a ciruga de riesgo
intermedio

II b

No recomendado para pacientes sin factores de


riesgo cardiacos, quienes van a ser sometidos a
ciruga de bajo riesgo

III

Recomendado para pacientes con enfermedad


valvular severa

Debe ser considerado: para valoracin de


ventrculo izquierdo en pacientes quien van a

II a

Electrocardiograma

Ecocardiograma

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach. NON-INVASIVE TESTING, Table 6, Pg. 87

Prueba de Esfuerzo
Cardiopulmonar:
Gold Standard para establecer la capacidad
funcional
Determina la rpta PA, FC , e IM mediante los
cambios del segmento ST.
Rpta isquemia miocrdica con bajas cargas de
trabajo : aumenta el riesgo de eventos cardiacos
peri operatorios.
Rpta isquemia miocrdica con alta cargas de
trabajo : disminuye el riesgo de eventos
cardiacos peri operatorios.

Recomendaciones para Angiografa


coronaria
pre operatoria
RECOMENDACIONES

CLAS
E

NIVEL DE
EVIDENCIA

Pacientes cardiacos estables que van


a someterse a endarterectomia
quirugica carotidea no urgente

II b

No recomendado a pacientes
cardiacos estables que van a ciruga
de bajo riesgo

III

Recomendado para paciente con


IAM sin elevacin aguda del ST que
requieran ciruga no urgente Y CX NO
CARDIACA
Angina inestable (clase III- IV) que
reciban tto y requieran ciruga no
urgente.

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach RECOMENDATIONS FOR PREOPERATIVE CORONARY ANGIOGRAPHY Tabla 8, Pg. 88

INDICE DE RIESGO

1.3 ndice de riesgo : ndice de Goldman


Considerado por muchos clnicos e investigadores como el mejor
ndice de prediccin de riesgo cardiaco en la ciruga no cardiaca

INDICE DE LEE 1999


INDCIE REVISADO DE RIESGO CARDIACO ,
DISEADO PREDECIR EL RIESGO POSOPERATORIO
DE IM, EDEMA PULMONAR, FV Y BLOQUEO
CARDIACO COMPLETO

MODELO DE PREDICCION INTRA Y


POSOPERATORIO DE IM HASTA
30 DIAS DESPUES DE LA CX.
(2007)

Estrategias de reduccin
del riesgo

Manejo Farmacolgico: Beta Bloqueadores

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT BETA BLOCKERS, Pg. 91-92

Manejo Farmacolgico: Beta Bloqueadores


Buscar causas de taquicardia que puedan generar sntomas e
isquemias miocrdicas en paciente tratados con beta
bloqueadores.
Si persiste la taquicardia en el peri operatorio puede ser debido
a:
Hipovolemia
Dolor
Ansiedad
Anemia
Hipotermia
Infeccin
Falla cardiaca latente
Embolismo pulmonar
Intraoperatorio mantener una PAM>55mmHg

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS
PCI REQUIRRING NONCARDIAC SURGERY - EVIDENCE ON EFFICACY OF BETA-BLOCKER THERAPY, Pg. E214-221
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT BETA BLOCKERS, Pg. 91-92

Manejo Farmacolgico:
Estatinas
Las estatinas adems de su efecto hipolipemiante,
tienen mecanismos endoteliales que actan en funcin
de estabilizar las placas coronarias y posterior infarto de
miocardio perioperatorio a los 30 das

Y mantener 30 das despus


Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT STATINS, Pg. 92

Manejo Farmacolgico:
NITRATOS
NITROGLICERINA : REVIERTIR LA ISQUEMIA
MIOCARDICA
NOSE HA DEMOSTRADO BENEFICIO EN LA
INCIDENCIA DE INFARTO DE MIOCARDIO O
MORTALIDAD CARDIACA .

