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Manejo de Trastornos de

Conducta Alimentaria
Dra. Iliana Romero Giraldo
Pediatra- Serv. Medicina del Adolescente

INSN
2012

Trastornos de conducta alimentaria (TCA)
Pautas anormales de la conducta alimentaria que
reflejan disrupción en los procesos evolutivos
normales
Ganar peso = fracaso del autocontrol

Historia – Anorexia Nerviosa (AN)
Santa Catalina
de Siena (1347 -1380)

Religiosos y místicos (?)

R. Morton 1689: primera descripción médica
• Charles Lasegue

París – 1873:"anorexia histérica"

•W. Gull Londres – 1874: "anorexia nerviosa”

Imágenes de
Lancet, Gull
(1888).

Adolescente que sufre de
anorexia nerviosa.

Paciente recuperada.

Historia – Bulimia nerviosa (BN)
-

Antigua Roma

Crichton P. Were the Roman emperors Claudius
and Vitellius bulimic? Int J Eat Disord 1996; 19
(2):203-207.

- James (1743): “true boulimus”
intensa preocupación por la comida, ingesta de grandes
cantidades de alimentos en corto tiempo
- Russell (1979) publicó 1era. descripción clínica exacta
Arch.argent.pediatr 2004; 102(5) / Actualización Bulimia nerviosa (Parte 1).
Historia. Definición, epidemiología,
cuadro clínico y complicaciones. Rava F y Silber T.

TCA - Perú
Dr. M. Escobar (1962) : Rev.
Neuropsiquiatría, Perú.
Citado: Dr. Rolando Pomalima
1958 - 1960
42 a 22 KG


2008: Últimos 10 años casos aumentaron en ocho veces
Julio 2011 Encuesta 17 ciudades del Perú sobre 9,000 adolescentes
: 7.3- 11.4%
Instituto Nacional de Salud Mental HD-HN

TCA no se limita a un grupo socioeconómico ES UNIVERSAL Karen Carpenter (1950-1983). Causa de muerte una deficiencia cardíaca. 8 años con Anorexia. Murió pesando 28 kilos .

Conductas bulímicas: haber tenido por lo menos dos crisis bulímicas por semana en los últimos 3 meses Problemas alimentarios: por perder peso se inducen al vómito. realizan ejercicios extremos. toman supresores del apetito o diuréticos INSM HD-HN . toman laxantes.

5 – 1% ( *) PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA. Revista de Neuro-Psiquiatría del Perú – Junio. Anorexia nerviosa: 0. Nº 2 2001 . y MATOS L.5 – 3 % Bulimia nerviosa: 0. INSM HD – HN 1982 1998 ALBORNOZ P.Epidemiologia TCA Prevalencia TCA: 4 %.

TCA: Anorexia nerviosa en varones • 8-12 mujeres/ 1 varón • Peor pronóstico en tratamiento y evolución .

ETIOLOGIA Desafíos evolutivos en la adolescencia Cambios en la silueta Independización Nuevas relaciones Presiones escolares Presiones culturales Sentimientos de pérdida de para ser delgado control Estrés Dietas Pensamientos negativos Trast.TCA . alimentario Desarrollo de la identidad Comentarios negativos sobre el peso y la silueta Factores de riesgo: Individuales Familiares Sociales .

• No purgativa: ayunos o ejercicio físico intenso. diuréticos y enemas. diuréticos o enemas) BULIMIA NERVIOSA – TIPOS (*) • Purgativa: vómito autoprovocado.Clasificación de TCA ANOREXIA NERVIOSA.TIPOS • Restrictiva: restricción alimentaria y/o ejercicio excesivo como formas de controlar o disminuir de peso. no recurriendo a atracones ni purgas • Compulsiva/purgativa: accesos de atracones y conducta purgativa (ej. laxantes. abuso de laxantes. • Multi impulsiva (*) DSM-V :es probable que sea eliminada . vómitos.

• Amenorrea secundaria .Criterios Diagnósticos DSM-IV Anorexia Nerviosa • Rechazo a mantener peso ≥ del valor mínimo normal para edad y talla • Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso aún estando debajo del peso normal. • Alteración de percepción de imagen corporal. exagerando su importancia en la autoevaluación o negando el peligro de su bajo peso.

