Neoplasia

Intraepitelial
Cervical
DRA JENNY CHAVEZ

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL
CERVIX
DEFINICION
NIC. Son cambios neoplásicos que están
confinados al Epitelio superficial sin invasión
del estroma.
Se considera a las lesiones preneoplásicas
del cuello uterino, con diversos grados de
anomalías de diferenciación y maduración
celular en el espesor del epitelio cervical

MOVIMIENTOS DE LA UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR

Prepuberal

Adolescencia

Embarazo

Perimenopausia Senectud

SON CAMBIOS FISIOLÓGICOS

.

anatomía Cuello: epitelio cilíndrico Exocervix: epitelio escamoso Unión escamo columnar: contiene de los dos epitelios.NIC . .

ANATOMÍA Microanatomía EXOCERVIX: Seno urogenital CUBIERTO POR EPITELIO ESCAMOSO .

Epitelio Ectocervical Zona Basal Parabasal Intermedia Condensación superficial .

.ANATOMÍA Microanatomía ENDOCERVIX Y CONDUCTO CERVICAL: CUBIERTO POR EPITELIO CILINDRICO.

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Epitelio cilíndrico UEC ACTUAL UEC ORIGINAL Epitelio escamoso original El epitelio metaplásico es el sitio de origen del CaCu .

Inicio gradual . Se puede reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino con un programa de detección citológica y en proporción a la población explorada. Detectable en forma precoz.PERFIL CLINICO Cuello uterino accesible al examen físico. Asintomático. . celular y tisular .

Socioeconómicos Hábitos Fármacos Inmunitarios Paridad Sexuales .FACTORES DE RIESGO Genéticos.

sexual) .Factores de riesgo  Factores genéticos  Factores socioeconómicos  Hábitos: alcohol.transm. tabaco  Fàrmacos: aco. dietiletilbestrol  Factores inmunitarios  multiparidad  Factores sexuales(enf.

clamidias.virus del herpes 2.sìfilis. Primer embarazo muy joven Múltiples compañeros sexuales Factor masculino Infecciones de transmisión sexual: Tricomoniasis.Factores de riesgo relacionados con la sexualidad Precocidad en el comienzo de las rel.VPH. .

Virus

BIOLOGÍA DEL
VIRUS
de AND, de la familia
de papovavirus

Necesitan de una celula para replicarse
Tienen una capsula y una parte central
Su estructura le permite permanecer latente
Resiste la desecación
Existen más de 100 tipos, menos de la mitad
pueden ser oncogenos
Se les clasifican en de bajo, moderado y alto
riesgo.

La infección viral tiene
tres
fases
1. De reposo poca capacidad de infectar (portador sano)
2. Productiva altamente infectante
3. Transformante (induce a cancer)

Los virus se diagnostican :
Biología molecular ( PCR y Captura de hibridos
)
biopsia
colposcopía

IVPH

Latente

Sub-clinica

Clinica

COMPONENTES DEL VIRUS Genes Tempranos (region codificadora) E1-E8 necesarios para la replicacción viral E6-E7 implicados como genes de transformación Genes tardíos oncogénica L1 y L2 codifican para las proteínas estructurales de la capside con lo que quedan listos para infectar otra celulas. .

45.44 Riesgo intermedio: 31. .Riesgo oncogénico de los VPH Riesgo bajo: 6.35.43.52 Riesgo alto: 16.39.41.42.18.51.56.11.33.

PROGRESION E HISTORIA NATURAL Nasiell(62-83)  Displasia leve a normal 62%  Displasia leve persistente 22%  Displasia leve a severa 16%  Displasia mod a normal 54%  Displasia mod a severa 30%  Displasia severa persistente 16% Lenta progresión de NIC a Cáncer .

Evolución Natural de la Enfermedad .

11.Vacunas contra el VPH Vacuna Tetravalente: VPH 6.16 y 18 Nombre comercial : Gardasil Vacuna Bivalente: VPH: 16 y 18 Nombre comercial: Cervarix .

Métodos de Detección Citología vaginal Colposcopia Test de schiller Biopsia .

PAPANICOLAOU  George N. . Papanicolaou en 1928 hizo la observación incidental de que en extendidos de células tomadas de la vagina en el humano pueden observarse células derivadas del cuello uterino.

NIC  PAPANICOLAOU -Preparación de paciente -obtención de muestra • Citoespatula de Zsalay .

CITOLOGIA Método de exploración básica que nos ayuda a: Dx precóz de cáncer cervicouterino Ayuda a la valoración hormonal Dx de cervicovaginitis .

.METODOS DE DETECCION • Citología cérvico-vaginal exfoliativa. Es la interpretación de las células que se hallan descamado libremente de las superficies epiteliales o que se han removido a través de un raspado del área cérvicovaginal.

180° . iniciando a las 3 de la carátula los diestros Rotación suave del cepillo.¿Cómo hacer la toma? Rotación suave de 360°.

¿Cómo hacer el frotis? Laminilla: un tercio para identificación Dos tercios para el material Zona de identificación y manipulación Toma y preparación del frotis en 5 segundos .

