Complicaciones Médicas durante el

embarazo

Dra. Mirna Elizabeth Roldán de Rivas
Febrero 2014

DIABETES
Antiguamente la muerte perinatal era del 60-70%
•La insulina se descubre en 1922, por Banting
•Descenso de la mortalidad materna 45 %
•Descenso de la mortalidad perinatal 65%
Disminución de la mortalidad fetal:
a) Avance en el conocimiento de la enfermedad y
de sus efectos sobre embrión y feto
b) Desarrollo de las técnicas de control del
bienestar fetal
c) Desarrollo de las técnicas y cuidados
neonatales

Primera mitad del
embarazo

Aumento de E2 y Progesterona
Glucosa plasmática disminuye
Hiperplasia de cells = aumento
de
respuesta de insulina a la carga
de
glucosa
Utilización periférica de la
glucosa
en un 10%
Aumento de la captación fetoplacentaria de glucosa

Segunda mitad del
embarazo

Aumento de los niveles de
glucosa
Hormonas contrainsulínicas
aumentan: LPH, Cortisol, E2,
H crecimiento y prolactina
Disminuyen los depósitos de
glucosa
Aumentan producción de
glucosa
hepática
Placenta: 2 H que degradan la
insulina
ESTADO DIABETÓGENO

reacciones auto-inmunes Genético : con complejo de histocompatibilidad tipo HLA-D localizado en el cromosoma 6 Tendencia a presentar Cetoacidosis Insulinopenia Ac contra las células B del páncreas son . respuesta autoinmune anómala.DIABETES TIPO 1 Factores genéticos y adquiridos (Asociación con determinados tipos de HLA .

DIABETES TIPO 2 Etiología múltiple: Factores genéticos de herencia autosómica dominante + factores ambientales. normal o baja. Hiperinsulinemia y resistencia insulínica son características . Obesidad factor importante Insulinemia puede ser alta.

La Diabetes es la complicación médica más frecuente en el embarazo El 90 % de las diabetes en el embarazo son de tipo gestacional .

DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL Intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable y que se descubre por primera vez durante el embarazo FACTORES DE RIESGO Obito previo Pérdidas inexplicables previas Obesidad Macrosómicos previos o de la madre al nacimiento Malformaciones congénitas previas Diabetes tipo 2 en la familia .

Métodos de Screening propuestos para el Dx de Diabetes Gestacional Factores de riesgo Glucosuria Glicemias basales y Glicemia post prandial Hemoglobina glucosilada Fructosamina Test de O’Sullivan .

CLASIFICACION DURANTE EL EMBARAZO .

Diagnóstico de diabetes manifiesta durante el embarazo •Ayunas mayor de 126 mg/dl •Al azar mayor de 200 mg/dl + signos y síntomas .

TAMIZAJE O TEST DE O’SULLIVAN 50 gr de glucosa = 1 HORA MAYOR DE 140 mg/dl DIAGNOSTICO (NDG 1979) Tolerancia de glucosa = 100 gr de glucosa AYUNAS 1HORA 2HORAS 1O5 MG/DL 19O MG/DL 165 MG/DL .

Parto .MANEJO 1. Insulina 4. Ejercicio 3. Vigilancia obstétrica 5. Dieta 2.

35 Kcal / día en cinco tiempos de comida EJERCICIOS Aquellos que son del tórax hacia arriba .30 .DIETA Se calcula en base al peso ideal para la edad gestacional y talla 25.

se reserva cuando lo anterior ha fallado .CONTROL GLICÉMICO Ayunas menor de 105 mg/dl y post prandial 2 h 120 mg/dl Insulina Es el único medicamento permitido en las diabéticas para el control de la glucosa.

Complicaciones Maternas Gestación Mayor riesgo de CBT Distocia Hemorragia post-parto Amenaza Parto Prematuro Hipertensión Hidramnios Infecciones: vaginal o urinario Fetales Embriopatía Fetopatía Trauma obstétrico Hipoglicemias Alteraciones en el crecimiento .