.

Criterio C : agrega al componente cognitivo. pero mantienen menstruaciones regulares . permite diagnóstico más pertinente y menos excluyente de AN. además no es generalizable ( no aplicable a adolescentes pre-menárquicas. cardiaco. por evaluar múltiples sistemas (ej. Mejor correlacionado con variabilidad de ganancia de peso y altura en adolescentes durante pubertad . endocrino. en su reemplazo. El grupo de trabajo para clasificación de los TCA en niños y adolescentes aboga. no es reportado en forma confiable.Anorexia nervosa Criterios DSM-V • • • • Criterio A : modificaría eliminando ejemplo numérico. Criterio D : amenorrea se elimina porque gran proporción de pacientes cumplen todos los otros criterios para AN. gastrointestinal) para el manejo clínico . en menopausia y hombres) . un componente conductual (“una conducta persistente para evitar ganar peso”) más adecuado en muchas adolescentes quienes no poseen la capacidad para expresar conceptos más abstractos como motivación para perder peso.

Criterios Diagnósticos DSM-IV Bulimia Nerviosa • Atracones recurrentes y • Conducta compensatoria inapropiada recurrente ( 2/ semana por 3 meses) : vómitos. etc. diuréticos. • Temor intenso a ganar peso • Ausencia de anorexia nerviosa . ayuna. enemas. ejercicio excesivo.

Existe muy poca diferencia en presentación clínica y comorbilidad entre pacientes con BN y TANE con síntomas bulímicos. .

 Tentativas de suicidio.  Antecedentes de abuso sexual .  Desinhibición sexual  Cleptomanía.  Autolesiones.Bulimia Multi impulsiva Lacey y Evans 1986 Caracterizada por alta prevalencia de comportamientos impulsivos:  Abuso de drogas y/o alcohol.

TCA No especificados. Behar R.98. .TCA no especificados (TANE). 136: 1589. Méd Chile 2008. atípicos o formas parciales Criterios Diagnósticos DSM IV-TR Son más habituales en la comunidad y en atención primaria : 4% al 22%. Rev.

.TRASTORNO POR ATRACONES O BINGE EATING – DISORDER CRITERIOS DSM IV TR Un cambio importantes del DSM V: recomienda incluir Trastornos por Atracón como una categoría separada.

. emocionados.Si consumen alimentos “prohibidos” : sentimientos de culpa y corrompidos . bajo nivel educativo.Deseos incontrolables de comer (nerviosos.Ortorexia nerviosa (Steven Bratman. felices. ansiosos o con remordimiento).Obsesión por consumir comida “saludable”. .Frec. . hombres .2000) .

1993) .Baja autoestima y no aceptación de imagen corporal.Ingesta de esteroides y anabolizantes .Ejercicio físico excesivo.Preocupación obsesiva por el físico con distorsión del esquema corporal. .Varones .Adicción por adquirir musculatura .Reducen drásticamente grasas y aumentan excesivamente CH y proteínas . .Vigorexia o Anorexia inversa (Pope.Aislamiento social . .

Van den Bree y col.Factores de Riesgo para TCA Individuales  Hacer dieta  Sexo femenino  Predisposición genética: Predominancia entre gemelos monocigotos J Psychiatry Neurosci 2005.Molecular Psychiatry. 30:335–339 Genes para receptores de serotonina y delta opioide en Cromosoma 1p - alteración de neurotrasmisores en AN Bergen W. 2003 (8)  Baja autoestima  Profesiones y deportes de riesgo .

Pascuala Urrejola . etc. obsesivas. buenas alumnas e hiperadaptadas.Factores de Riesgo para TCA Individuales  Nivel de serotonina  en recuperación AN : aumenta actividad de serotonina  Sobrepeso en la pubertad y adolescencia  Rasgos de personalidad Pre-mórbida : Perfeccionistas.  Precocidad. Cortesía Dra. Sometimiento a normas sociales.