Tratar infecciones previamente.RECOMENDACIONES PARA TOMA DE CITOLOGIA Debe efectuarse en buenas condiciones (fase estrogénica). Introducir el espéculo sin lubricante. . No realizar tacto vaginal.

RECOMENDACIONES A LA PACIENTE No duchas vaginales 24 hrs. No relaciones sexuales 24 hrs previas. No toma de citología en período menstrual. cremas o jaleas. previas a la muestra. . 48 hrs previas. No medicamentos vaginales: óvulos.

RECOMENDACIONES PARA TOMA DE CITOLOGIA Extendido fino para fácil lectura. No efectuar biopsia vaginal. Fijación rápida para evitar desecación. cervicales o endometriales ni extirpación de pólipos antes de la toma del PAP .

 Secado al aire.FACTORES QUE PRODUCEN ERROR  Recolección inapropiada.  Transferencia deficiente desde el dispositivo de recolección hacia la laminilla.  Contaminación con lubricante. .

Clasificacion del reporte del Pap Clasificación general Dentro de límites normales Cambios celulares benignos Anormalidad de células epiteliales .

SISTEMA BETHESDA 2001 TIPO DE ESPECIMEN. CATEGORIZACION GENERAL  Negativo para lesión intraepitelial o malignidad  Anormalidades de células epiteliales . ADECUACIDAD DEL ESPECIMEN.  Satisfactorio para evaluación  Insatisfactorio para evaluación.

Clasificacion del reporte del Pap  Suficiencia de la muestra  Satisfactoria para la valoración  Satisfactoria para la valoración pero limitada  Poco satisfactoria para la valoración .

ANORMALIDADES DE CELULAS ESCAMOSAS ..ASC (células de significado indeterminado) ASC-US ASC-H …LEIBG …LEIAG …Carcinoma de células escamosas.. .

ANORMALIDADES DE CELULAS GLANDULARES AGC (celulas glandulares atípicas) AGC-NOS AGC favorece neoplasia Adenocarcinoma endocervical in situ adenocarcinoma .

DIAGNOSTICOS DESCRIPTIVOS Anormalidades de células epiteliales Células escamosas :  o Atípicas de importancia indeterminada o Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo o Lesión intraepitelial escamosa de grado alto o Carcinoma de células escamosasCélulas glandulares .

DIAGNOSTICOS DESCRIPTIVOS  Células endometriales o  Células atípicas de importancia indeterminada o Adenocarcinoma endocervical o Adenocarcinoma endometrial o Adenocarcinoma extrauterino Otras neoplasias malignas .

DIAGNOSTICOS DESCRIPTIVOS  Cambios celulares benignos • • Infección Cambios reactivos asociados a: --Inflamación --Atrofia con inflamación --Radiación --Dispositivo intrauterino --Otros .

CLASIFICACION Clasificación OMS Displasia leve Clasificación Richart CIN 1 Clasificación Bethesda SIL bajo grado Displasia moderada CIN II SIL alto grado Displasia Grave CIN III SIL alto grado Carcinoma in s CIN III Sil alto grado .

CLASIFICACION RICHART NIC I Displasia leve NIC II Displasia moderada NIC III Displasia severa Carcinoma in situ .

CLASIFICACION OMS Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ .

Colposcopia .

Colposcopia .

NIC .

De infecciones virales • Dx. De patología Vulvar ( Vulvoscopía ) • Dx. De patología peniana ( Peniscopía ) . en pctes sintomaticas • Apreciación de la respuesta a la estimulación con estrógeno • Control de Nic en el embarazo • Inflamaciones severas recurrentes o resistentes al tratamiento • Dx.• INDICACIONES DE LA Citologías Anormales COLPOSCOPIA • Estudio Dx.

3. Que se realice legrado endocervical (exepto en embarazo . Visualizar la zona de transformación completamente. 4. Visualización de la lesión en toda su extensión. Tomar un número de biopsias representativo. 2.COLPOSCOPIA SATISFACTORIA 1.

Biopsia NO CONCLUYENTE. .  Biopsia  Sospecha de invasión en la citología o en la impresión colposcópica pero que no se confirma con la histología.  Impresión Colposcópica.COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA Discrepancia mayor de un grado entre: Citología.

.CONDICIONES PARA EVALUACIÓN COLPOSCOPICA SATISFACTORIA 1. 3. Impresión Colposcópica. Que no exista más de un grado de discrepancia entre:    Citología. Legrado endocervical negativo. Colposcopía satisfactoria 2. Biopsia.

Uso de ácido acético .

Colposcopia Epitelio aceto blanco PunteadO Mosaico Leucoplasia Epitelio yodo negativo Vasos atípicos .

Uso del filtro verde .

Uso de lugol .

DIAGNÓSTICO  BIOPSIA .

Lesiones preneoplasicas exocervicales DISPLASIA LEVE Presencia de cel. Atípicas Perdida de la maduración citoplasmática en el tercio inferior del epitelio. .

LEI DE BAJO GRADO(NIC 1) DISPLASIA LEVE (NIC 1) .