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trabajo de parto y puerperio Aumento Volumen sanguíneo: 50% Volumen latido y gasto cardíaco:3045 % Frecuencia cardíaca: 10-15 latidos por minuto Hipercoagulabilidad sanguínea .CARDIOPATIAS Consideraciones Transtornos cardíacos de gravedad complican en un 1% de los embarazos Cambios hemodinámicos: durante embarazo.

CIV.CLASIFICACIÓN Congénitas: 20% CIA. por lo general son lesiones valvulares y casi siempre secuelas de cardiopatía reumática: Estenosis mitral y aórtica. doble lesión mitral. doble lesión aórtica . PCA y Prolapso de la válvula mitral Adquiridas: 75-80% .

Cianóticas: Tetralogía de Fallot Ductus arterioso permeable Acianóticas .

INDICADORES CLINICOS DE ENFERMED CARDIACA DURANTE EL EMBARAZO Síntomas • • • • • Disnea progresiva u ortopnea Tos nocturna Hemoptisis Síncope Dolor precordial o retroesternal .

HALLAZGOS CLINICOS • Dedos en palillos de tambor • Soplo diastólico • Soplo sistólico grado 3/6 o mayor • Cardiomegalia • Arritmia persistente • Segundo ruido desdoblado • Criterios de hipertensión pulmonar • Cianosis .

CARDIOPATÍAS DE ALTA MORTALIDAD • Coartación de la aorta • Hipertensión pulmonar • Síndrome de Marfán Entre el 25 al 50 % de mortalidad .

síntomas aún en reposo .CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA MODIFICADA CLASE I : Sin compromiso CLASE II : Compromiso leve . síntomas al realizar actividades habitua CLASE III : Compromiso marcado: síntomas en las actividades menores que las habituales CLASE IV : Compromiso severo.

MANEJO DEPENDERÁ DE CADA PATOLOGÍA ALTO RIESGO •Prótesis valvulares •Endocarditis previas •Cardiopatías isquémicas .

5 mg/kg IV o IM 30 min antes del procedimiento Ampicilina 1gr EV o Amoxicilina 1 gr VO 6 horas después de la dosis inicial .PREVENIR ENDOCARDITIS BACTERIANA Ampicilina 2 gr. EV ó IM + Gentamicina 1.

ISOINMUNIZACION RH .

E. e y Du D es el más importante y frecuente Antígeno D 85% = Rh Positivas No antígeno D = Rh Negativas . presentes en la superficie de los hematíes Los más significativos: D. c.SISTEMA RH Constituido por una serie de antígenos. C.

SISTEMA DE RHESUS • DD = Rh+: Homocigotos 100% Rh + • Dd = Rh+: Heterocigotos 75% Rh + 25% Rh – dd = Rh - .

El sistema inmuno-competente dará inicio a la formación específica de anticuerpos: Hemólisis = madre y feto Se le denomina enfermedad hemolítica perinatal o eritroblastosis fetal .INCOMPATIBILIDAD RH: Dos individuos con distintos factores Rh Isoinmunización: Proceso o enfermedad de carácter activo.

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50% si la madre es recesiva .

Ambos Rh positivo Dominantes Genotipo D D D DD DD D DD DD 100% Rh positivos .

los hijos .Ambos Rh positivo Recesivos Genotipo D d D DD Dd d Dd dd 25 % de ser Rh .

Ambos Rh negativos Genotipo Rh negativo ambos d d d dd dd d dd dd 100% serán negativos SI sale alguno Rh + entonces … .

5-1.5 ml sangre Forma Ac Ig M NO Cruzan Placenta Macroglobulinas Fase Salina Secundaria: Nueva exposición al antígeno: Forma Ac Ig G de bajo peso molecular.SENSIBILIZACIÓN MATERNA HIJO Hombre Rh + MUJER Rh - Tipos de respuesta Primaria: Hematíes fetales > madre Paso de 0. cruzan la placenta lo que irá a destruir los hematíes fetales .