Canaliza afectos con alimentos. Amistades y/o familiares con TCA. Limites poco claros a Rigidez. Excluye manifestaciones de emociones y agresividad. .Factores de Riesgo para TCA Familia o o o o o o o Preocupación por estética y/ o dieta Evitación/Negación conflicto. Aferrada a imagen de familia perfecta.

Factores de Riesgo para TCA Sociales  Cultura “Light ( “Éxito social = ser delgado”)  Medios de comunicación ( “Culto al cuerpo o apariencia”) .

12. 2010 ( Perú) Población: 355 estudiantes universitarias. ineficacia.FACTORES DE RIESGO E INDICADORES CLÍNICOS ASOCIADOS A TCA Borrego C. familiares y socio culturales) con cada indicador clínico asociado a TCA : Obsesión por la delgadez. 13-50. . . Instrumentos: Cuestionario de Factores de Riesgo de TCA e Inventario de Desórdenes Alimenticios (EDI-2) de Garner Resultados: correlación altamente significativa entre factores de riesgo (psicológicos. perfeccionismo. Psicol.Peso tiene significado importante en autoestima y la felicidad. Bulimia insatisfacción corporal. Rev. . entre 16 y 20 años.Tendencia a atracones de comida incontrolables.

. etc. Alteración de horarios de comida y sueño. desmenuza. Prolongación exagerada del tiempo de comida. Interés excesivo por temas culinarios o por ingesta de la familia. Actitudes obsesivo compulsivas ejm. Manipulación :esconde. Aislamiento durante comidas o comer de pie o estar en movimiento. potomanía. etc. echarlo a la basura.Observar costumbres alimentarias poco comunes • • • • • • • Rechazo selectivo.

talla CERO” . Suicidio (20%).. Obsesivo Compulsivo(22%). autoagresiones. conductas impulsivas Maltrato Infantil ( Abuso sexual 25 – 57 %) etc. T.. T.Co.morbilidad TCA Depresión (40%). personalidad. “¡Por fin!. Adicciones. personalidad limítrofe.

1985 78 70% AS niñez y/o adolescencia Finnental 1986 87 57% AS Kearney-ooke1988 75 58% AS Palmer 1990-Oppenheiner 1995 158 31% AS Pomalima y Salazar 2004 318 25% AS .ABUSO SEXUAL Y TCA AUTOR TCA-Nº MALTRATO .% Oppenheimer et al.

INSN .Rotonda .

T. • Astenia . ciclo menstrual.Petequias faciales (*) Hipocalemia: debilidad.Signos clínicos TCA ANOREXIA BULIMIA • Adelgazamiento progresivo . .Molestias gastro esofágicas • Intolerancia al frío . dentales • estreñimiento /Meteorismo . náuseas.Peso normal o aumentado • Amenorreas . bradicardia . confusión. Hidro electrolíticos (*) • Disminución de de acción bactericida de granulocitos • Disminución de linfocitos CD4 y CD8 . Hidro electrolíticos (*) • Hipoglicemia • Arritmias/ Prolapso mitral • Anemia • T. dolor abdominal . de Russell • Hipotensión. poliuria. arritmia y muerte súbita. palpitaciones.T.T. constipación.Sg.

.

Enf. Enfermedad Inflamatoria intestinal. esquizofrenia. anfetaminas)  BULIMIA NERVIOSA: Ulcera gástrica.Glicemia. uso de drogas (cocaína. . Mg). Hipertiroidismo. Examenes auxiliares: Hemograma completo. VSG . embarazo. DMID. electrolitos(K. T. TOC. Rx Tórax – PPD. Acalasia. leucemia). Parasitológico seriado. digestiva. linfoma. Depresión. neoplasia (hipotalámico. coprofuncional. de Addison. Orina completa. ansioso.Diagnostico Diferencial .TCA  ANOREXIA NERVIOSA : TBC.

electrolítica (K+<2.Criterios de Hospitalización TCA • Pérdida de peso 30% en < 3 meses  Frecuencia Cardíaca <50 x ‘ • PA Sistolica < 70 mmHg • Cambios ortostáticos pulso( >20 x’) o PA ( >10 mm Hg) • Sg de deshidratación y/o alt.1°C .5) • Hipoglucemia sintomática • Temperatura <36.