. Con núcleos atípicos  Perdida de maduración citoplasmática que ocupan como máximo dos tercios inferiores del epitelio.Lesiones preneoplasicas exocervicales DISPLASIA MODERADA Proliferación de cel.

EI DE ALTO GRADO (NIC 2) DISPLASIA MODERADA (NIC 2) .

.Lesiones preneoplasicas exocervicales DISPLASIA SEVERA Y CIS La proliferación de cel. Atípicas con perdida de maduración citoplasmática supera los dos tercios inferiores del epitelio  Afectando el tercio superior bien parcialmente o bien en su totalidad ( carcinoma in situ ).

LEI DE ALTO GRADO (NIC 3) CARCINOMA IN SITU DISPLASIA SEVERA NIC 3) .

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ESTERILIZACIÓN.ESTRATEGIA DE MANEJO • TIPO DE LESIÓN • EXTENSIÓN DE LA LESIÓN • PARIDAD • EDAD DE LA PACIENTE • CONFIABILIDAD SEGUIMIENTO • EMBARAZO. HIV .

Termo coagulación -.Tratamiento de lesiones preinvasoras de cèrvix Ablación: -.Crió coagulación -.Laser de CO2 .Electro diatermia -.

Tratamiento de lesiones preinvasoras de cèrvix Cirugia conservadora --Extirpación de la zona escamocolumnar --Láser de co2 --Asa diatermia Conizacion Cirugía radical Histerctomia abdominal total .

S CIS CRIOTERAPIA ELECTROCAUT CONO L ó Qx HISTERECTOMÍA CA MI CA INV ONCOLOGO .TRATAMIENTO C-DL M.

CRIOTERAPIA Destruye epitelio superficial del cuello uterino T° para destrucción -20 1 -30 C Gases empleados: oxido nitroso y CO2 .

. Tricloroacético al 85%.CRIOTERAPIA.  Condiloma plano: 1 ciclo de 3½ min.Imiquimod al 5%. Ac. 2 ciclos de 3½ min. Tiene como efecto congelar el agua intracelular y los niveles tóxicos de K+ intracelular. Es el congelamiento del cuello a temperaturas sumamente bajas: 68º bajo cero para el CO2 y 82º bajo cero para el NO2. 5 Fluoracilo  Displasia leve y moderada: o 1 de 7 min.

EQUIPO PARA CRIOTERAPIA .

CRIOCIRUGÍA  Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido  Progresivo descenso de temperatura con cristalización de agua intracelular  Ruptura de membrana celular  Desnaturalización de proteínas  Concentración tóxica de electrólitos  Estasis vascular con necrosis aséptica .

CRIOCIRUGÍA  Profundidad de acción 5 mm  Área de cristalización periférica radial 4 a 5 mm  No adecuada para lesiones que afectan endocérvix  Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 min  Reepitelización 6 semanas  Exudado seroso por 3 a 4 semanas fracaso del tratamiento en 5 a 10% .

SEGUIMIENTO NIC TRATADO CON CRIOTERAPIA CRIOTERAPIA PAP EN 6 MESES NORMAL ANORMAL ECC ANUAL ECC REFERENCIA A US .

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Puede verse toda la lesión 3. Se ha descartado cáncer invasivo 2.LASER  SE DECIDE TRATAMIENTO: 1. Resultado de legrado endocervical (-). .

aspecto de boca de pescado y surcos profundos Extensión de la enfermedad hasta la vagina o lesiones satelites Lesiones con afección glandular extensa .USOS DE LASER Grandes lesiones Cuello uterino irregular.

3. Legrado endocervical (+) para NIC 2 yNIC 3. No se observa la union escamocolumnar durante la colposcopia.CONIZACION. 1. . 2. No poder visualizar los limites de la lesion durante la colposcopia.  INDICACIONES DE CONIZACION.

CONIZACION. colposcopia o citologia. 4. Sospecha de microinvasion con base de los resultados de biopsia. 5. 6. Cuando no se puede descartar la presencia de Ca invasivo . No hay correlacion entre los resultados de citologia. biopsia y colposcopia.

Conizacion .

ASAS LEEP .

Conizacion .

LEEP PASO A PASO .

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HISTERECTOMÍA.
INDICACIONES:


PARIDAD COMPLETA (NIC III y CIS)

NIC EN LOS LIMITES DE CONIZACIÓN
POSITIVOS A LESIÓN

MICROINVASIÓN

REPORTE DE LESIONES

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TRATAMIENTO NIC I.  PARIDAD INSATISFECHA O NO DESEA HISTERECTOMIA: CONO POR RADIOCIRUGÍA . III + PATOLOGIA GINECOLOGICA NIC I NIC II NIC III HISTERECTOMIA SIN PREVIO TRATAMIENTO DEL NIC CRIOTERAPIA 1 CICLO  CRIOTERAPIA 2 CICLOS CON PERIODO DE DESHIELO DE 3 min. II.  LEEP  PARIDAD SATISFECHA: HISTERECTOMIA TOTAL.