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Epidemiologa

Pigeno:
10-20/ 100 mil ingresos
hospitalarios u 11/ milln de
habitantes al ao.
5-6 dcada de la vida
(relacionado a patologa biliar)
Lbulos afectados:
Derecho > izquierdo > caudado
50% absceso nico

Amebiano:

1/ milln de habitantes al ao.

Riesgo H 10:1 M

2 causa de muerte por enfermedad parasitaria.

20-40 aos

Endmicos: E. histolytica > E. dispar.

Mas fx: en reas tropicales como en la India, el sur y el oeste de


frica, Lejano Oriente, Amrica del Sur y Amrica Central.

Factores de riesgo
Pigeno

Infeccin bacteriana reciente


Obstruccin biliar
Diabetes mellitus (3x)
Enfermedad granulomatosa crnica
Sx de Job
Hemocromatosis (Yersinia
enteroclitica)
Cirrosis
Enfermedades cardiopulmonares

Amebiano

Testosterona (animales de laboratorio)

extremos de la edad

Terapia con corticosteroides

Embarazo
Neoplasias
Desnutricin

Aparatos de enema contaminados

Residencia en zonas endemicas

Amebian
o

Fisiopatologa
Predisposicin gentica
con el haplotipo HLADR3 (mexicanos)
Factores que ayudan a
contencin y elimiacin:
Complemento: inhibe el
acomplamiento de C8 y C9 en
el CAM.
Neutrofilos
IFN-
NO
Respuesta inmune adaptativa

3 etapas de AHA:
REACCIN
INFLAMATORIA
AGUDA.
FORMACIN
DE
GRANULOMA.
NECROSIS.
No dao heptico
directo.
Macroscpicament
e: parnquima
reemplazado por
material necrtico
color amarillento,
consistencia
cremosa, rodeado
por tejido
congestivo.

Activacin
de
apoptosis
por
Inductora de citolisis,
Caspasa-3
cuando se une a los
oligosacridos de la
superficie celular

Piogeno

Fisiopatologa
Si respuesta inflamatoria inicial no logra
eliminar un proceso infeccioso del hgado.
Depende la va de invasin heptica:

rbol biliar

Vena porta

Arteria
heptica

Extensin
directa de un
foco contiguo
de infeccin

Traumatismo
penetrante

Arbol
biliar
Vena
porta

Obstrucci
Colangitis
n por
(principal
colelitiasi
endoprot
)
s o por
esis
abscesos
tumor
ocluida,
mltiples
obstructiv
o,
Pileflebibitis por
Apendiciti
diverticulitis,
s
pancreatitis,
(principal
onfalitis, EII,
)
postqx.

Arteria
heptica

Bacterem
ia
sistmica

Endocard
itis,
drogas IV,
osteomiel
itis

Foco
contiguo

Colescisti
tis,

abscesos
subfrnic
os,

abscesos
perirrenal
es

Traumati
smos

Penetrant
e en el
hgado

Cerrado
por
hematom
as,

drepanocito
sis

Piogeno
criptosporidi
osis masiva,

necrosis
tumoral

migracin
de
Ascaris
lumbricoi
des

cirrosis.

Piogeno

Fisiopatologa
3 fases:
Aguda (10 d): necrosis, pequeas reas de licuefaccin.
Subaguda (10-15 d): licuefaccin progresiva, resorcin
detritos.
Crnica: (15 d): pared fibrosa gruesa que envuelve la
cavidad necrtica central.

Etiologa

Entamoeba histolytica
Parsito protozoo cosmopolita incluido en el Phylum Sarcomastigophora.
Morfologa:
Trofozotos: forma invasiva dimetro de 10 - 60 m, forma alargada, un ncleo con
endosoma central y cromatina perifrica fina, distribuda regularmente. Movilidad
mediante seudpodos digitiformes explosivos (lobpodos). En el extremo posterior del
organismo se encuentra el uroide, que contiene el motor de actina/miosina. No es
frecuente, pero pueden observarse eritrocitos fagocitados en el endoplasma.
Quistes:infectantes son esfricos y miden 10 - 15 m. Presentan, segn su grado de
madurez, 1 - 4 ncleos con las mismas caractersticas del trofozoto, cuerpos
cromatoidales de bordes curvos y una masa de glucgeno cuando son inmaduros.
Contacto dependiente de adherencia muerte celular (trogocitosis-like)