Criterios de Hospitalización TCA • Fracaso de manejo ambulatorio • Conductas autodestructivas • Vómito intratable • • • Hematemesis Síncope Edema periférico marcado • Familia no colabora o no puede controlar o gran distancia hogar-centro de atención. BULIMICOS ANONIMOS SA IMO SAL AR EL IT VOM ERZO U M AL .

COMPLICACIONES TCA • CARDIOVASCULARES: Hipotensión. Metabólicos) • NEUMOLÓGICAS: Neumonías. arritmia. neumomediastino No quiero comer . litiasis • GASTROINTESTINALES: Esofagitis. muerte • RENALES: Insuficiencia renal. pancreatitis • NEUROLÓGICAS: Convulsiones (trast.

A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Precoz • Restringir actividad física • Detener perdida de peso (prioridad) • Explicar el tratamiento y pronóstico. Arch Gen Psychiatry 1990. Pyle R y col.Tratamiento TCA • Interdisciplinario • Diagnostico y tto. • Medicamentos + psicoterapia Mitchell J. COMPROMETER A LA FAMILIA . 47:149-15 • Éxito = aceptación de enfermedad y de tratamiento.

si no tolera: Enteral (SNG/ SND). trastorno electrolítico y/o ac-base. No > 2 litros vol /día.Manejo nutricional de TCA • Fase I Corrección del trastorno agudo: deshidratación. Intentar vía oral. • Fase II Inicio de realimentación inicialmente por REQUERIMENTO calórico x peso actual e ir aumentando cada 24 horas / tolerancia.2 k cal / ml. tubos gastro / yeyunostomia . Dieta+ suplemento calórico Densidad: 1-1. etc.

.Manejo nutricional de TCA • Fase III Recuperado peso ideal  Iniciar reeducación nutricional • Fase IV Alta hospitalaria y controles ambulatorios Controlar estado nutricional y grado de colaboración • Metas: Conseguir un peso que normalice las funciones fisiológicas Establecer hábitos alimenticios normales.

1600 kcal / dia (1200-1500) Cada 4 dias aumentar 400 -500 kcal/d hasta 3500 kcal/d mujeres / 4000 kcal/d hombres • Anorexia: 800 UI vit D + 1500 mg /dia calcio y Zinc • Enfocar tratamiento a sentimientos positivos acerca de los alimentos y reeducar buscando una imagen corporal saludable.Recuperación de peso y nutrición • Pacientes hospitalizados: 0.1. .5 kg /sem • Pacientes ambulatorios: 0.5 .5 kg /sem • Ingesta de 1000 .0.3 .

• Monitorizar: signos vitales. fósforo y función renal • Sindrome de Realimentación 6 % de adol. confusión y disfunción neuromuscular progresiva) . magnesio. menores ( edema pies transitorio) o severos: intervalo QT prolongado o hipofosfatemia (debilidad. Hospitalizados Puede incluir alt.edema periférico – función cardiopulmonar. Control electrolitos séricos.

Intervención temprana .recuperación total del peso .varones con anorexia .Tiempo de enfermedad antes de diagnóstico < 5 años recupera 30% 10 años 80% sigue igual • Mejor Pronóstico: .Pronóstico y Evolución de TCA ANOREXIA NERVIOSA • Inicio temprano • Caquexia sostenida • Ingesta compulsivo purgativa BULIMIA NERVIOSA Inicio Tardío Tipo Restrictivo Asociación a uso de drogas • Peor pronóstico : .

suicidio o muerte Hospitalización: Caquexia por Complicaciones).15% Nunca Mejora (Cronicidad.EVOLUCION Mejoría Total 40.60% Parcial 20-30% 30. Bulimia (3–4 %) (0. > 50% de AN desarrolla posteriormente síntomas de bulimia TASA DE MORTALIDAD: 3% Mayor mortalidad anorexia vs.2–2%) 2 años post tratamiento Luego de 4 años disminuye chance de recaída .

sexual : 2) Ideación/ intento suicida 5 .4años) • Procedencia: Lima (91%) • Antecedente: Obesidad/ sobrepeso 5 Maltrato Infantil 7 ( A.1 a • Tiempo de enfermedad previo a la evaluación inicial : 9 meses ( Rango: 2 m.TCA -Medicina del Adolescente INSN 2010-2011 • • Nº adolescentes TCA: 52- 35 historias Sexo: Femenino ( 27/ 8) 77 % • Edad promedio: 14.

