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Fracturas de tobillo

Michel Roco.

Es esencial una buena comprensin de la anatoma y biomecnica


del tobillo antes de poder valorar y tratar las lesiones que afectan a
esta articulacin. El tobillo est constituido por las superficies
articulares del astrgalo, la tibia y el peron, as como por sus
ligamentos de unin y la cpsula. Con frecuencia el tobillo se divide
en complejos medial, lateral y sindesmtico para ayudar al mdico a
entender mejor el mecanismo de la lesin y disear un plan de
tratamiento.
El complejo medial est formado por el malolo interno, la faceta
medial del astrgalo, y las porciones superficial y profunda del
ligamento deltoideo; el complejo lateral comprende la parte distal del
peron, la faceta externa del astrgalo, y los ligamentos colaterales
laterales del tobillo y de la subastragalina; y el complejo
sindesmtico est constituido por la articulacin entre la tibia y el
peron as como los ligamentos de la sindesmosis y la membrana
nter sea.

Vista anterior.

Vista posterior.

Vista lateral interna.

Vista lateral externa.

Clasificacin de las fracturas de


tobillo.

Fractura por pronacinabduccin.


Debido a este mecanismo
se produce la fractura
diafisiaria del peron, del
malolo interno o de su
equivalente ligamento
lateral interno, como as
tambin la rotura del
ligamento tibio-peroneo
anterior y puede presentar
lesin de la membrana
intersea.

Fractura por supinacinaduccin.


Por este mecanismo se
produce la fractura de la
porcin distal del peron o
la rotura de su ligamento
externo, acompaado o no
la fractura vertical u oblicua
del malolo tibial y la
membrana intersea
conservada en toda su
extensin.

Fractura por pronacin y rotacin


externa
Involucra varias estructuras a saber
fracturas del malolo tibial o ruptura del
ligamento lateral, ruptura del ligamento
tibio-peroneo anterior y de la membrana
intersea, fractura espiral u oblicua del
peron a nivel diafisiario, y fractura
marginal posterior de la tibia o ruptura del
ligamento tibio-peroneo posterior.
Fracturas por rotacin externa con distasis tibio-peronea inferior, la ms
frecuente, en que hay pronacin del pie (pronacin-rotacin externa). se inicia
en la cara interna del tobillo con una lesin del ligamento deltoideo o del
malolo interno (estado 1) y despus progresa alrededor del tobillo hasta los
ligamentos anterolaterales (estado 2), el malolo externo o la parte proximal
del peron (estado 3), y los ligamentos posterolaterales o el malolo posterior
(estado 4).

Fracturas por rotacin externa, con supinacin del pie. se inicia en la zona
anterolateral del tobillo. Las estructuras que se daan son, en orden, el ligamento
tibioperoneo anterior (estado 1), el malolo lateral (estado 2), la zona
posterolateral de la cpsula o el malolo posterior (estado 3), y el malolo interno
o el ligamento deltoideo (estado 4).

Fractura por supinacin y


rotacin externa.
Este mecanismo predispone a la
fractura espiral u oblicua del melolo
peroneo con arrancamiento del
ligamento tibio-peroneo anterior,
fractura del malolo tibial o del
ligamento lateral, fractura marginal
posterior de la tibia y ruptura del
ligamento tibio-peroneo posterior.

Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de


todas, la ms simple. Se basa
fundamentalmente en las caractersticas de la
fractura del malolo peroneo: nivel, grado de
desplazamiento, orientacin de la superficie de
la fractura. De estos aspectos se deduce la
gravedad de la lesin articular, del compromiso
de partes blandas, integridad de la articulacin
tibio peronea inferior, considerada como
esencial en la funcin del tobillo.

Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la


sindesmosis; puede ir acompaada de fractura del malolo interno. No hay
lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibioperoneos inferiores, de la membrana intersea, as como del ligamento
deltoideo. Son enteramente ortopdicas
Tipo B: corresponde a una fractura espiroidea del peron, a nivel de la
sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del
malolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la
posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente
subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin. De resolucin
tanto ortopdica como quirrgica.
Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura
puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a
nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse
esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del malolo
interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.
De resolucin nicamente quirrgicas.

Clnica.
Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con
los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e
intenso a la presin del sitio de la lesin.
Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo.
Equimosis tardas, submaleolares y que a veces descienden
a lo largo de los bordes externo o interno del pie.
Impotencia funcional.
Deformacin, notoria en varo o valgo y tamao del taln o
antepi, junto a la posicin en supino o prono, talo o equino.
Para quien tenga experiencia, captar el "choque o peloteo"
astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar.

Tratamiento.
Debe considerarse en dos momentos distintos en
tratamiento de urgencia y tratamiento definitivo.
TTO urgencia:
I. Enfermo acostado.
II. Analgesia inyectable, si ello fuese posible.
III. Retirar calzado
IV. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de
yeso, etc., segn lo permitan las circunstancias.
V. Traslado inmediato a un centro asistencial .

Tratamiento definitivo.
Puede ser ortopdico o quirrgico.
Objetivos:
I. Reducir los fragmentos seos desplazados, a su
sitio normal
II. Reducir la subluxacin si persiste. Debe
considerarse que sta pudo haber existido y que
se redujo en forma espontnea.
III. Conseguir la reduccin de la mortaja tibioperonea, de modo que el astrgalo recupere su
encaje perfecto.
IV. Post ciruga de inmediato a TTO KINSICO.