Piogeno

Etiologa
15-30% anaerobios (puede haber un subreporte)
Origen biliar: Polimicrobianos
Criptognicos: monomicrobianos
Solitarios son polimicrobianos
Combinacion sinrgica de varios m.o que convergen por azar
solitario

Un solo microorganismo muy patogeno

Piogeno

Etiologa
K. pneumoniae
monomicrobianos
extrahospitalarios

Tipo

Frecuente
(>10%)

Infrecuente (110%)

G-

Escherichia
coli
Klebsiella spp

G+

Streptococcus
milleri
Enterococcus
spp.
S viridans

Staphylococcus
aureus
Estreptococos
beta-hemolticos

Anaerobi
os

Bacteroides
spp.

Fusobacterium
Estreptococos
anerobios

Enterococos y estretococos
viridans polimicrobianos

S. aureus monomicrobianos,
embolizacion arterial por
hepatocarcima ( tambien S.
pyogenes)

*Fungicos: Candida spp. >


quimioterapia

Tuberculosis spp sospechar con


cultivo

Burkholderia Pseudomallei

Pseudomonas
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Serratia

Piogeno

Etiologa
K. Pneumoniae epidmica
1980 pacientes con DM sin enf biliar.
Actualmente representa el 80% en Asia, hay casos espordicos en el resto
del mundo
Mortalidad baja
Infecciones metastsicas meningitis y endoftalmitis (10-16%)
Pileflebitis
Por cepas hipermucoides, serotipo K1
K1: miedo lactamasa de amplio espectro y diseminacin en todo el
mundo de una Klebsiella con carbapenemasa.

Amebiano

Cuadro clinico
Fiebre (38.5-39.5C) vespertina o nocturna, recurrente con escalofros y

diaforesis.
Dolor sordo, puede haber dolor pleural derecho e irradiarse la hombro, se
exacerba con inspiracin, al caminar y en decbito lateral
Ictericia (rara)
15-30% sntomas GI: nauseas, vomito, dirrea.
Evolucion aguda: <2 semanas (66%)
Cronico: hepatomegalia dolorosa
Peritonitis (2-7%), trombosis de la vena heptica y de la vena cava inferior.
Tumor ileocecal: ameboma.

Piogeno

Cuadro clnico
1/10 pacientes triada: fiebre, ictericia y dolor en

hipocondrio derecho.
Fiebre comn
Sntomas sistmicos: malestar, fatiga, anorexia o
perdida de peso.
Agudo se asocia a colangitis o apendicitis o con
diseminacin hematgena.
Crnico: criptogenos.
Riesgo de ruptura >6cm, cirrosis

Cuadro clnico
Signos y sintomas

Amebianos %

Piogenos %

perdida de peso

40

30

Dolor abdominal

80

65

Diarrea

15-35

10-20

Tos

10

5-10

Ictericia

10-15

10-25

Hipersensibilidad en
hipocondrio derecho

75

25-55

Fiebre

80

80-90

Examen
fsico

Antecede
ntes
Dx
Imagen

Aspiraci
n y cultivo

Diagnostico
Imagen
Sospecha
clinica

Alteracion
nes en
laboratori
os

Laboratorios
Leucocitosis (66-88%): recuento medio de 15-17
mil/mm3.
PFH: Fosfatasa alcalina elevada (66%)
ALT, AST y bilirrubinas alteracin mnima.
Hb <10 g/dl y BUN > 28 mg/dL : factores predictivos de
mortalidad (OR 13 y 14)

Imagen
TC
Eleccin (con
contraste s:95%)
Coleccin de fluido
con edema
alrededor.
Puede estar
loculado.
Se debe distinguir
de tumores (aspecto
solido y
calcificaciones) y
quistes (coleccin
de fluido)

Placa de trax
Infiltrado basal
derecho
Elevacin
hemidiafragmtica
derecha
Efusin pleural