1%) Bulimia 3 (8.1%) Otros: TOC.3%) No especificado 13 ( 37. Medicina del Adolescente INSN 2010-2011 • Familia disfuncional: 69. I suicida • EVOLUCIÓN Abandono de tto. 18 (51.6%) • Comorbilidad Depresión 15 ( 44.4%) Taller de Anorexia Salim os almor a zar. 4%) Recuperación 11( 31.6 % • Tipos de TCA encontrados Anorexia 19 ( 54. T ansioso. T Mixto D-A. volve mos en 1 minut o .TCA –S.

puede disminuir riesgo de recaídas en adol. • Requiere uso prolongado ( A las 4 semanas recién efectos :fase de impregnación). mejora comorbilidad. En anorexia: requiere más evidencia. Tardía. . A largo plazo: evidencia aún limitada.Tratamiento farmacológico TCA • En casos de depresión y para reducir frecuencia e intensidad de las compulsiones bulímicas : antidepresivos de última generación • Más utilizado en Bulimia Nerviosa: fluoxetina (ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). . En Bulimia: efecto positivo demostrado disminuye atracones y purgas ( 50 -70%) en primeras semanas de tto.

en tratamiento de síntomas obsesivo-compulsivos y aumento de tasa de incremento de peso( olanzapina). • La ciproheptadina para estimular el apetito en la anorexia nerviosa restrictiva : NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE.Tratamiento farmacológico TCA • Otros psicofármacos: ansiolíticos (tranquilizantes menores) y antipsicóticos (tranquilizantes mayores en anorexia nerviosa con severa deformación en la percepción de la imagen corporal y negación de enfermedad con trastornos conductuales graves). Anorexia Nerviosa: no evidencia suficiente para su uso Todos deberán ser indicados por un especialista .

ET AL.6:33-61. Current and emerging directions in the treatment of eating disorders. no en AN restrictiva Subst Abuse 2012. TASCA.OLANZAPINE IN ANOREXIA NERVOSA Am J Psychiatry 2008. Keel PK. BARBER. Brown TA. 165:1281–1288 BISSADA. Incrementa el peso y disminuye síntomas obsesivos Menos riesgo cardíaco Incremento significativo de IMC en AN compulsivo/purgativa . .

• En TANE: evidencia extremadamente escasa. pensamientos y conductas que mantienen trastorno.Tratamiento no farmacológico • Terapia cognitivo-conductual ( focalizada en las actitudes. dura 16 a 20 sesiones por 4 -5 meses mínimo): en adolescentes mayores de 15 años no ha tenido resultados tan promisorios en BN como para AN. Guías de tratamiento: utilizar recomendaciones para trastorno al que más se asemeje TANE que presente adolescente .

trabaja resistencia al cambio . a que reconozca su problema y sus consecuencias y. • Enfoque directivo.Motivación y tratamiento de los TCA Modelo de la Entrevista Motivacional (EM) • Objetivo: incrementar la motivación intrínseca del paciente. así. técnica de habla -escucha ( ( resumir lo ha dicho durante entrevista). no impositivo. efecto positivo en reducir conductas purgativas en adolescentes con BN y TANE • En trabajo grupal con padres entrenados en EM evidencia acompaña efectivamente a sus hijas en recuperación . motivarse a cambiar • Establecer algunos aspectos “no-negociables” • Beneficios: mejora adherencia a tratamiento. fomentar la autoeficacia . reforzar al paciente. • Estrategias fundamentales : preguntas abiertas.

Promoción.Prevención Saber admitir su propio cuerpo Promover habilidades sociales Promover el desarrollo personal Adquisición de hábitos nutricionales adecuados .

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Imagen corporal - Identidad y conductas Percepción corporal-Autoestima .

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ilianaromero2010.blogspot. Lima ilybonovoxpe@yahoo.com www.Mirador de Barranco.com .