Inmovilizaciones
Objetivos:

Limitar los movimientos.


Evitar el dolor y el shock.
Disminuir el dao a tejidos cercanos a la lesin.
Corregir la deformidad.
Disminuir el sangrado.

Vendaje compresivo en esguinces leves, moderados,


fase aguda.
Vendaje funcional en fase subaguda.
Frula de yeso en esguinces severos, importante dolor.
Bota de yeso permite la marcha, la ms utilizada
despus de una fx de tobillo

Abarcamiento kinsico.

El objetivo de estos ejercicios, es evitar la prdida de fuerza muscular


durante el tiempo de inmovilizacin, y, una vez retirada sta, recuperar la
movilidad del tobillo, dar estabilidad, prevenir nuevas lesiones y aumentar la
funcin muscular y sensitiva. Esos ejercicios deben iniciarse cuando su
mdico se lo indique, y se deben realizar unas 5-10 repeticiones de cada
ejercicio, 3 4 veces a lo largo del da.
I. Los primeros das, se recomienda reposo relativo, manteniendo el pie elevado y
aplicando fro local, aunque se permite caminar con ayuda de muletas sin apoyo
de la pierna afectada en el suelo.
II. Los ejercicios de cudriceps deben iniciarse inmediatamente tras la ciruga.
III. Los ejercicios de movilizacin se iniciarn una vez se retire la inmovilizacin y su
mdico se lo permita, para ir aumentando progresivamente hacia la potenciacin.
IV. Debe introducir los ejercicios de forma progresiva, segn el dolor se lo vaya
permitiendo, e ir aumentando el nmero de repeticiones.
V. Al principio, el ejercicio y la carga sobre el pie afectado (una vez que stos sean
autorizados) pueden producirle cierto grado de dolor.
VI. Realice los ejercicios lentamente y de forma controlada, para que sean tiles en
su recuperacin.

Rutina de ejercicios.
Isomtricos de cudriceps: Tumbado boca arriba en la cama, contraer la
parte anterior del muslo (como si se quisiera aplastar la pierna contra la
cama) de 6 a 10 segundos y relajar el doble (12 a 20 segundos). Repetir
de 10 a 20 veces cada serie y repetir varias veces al da.

Potenciacin de vasto interno: Tumbado boca arriba, elevar la pierna recta


con la rodilla completamente extendida unos 20-30 cm del suelo/cama (una
cuarta). Mantener en esa posicin durante 10 segundos y volver lentamente
a la posicin inicial.

Flexin dorsal y plantar: Tumbado boca arriba en una superficie semirrgida (cama
por ejemplo), y con las piernas estiradas, se mueve el pie hacia el cuerpo, se mantiene
10 segundos y se descansa. Posteriormente se mueve el pie intentando llevar los
dedos lo ms lejos del cuerpo que se pueda, se mantiene 10 segundos y se descansa.

Ejercicios circulares: En la misma posicin que antes, se realizan ejercicios


circulares, procurando llevar el pie a todas las posiciones extremas.

Potenciacin flexo-extensin: Se toma una banda elstica (sirve una media


vieja), y se fija a la pata de una mesa o similar, mantenindola en tensin con el
pie en reposo (A). Posteriormente se mueve el pie hacia el cuerpo (B), se
mantiene cinco segundos y se vuelve lentamente a la posicin inicial.

Potenciacin eversin: Se coloca la banda elstica de forma que sujete


ambos pies, mantenindola tensa en reposo (A). Se mueve el extremo de los
pies hacia fuera sin separar los talones (B); mantener cinco segundos y volver
lentamente a la posicin inicial.

Elevacin de puntillas: con los pies en paralelo, elvese lentamente (puntillas)


y vuelva a bajar del mismo modo.

Estiramiento fascia plantar: sentado en una silla, con los pies paralelos al
suelo, masajear la planta del pie con una pelota de caucho, cargando el peso
del pie sobre la pelota de manera progresiva y moviendo el pie hacia delante y
atrs

Elevacin sobre los talones: con los pies en paralelo, eleve lentamente las
puntas de los pies, mantenga y descienda del mismo modo.

Recuperacin de equilibrio y control sensitivo-motor del pie: de pie


sobre una superficie estable (el suelo), gire el tobillo de manera que realice
apoyos primero con el borde interno del pie, luego vuelva a la posicin
inicial y posteriormente apoye el borde externo del pie. Realice este
ejercicio inicialmente con los ojos abiertos, y cuando ya se encuentre
seguro, con ellos cerrados.

Superficie inestable: Realizar el mismo ejercicio que el anterior, pero sobre una
superficie inestable, como puede ser un cojn lleno de arena.

Apoyo sobre superficie estable: de pie, descalzo, con el pie afectado


apoyado en el suelo, doblar la rodilla de la pierna sana, manteniendo el
equilibrio. Mantener 5 segundos y volver a la posicin inicial. Este ejercicio
debe realizarse inicialmente con los ojos abiertos, y posteriormente, con ellos
cerrados.

Estiramientos del triceps sural: Nos colocamos de pie frente a una pared,
apoyando las manos en ella, con los brazos estirados. Colocamos el pie del
lado afectado detrs, con la rodilla estirada. Nos dejamos caer hacia la pared
doblando los codos y la pierna de delante sin mover la pierna que tenemos
detrs ni despegar el taln del suelo. Mantener 10-30 segundos.