Existen grados variables de afección según la cantidad de anticuerpos existentes HEMÓLISIS = ANEMIA = RESPUESTA COMPENSATORIA • Exceso de células inmaduras ERITROBLASTOSIS • Aumento de actividad hematopoyética del hígado y bazo: hepatoesplenomegalia • Ascitis • Falla cardíaca .

HIDROPESIA INMUNITARIA FETAL
Fisiopatología
• Pasan en el parto 30 cc de sangre fetal a la
circulación materna
• Respuesta inmunológica = generación de
anticuerpos Anti D ( anti Rh +)
• Problemas para el segundo embarazo

DETERMINACIÓN DE ANEMIA FETAL
Espectrofotometría de Líquido amniótico
Cordocentesis:

Ht ,Hb ,Tipeo y Rh

Tratamiento posparto

Inmunoglobulina anti D 300 microgramos IM 24
después del parto con Coombs directo Negat
o menor de 1:16

SINÓNIMOS:
• Eritroblastosis Neonatal
• Anemia Hemolítica del Recién Nacido
• Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
• Anemia Congénita del Recién Nacido
• Eritroblastosis Fetal
• Icterus Gravis Neonatorum
• Incompatibilidad Rh

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el terapéutico 4 a 5% • Ectópico menos del 10% • Biopsia corial 14% • Amniocentesis 7-15% aún sin tocar placenta • Prevention of Rh D Alloimmunization • • CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS • NUMBER 4. MAY2006 .RIESGO DE SENSIBILIZACION • Aborto espontáneo 1.5 a 2% .

cordocentesis)  Investigue Tipeo-Rh de la pareja y de los hijos previos.MANEJO DE EMBARAZADA Rh (-) NIVEL DE ATENCIÓN I II III X X X X X X EMBARAZADA QUE TRAE RESULTADO DE TIPEO-Rh INDICADO EN INSCRIPCIÓN: Paciente Rh (-) Du (+) se considera Rh (+) Paciente Rh (-) Du (-) se considera Rh (-) 1.D en embarazo previo o post-parto previo o Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis. HISTORIA CLÍNICA:  o Explore antecedentes de: o Muerte perinatal previa. o Transfusiones maternas previas o Ictericia en recién nacido previo (con necesidad de fototerapia o exsanguineotransfusión) o Vacunación anti. Aborto previo .

Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (+). Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (+) arriba de 1:16 diluciones tiene alta sospecha de isoinmunización materna y tiene que repetirse en cuatro semanas si persiste igual o mayor referir a tercer nivel con perinatología. X .EXAMEN FÍSICO: Toma de signos vitales Evaluación obstétrica: Ausculte FCF Mida altura uterina X X X DIAGNÓSTICO DE ISOINMUNIZACIÓN Rh: Se realiza a través de exámenes de laboratorio. Indicar a toda mujer Rh (-) Du (-): Coombs indirecto X X Interpretación: Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (-) descarta diagnóstico de isoinmunización materna. hace diagnóstico de isoinmunización materna.

DIAGNÓSTICO:  Por exámenes de laboratorio: Coombs Indirecto (-) 1.1. Refiera a toda paciente Rh (-) Du (-) al ginecólogo del Ecos especializado o del hospital X MANEJO DE LA EMBARAZADA SIN ISOINMUNIZACIÓN Rh: x 1. SEGUIMIENTO:  Repetir toma de Coombs indirecto en la segunda mitad del embarazo (24-28 semanas) X Embarazada Rh (-) Du (-) con X X X .