Manejo Farmacolgico: IECAS


Y ARAII
Poseen efectos beneficiosos cardiovasculares y en
funcin renal, aminorando la isquemia miocrdica y
la disfuncin del VI

1 DIA
ANTES
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT ANGIOTENSIN II INHIBITORS, Pg. 92

Manejo Farmacolgico Calcio


Antagonistas
Meta anlisis de los calcio antagonistas en pacientes
peri operatorios de ciruga no cardiaca fue publicado en
2003, incluyo 11 estudios y 1007 pacientes
Demostr que disminuye significativamente la isquemia
y la taquicardia supraventricular, fueron atribuidos al
Diltiazem
EN OTRO ESTUDIO DE 1000 PCTES , Dihidropiridinas y
el verapamilo no disminuyeron la incidencia de
isquemia miocardica, aunque el verapamilo disminuyo
la incidencia de taquicardia supraventricular
Autores concluyen que se requiere de un ensayo a
gran escala para definir el valor de estos agentes
Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS
PCI REQUIRRING NONCARDIAC SURGERY - EVIDENCE ON EFFICACY OF BETA-BLOCKER THERAPY, CALCIUM CHANNEL BLOCKERS Pg. E 224

DIURETICOS
Se emplea para tto de IC, y HTA
Los diurticos administrado para la HTA se deben
mantener hasta el da de la ciruga y el tto oral se
reanuda cuando sea posible.
Para la IC se considera aumento de la dosis si hay
sntomas y signos de retencin de lquidos.
Pctes con hipovolemia , hipotensin o alteraciones
de los electrolitos , reducir los la dosis.
La hipopotasemia ocurre en 34 %pctes sometidos a
ciruga no cardiaca, diurticos aumentan la FA y
parada cardiaca en pacte con enf. Cardiaca ,
ahorradores de K, Mg reduce muerte por IC grave

Manejo Farmacolgico: Terapia Anti


plaquetaria
Aspirina
Interrupcin de la aspirina puede ser responsable del
15% de todos los sndromes coronarios agudos
recurrentes en paciente con enfermedad arterial
documentada estable Por lo no debe ser suspendida su
administracin
Se suspender peri operatoriamente 7 das antes ,si hay
riesgo de sangrado y sus posibles secuelas son altas, en
procedimientos como:
Cx Intracraneal
Cx en Cmara posterior del ojo
Prostactectoma
Revista Colombiana de Anestesiologa Vol 39, No 4, Enero 2012; Anti agregacin Plaquetaria en Ciruga no Cardiaca.
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT ANTIPLATELET THERAPY, Pg. 92-93

Manejo Farmacolgico: Terapia Anti


plaquetaria
Terapia Dual
Se ha demostrado que pacientes con stents que reciben
terapia dual y son llevados a ciruga no cardiaca aumenta
su riesgo de sangrado en comparacin a la aspirina sola.se
recomienda posponer la ciruga no cardiaca con un mnimo
de 4 semanas y 3 meses tras e implante de stent sin
recubrir y ,mantener la aspirina durante la cx.
Pacientes que requieran cx en el plazo de unos das se
recomienda suspender 5 das antes de la ciruga ticagrelor
y el clopidrogel ,y 7 das antes el pasugrel excepto si hay
riesgo alto de trombosis.
REVERSION DE TTO ANTIANGREGANTE.- La hemorragia
perioperatoria excesivas se recomienda la transfusin de
plaquetas.
Revista Colombiana de Anestesiologa Vol 39, No 4, Enero 2012; Anti agregacin Plaquetaria en Ciruga no Cardiaca.
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT ANTIPLATELET THERAPY, Pg. 92-93

Manejo Farmacolgico:
Terapia anticoagulante
ANTAGONITAS DE LA VITAMINA K (warfarina)
Tienen mayor riesgo de hemorragia peri y pos operatoria,
interrupcin es peligrosa Es necesario un tto puente con
HNF o HBPM a dosis teraputica x ejm:
-FA
-Protesis valvular mecnica , protesis valvular biolgica.
-Reparacion de valvula mitral
-Troemboembolia
-Trombofilia
Suspender 3-5 das antes de cx ,Si el INR < 1.5 procede a
tto puente.
HBPM : se utiliza c/12hrs, 1 vez al da y no requiere
controles en laboratorio.se debe reiniciar 1-2 das
despus de la cx.

Manejo Farmacolgico:
Terapia anticoagulante
No ANTAGONITAS DE LA VITAMINA K

Manejo Farmacolgico:
Terapia anticoagulante
No ANTAGONITAS DE LA VITAMINA K
(EVALUAR EL TTPa )en el caso de dabigatran ,
funcin renal.
Intervencion Qca bajo se recomienda suspender
2-3 veces la vida media biolgica .
Intervencion Qca intermedio o alto se recomienda
suspender 4-5 veces la vida media biolgica.
Reinicio del tto 1 a 2 das, hasta 3 5 das
despus de la cx.