USG
Eleccin si hay
sospecha de
patologa Biliar
Contraindicado el
contraste IV o
exposicin a
radiacin.
S: 70-90%

Diagnstico
Aspiracin con aguja fina es el proceso de diagnstico
definitivo
Cultivos para aerobios y anaerobios
Hemocultivos (+) 50% de los pigenos
20-30% (-) a pesar de una buena tcnica.
Tincin de Gram
Cultivos de drenaje no son recomendables*

Diagnstico
Serologa amebiana
S: 95% l

Examen microscpico de heces no


es recomendado por no distinguir
de la E. dispar.
Examen de pus del absceso solo
en 11-25% se identifican
trofozoitos.

1-5% sobreinfeccin bacteriana


en un absceso amebiano.

En zonas endmicas el 25% de las personas no infectadas tienen


anticuerpos anti-amebiano secundarios a infecciones por E. histolytica
previas.
Puede ser negativa en presentaciones agudas (<2semanas). Positiva entre
mas repeticiones.
La prueba ms sensible es la hemaglutinacin indirecta. (1:512)
Difusin en agar gel y la contrainmunoforesis solo 6-12 meses post.

Deteccin de antgenos (complemento): Detecta Lectina Gal/GalNAc 95% en


suero y 40% en heces o del absceso

Amebiano

Tratamiento
Conservador

Drenaje

Metronidazol 750 mg 3 veces al da/ 7.5 mg /Kg/dosis IV.

Tinidazol (alterantiva): 2 g por


3 das/ 60 mg/kg/da, mx 2 grs.
por diez das.
Secnidazol y ornidazol
(nitroimidazoles de vida amplia)

Nitazoxanida 500 mg c/12h por 10 das

Cloroquina (mas recaidas)

Emetina e hidroemetina (accin direxta vs trofozoitos)

Luminales: Paromomicina,
yodoquinol.

Aspiracin percutnea guiada (50%)

No hay respuesta al tx
Dx incierto
Lesiones grandes con riesgo
de ruptura >5cm

Lobulo izquierdo
**Qx solo si son inaccesibles

Tratamiento
Drenaje percutneo mas
antibioticoterapia

Piogeno

Tratamiento
Drenaje percutneo
Catter se deja 5-7 das
Sin catter (xito de 58-88%) en
abscesos nicos o < 5cm
50% necesit reaspiracin

Absceso nico <


5 cm

Absceso nico >


5 cm

Drenaje con
catter percutneo
o aspiracin con
aguja fina

Drenaje con
catter percutneo

Piogeno

Tratamiento
Abscesos
Drenaje quirrgico
multiples
Abscesos mltiples
pequeos
pueden
Abscesos loculados
manejarse con
Abscesos con contenido viscoso que obstruya el percutaneo
drenaje
del catter
Enfermedad subyacente que requiera manejo quirrgico
Inadecuada respuesta al drenaje percutneo en 7 das

Piogeno

Tratamiento
Via parenteral 2- 3 semanas (buena respuesta al drenaje)/ 4

6 semanas (mala respuesta)


Se agrega 4-6 semanas de orales (depende de la extensin y
la respuesta clnica dolor, TC, leucocitos y PCR, imagen)
<10 cm tard 16 semanas, >10 cm tard 22 semanas.
Empirico
Origen biliar: enterococos y G- entricos
Amoxicilina mas
clavulanico
Origen colonico o pelviano: Bacilos G- y anaerobios.
Fluoroquinoloona
Origen hematgeno: vs S. aureus
mas
maetronidazol

Resumen

Goldman L. Tratado de medicina interna. Elsevier. Espaa. 2013.


Davis J. Pyogenic liver abscess. UpToDate. 2016.
Alvarez J. Abscesos hepticos pigenos. Rev Hosp Jua Mex 2011; 78(3):
156-163
Guia de practica clnica. CENETEC. Diagnstico y Tratamiento del
ABSCESO HEPTICO AMEBIANO No Complicado. 2014.
Costi D. Enfermedades infecciosas: Principios y Practica. Elsevier.
Genero Entamoeba, incluida la colitis amebiana y el basceso heptico
Infecciones hepticas y del sistema biliar