Cumplir preferiblemente dentro de las primeras 72 horas post-evento. INDICACIONES: Aplicar a toda Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo de 28 a 32 semanas en los establecimientos de salud según disponibilidad X X X .PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACIÓN: La inmunoprofilaxis se administra en la paciente Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (-) La inmunoprofilaxis depende de varios factores: Estado inmunitario de la embarazada Eventos hemorrágicos durante el embarazo Realización de maniobras invasivas durante la gestación Disponibilidad de recursos. DOSIS: Gamma-Globulina anti-D 300 µgr IM. pero puede cumplirse en los 30 días posteriores al evento.

permitiendo que la sangre salga libremente. debe ser referida al III Nivel para continuar control prenatal y descartar afectación fetal (anemia hemolítica perinatal). Deje sin pinzar el extremo del cordón umbilical próximo a la placenta. EVACUACIÓN: La interrupción del embarazo depende la condición fetal y de los antecedentes obstétricos. X X X . Hemograma y nivel de bilirrubina del recién nacido. Tome muestra de sangre del cordón umbilical para determinar Grupo sanguíneo. Coombs directo. Evite maniobras de compresión del fondo uterino durante la expulsión y el alumbramiento. factor Rh.Si el Coombs Indirecto se positiviza. RECOMENDACIONES: Coordinar con Neonatología para que preparen equipo e insumos para atención del recién nacido.

cuantifíquelas cada cuatro semanas. X . Si son ≥ 1:16. LA PACIENTE ISOINMUNIZADA SE CONSIDERA UNA GESTANTE DE MUY ALTO RIESGO Y POR TANTO. DEBE SER SOMETIDA A UN CONTROL RIGUROSO DE LA CONDICIÓN FETAL. debe ser referida en el servicio de Perinatología para su respectivo seguimiento.MANEJO DE LA EMBARAZADA CON ISOINMUNIZACIÓN Rh: Seguimiento con exámenes de laboratorio y gainete: Coombs Indirecto Si son ≥ de 1:8. El valor crítico es de 1:16.

CUANDO CUMPLIR INMUNOGLOBULINA Sangramiento durante embarazo por: Amenaza de aborto Aborto Embarazo molar Embarazo ectópico Placenta previa sangrante Maniobras invasivas (amniocentesis. Mujer deberá vacunarse aunque se esterilice . versión cefálica externa) Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-) con Recién nacido Rh (+) con Coombs directo (-).

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EXAMENES AL NEONATO • Tipeo y Rh • Coombs Directo • Ht-Hb • Bilirrubinas .

con aumento de la capacidad de llenado y vaciamiento incompleto Aumento del PH por aumento de excresión del bicarbonato .ENFERMEDADES RENALES Y DE LAS VÍAS URINARIAS Cambios importantes Dilatación de uréteres y pelvis renal Compresión mecánica Hipotonía vesical.

Infección de vías urinarias Bajas: a) Bacteriuria Asintomática b) Cistitis c) Uretritis Altas: Pielonefritis : cálices pelvis parénquima .

urgencia urinaria hematuria macro o micro. Se debe considerar Clamidia . disuria y poliaquiuria.BACTERIURIA ASINTOMATICA Urocultivo con más de 100. tenesmo vesical.000 unidades formadoras de colonias Tomado de forma estéril paciente: ASINTOMATICO 5-6 % Cistitis: urgencia. Urocultivo neg.

náuseas. deshidratación E. leucocitos normales o ligeramente elevados y febrícula Pielonefritis grave: Fiebre. vómito. se presenta en l 2% de las embarazadas Pielonefritis leve: Sin náusea. ni vómito. Coli 77 % .PIELONEFRITIS Es la complicación más seria durante el embarazo. escalofríos y dolor lumbar.

ENDOTOXEMIA Producida por las endotoxinas inducen actividad uterina y en algunos casos Shock y Distres repiratorio.Coli Ampicilina oral o EV Nitrofurantoina Ampicilina + Gentamicina en pielonefritis PREVIO CULTIVO . TRATAMIENTO Dirigido al agente causante E.