REVERSION DEL TTO ANTiCOGULANTE


(antagonista de la Vit K)
Pcte tto AVK se recomienda dosis baja de (2.5 5
mg) de Vit k x VO o EV, se manifiesta a las 6 12
horas , si se requiere reversin inmediata se
aconseja con PFC+ dosis de Vit K.
Para los pctes tto con HNF antdoto es el sulfato
de protamina
1U x c/1U de heparina sdica.
Pcte tto con HBPM se puede revertir con el sulfato
de protamina x via ev. en un 50%.

REVERSION DEL TTO


ANTiCOGULANTE
(no antagonista de la Vit
K)
Se debe seguir tto
sintomtico
No existen antdotos
especifico..
Muestran beneficio con
el concentrado
complejo de
protrombina cuando se
presentan hemorragias
bajo los efectos
rivaroxaban, dabigatran
y apixaban.
Hemodialisis con el uso

RESUMEN

Algoritmo preoperatorio para pacientes con


riesgo cardiaco quienes van a ser sometidos a
ciruga no cardiaca
Paso
1

Ciruga Urgente

Si

No

Paso
2

Condiciones cardiaca
activas o inestables

Si

No

Paso
3

Riesgo de procedimiento
Qx

Bajo

Paso
4

Evaluacin de la
capacidad funcional

>4
METs

Intermedio o
Alto

4 METs

Paso
5

Riesgo de procedimiento
Qx

Riesgo
Intermedi
o

Riesgo Alto

Paso
6

Factores de Riesgo
Cardiacos
-3

Paso
7

Considerar prueba no
invasiva antes de cada
procedimiento quirrgico
Aconsejar el paciente
Cambiar el manejo peri
operatorio en relacin al tipo
de ciruga y tcnica
anestsica

Factores de riesgo especficos del pcte o de la cx dictar la


estrategia y no es posible realizar pruebas cardiaca adicionales
el especialista recomendaciones del manejo medico pre
operatorio, vigilancia de los eventos cardiacos y mantenimiento
del tratamiento cardiaco indefinidamente.
ser discutidas por un equipo multidisciplinario, teniendo en
cuenta las implicaciones anestsicas y el cuidado quirrgico;
por ejemplo en presencia de una angina inestable, el
procedimiento se puede postergar, y se puede proceder a
realizar una intervencin coronaria en conjunto con terapia anti
plaquetaria; si es imposible postergar debe seguirse el plan
bajo optima terapia medica

Identificar factores de riesgo en consulta y proveer


recomendaciones para el cuidado postoperatorio, respecto a
estilos de vida y terapia medica acorde a las guas de la
Sociedad Europea de Cardiologa
En pacientes con enfermedad coronaria o factores de riesgo
cardiacos, iniciar terapia con estatinas y contemplar un rgimen
de dosis bajas de Beta bloqueadoresTerapia con IECAS en
pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo se
encuentra recomendada en el pre operatorio
Ademas de las recomendaciones anteriores , se pueden
considerar la realizacin de pruebas de estrs no invasivas

<= 2
Se considera ecocardiografa en reposo y determinacin de
biomarcadores para evaluar funcin del VI
Isquemia inducida por estrs ausente o leve proseguir con la
cx programada
Manejo perioperatorio individualizado considere el beneficio
potencial del procedimiento qco propuesto frente a los
posibles efectos adversos tto farmacolgico y/o
revascularizacin coronaria.

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., CARDIAC RISK ASSESMENT ALGORITHM FOR NON-CARDIAC SURGERY, Pg. 90

bibliografia
British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative
cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an
individualized and evidence-bases approach.
American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA
Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into
the ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation an Care for Noncardiac Surgery.
Hines R, Marschall K,. Handbook for Stoeltings Anesthesia and
Co-Existing Disease, Fourth Edition, Elsevier.
Revista Colombiana de Anestesiologa Vol 39, No 4, Enero 2012;
Anti agregacin Plaquetaria en Ciruga no Cardiaca.
Aguilera F,. Anestesiologa y Medicina Peri operatoria, Cuarta
Edicin, Editorial Celsus.