.... ESTA PATOLOGÍA ES UNA DE LAS PRINCIPALE CAUSAS DE PREMATUREZ EN NUESTRO MEDI .OJO..

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La secreción de la T4 está bajo control directo de la TSH: hipófisis Incremento de la bioactividad de la tirotropina (TSH) por aumento de la HCG .TIROIDEOPATIAS Fisiología: Hiperestrogenismo: aumenta: Tiroxina ( T4): producto de secreción de tiroides. la mayor parte se convierte en Triyodotironina (T3).

vómito. aumento de la frecuencia urinaria. taquicardia. intolerancia al calor.Hipertiroidismo Hipermetabolismo: fatiga. T4 L y TSH Resultados: elevaciones de T4 y T3 libres TSH: Valores normales o de supresión . reflejos vivos. labilidad emocional. pérdida de peso Diagnóstico: Concentraciones de T4. insomnio. debilidad muscular. aumento de apetito. palpitaciones. Específicos: Temblor. bocio. T3 totales.

mortinatos.HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO Tratada con Propiltiuracilo PTU: 600 mg por día y luego bajar a 50 por día Metamizole: produce Aplasia Cutis en el feto Complicaciones Maternas : Toxemia ICC Tormenta tiroidea Perinatal : Prematurez. BPN RCIU .

HIPOTIROIDISMO TSH altas y T3 y T4 bajas Tratamiento: Levotiroxina: 50 a 100 microgramos por día Complicaciones Maternas : Toxemia Abruptio Fetales : Bajo peso al nacer Desarrollo mental por debajo de lo normal .

ESTADOS CONVULSIVOS Clasificación internacional de las convulsiones epilépticas 1. Generalizadas 3. Parciales 2. No clasificadas Principal temor son la presencia de las convulsiones Las convulsiones y los fármacos tienden a producir ciertas Malformaciones congénitas .

ENTONCES COMO NOS PUEDEN AYUDAR ? .

Objetivo en el embarazo en evitar que convulsionen Utilizando el medicamento menos teratogénico De primera elección es la Carbamazepina •200 mg v. cada 8 horas •Medir niveles séricos •Tienden a convulsionar por la hemodilución del embarazo .o.

VII. IX y X) .•Difenilhidantoina (segunda elección ) •100 mg vía oral cada 8 horas •Administrar siempre Acido Fólico y Vit K (altera la producción de Factores de coagulación II.

NEUMOPATIAS Y EMBARAZO Fisiología Aumento del volumen corriente: volumen de gas dentro y fuera del pulmón durante respiración normal Disminución de la capacidad espiratoria Aumento de frecuencia respiratoria NEUMONIA S. Neumoniae Sensible a penicilinas .

Asma Bronquial Hipertrofia e hiperactividad del músculo liso bronquial cuando el bronquio se obstruye en respuesta a estimulación del epitelio bronquial Tratamiento: Oxígeno Toma de gases arteriales Agentes B adrenérgicos Aminofilina Corticosteroides Tratar la acidosis .

bacilo anaerobio ácido resistente Manifestaciones: Tos. tuberculosis.TUBERCULOSIS Y EMBARAZO M. hemoptisis. fiebre. pérdida ponderal. Algunos son asintomáticos Isoniazida Rifampicina Etambutol .

Exámenes de laboratorio y gabinete: Rx tórax: infiltrados multinodulares. Etambutol: 25mg/kg/día . cavernas y retracción hiliar Intradermorreación: poco útil : mayor parte es positiva a la tuberculina Baciloscopía: de ella depende el Dx Tratamiento: Enfermedad activa: tratamiento inmediato Isoniacida ( 5 mg/Kg/día ) Rifampicina ( 10 mg/kg/día) por 9 meses Resistenciaa isoniazida.

TODAS ESTAS PATOLOGIAS SON CAPACES DE PRODUCIR COMPLICACIONES PERINATALES IMPORTANTES .

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Muchas gracias .