DEFECTOS DEL PISO PÉLVICO

Dra. Martha Avelar
Monge

El termino “disfunción del piso pelvico” integra las
entidades nosocomiales de los tres compartimientos
de la pelvis:
Prolapso
genital

Incontinenc
ia fecal
Incontinenc
ia urinaria

EPIDEMIOLOGIA
• Es un problema de salud a nivel mundial
• El riesgo estimado de sufrir POP es de 11%
• 4º lugar como causa de CE y la 3ª causa de histerectomía
Constituye casi el 30% del trabajo en un depto. de Ginecología.
• 33% alguna forma de disfunción y al 30% intervención quirúrgica
• La forma más frecuente es el PG grado II
• Las formas importantes 5-10%
• Constituye 30% del trabajo quirúrgico de un depto. de
Ginecología.

vagina y tejido conjuntivo del piso pelvico. elevador del ano. debido a las fuerzas que actúan sobre el piso pelvico por aumento de la presión intraabdominal. .FISIOPATOLOGIA El soporte de los órganos pélvicos se mantiene por interacciones complejas entre el M.

FACTORES DE RIESGO .

anterior (Aa. D) 2 en el comp. Bp) Otros 3 parámetros en el examen cuantitativo POP son el hiato genital (gh). cuerpo perineal (pb) y longitud vaginal total (tvl) . Ba) 2 en el comp.CLASIFICACIÓN SISTEMA DE CUANTIFICACIÓN DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS (POP-Q) Punto fijo de referencia: Himen Proximal: Números (-) Distal: Números (+) Puntos definidos: 2 en el comp. medio: (C. posterior : (Ap.

de saco de Douglas Rectocele Recto Incontinencia urinaria MEDIO Prolapso genital POSTERIOR Incontinencia fecal .NOMENCLATURA COMPARTIMIENT TERMINO O UTILIZADO ÓRGANO PROLAPSADO ANTERIOR Uretrocele Uretra Cistocele Vejiga Prolapso uterino (Histerocele) Útero Prolapso de Cúpula Cúpula Enterocele Intestino (F.

HISTORIA CLÍNICA Interrogatorio:  Datos generales  Antecedentes familiares  Antecedentes personales no patológicos  Antecedentes personales patológicos  Motivo de consulta o padecimiento actual .“No puedo orinar”: Retención urinaria .“Se me sale una chibola por la parte”: Prolapso de órganos pélvicos .“Me mojo de orina” “Me mancho con heces”: Fístulas genitales .“Se me sale la orina y/o las heces”: Incontinencia urinaria y/o fecal .

heces liquidas o sólidas Dispareunia Dolor en la vagina o periné  Urgencia miccional e incontinencia de urgencia Urgencia para la defecación Falta de satisfacción u orgasmo durante las relaciones sexuales Sensación de protrusión vaginal  Chorro urinario pobre o prolongado Necesidad de digitación vaginal o reducción manual para la defecación Incontinencia urinaria durante las relaciones sexuales Dolor lumbar que mejora con el decúbito  Sensación de vacio incompleto Sensación de evacuación incompleta Presión o dolor abdominal  Necesidad de reducción manual para iniciar o completar la micción Protrusión rectal durante o después de la defecación (Prolapso rectal) Perdida hemática o purulenta por genitales  Necesidad de cambios posturales para iniciar o completar la micción .HISTORIA CLÍNICA Interrogatorio SINTOMAS URINARIOS SINTOMAS INTESTINALES SINTOMAS SEXUALES OTROS SINTOMAS  Incontinencia urinaria Dificultad para la defecación Incapacidad para el coito Sensación de presión o pesadez en la vagina  Polaquiuria (diuria y nocturna) Incontinencia a gases.

eventos de perdida de orina al esfuerzo o urgencia y cantidad de los mismos  Urocultivo negativo: Antes de cualquier manipulación del tracto urinario . anotando (cantidad de líq. ingeridos.Marcheti  Diarro urinario: Registro que realiza la paciente a lo largo de 24 horas del comportamiento del trato urinario.EXAMEN FISICO De pie y en posición de litotomía  Exploración perineal: Se examina vulva y periné en busca de atrofia vulvar o vaginal. lesiones u otras anomalías Se realiza el examen neurológico de los reflejos sacros:  Reflejo bulbocavernoso (Guiño anal)  Reflejo anal  Maniobras de Valsalva o se les pide que tosan  Pruebas de Marshall. Nº de veces y cantidad que orina.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DE SOSPECHA DIAGNOSTICO DE CERTEZA ANAMNESIS EXPLORACION GINECOLOGIC A PROLAPSO UTERINO URETROCE LE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IMPRESINDIBLES OPCIONALES *Citología *Estudio endometrial *Bacteriología Orina *USG ginecológica *Urodinamia * Uretrocistografia CISTOCELE RECTOCELE Y DOGLASCEL E * Realizar estudio de incontinencia urinaria de esfuerzo en todos los casos .

cardinales y uterosacros)  Sistema de Soporte: Capa muscular (diafragma pelvico y diafragma urogenital) .ANATOMÍA El piso pelvico esta formado por los músculos y fascias de los diafragmas urogenital y pelvico La estática de los órganos pélvicos se establece:  Sistema de Suspensión: Fascias (F. redondo. endopelvica) y Ligamentos (ancho.

urogenital) Posterior: Cuerpo perineal . pubouretral Posterior: Tabique rectovaginal Lateral: M. Cardinales Lig. Uterosacros Nivel II: Unión Nivel III: Fusión Anterior: Fascia pubocervical Anterior: Lig. perineal (D.FASCIA ENDOPELVICA Nivel I: Suspensión Lig.

pasando entre ellos uretra. Puborectal: . vagina y recto” M.DIAFRAGMA PELVICO “Sostienen las estructuras pélvicas.

Isquiocabernoso M. Bulbocavernoso M.DIAFRAGMA UROGENITAL Fascia inferior del diafragma urogenital Vagina M. transverso superficial del periné M. del esfínter externo del ano M. Elevador del ano Ligamento anococcigeo . Gluteal mayor M.

CISTOCELE El trauma de origen obstétrico y la atrofia . Incontinen cia urinaria Retención urinaria Micción incompleta CUADRO CLÍNICO Tenesmo vesical Cistitis de repetición . relajación o flacidez en especial del haz anterior del elevador del ano y de la fascia de Halban. relacionados con el estado postmenopáusico producen lesión.

sustentación y de contención Sangrado escaso (Por roce de mucosa) Sensación de peso en hipogastri o Dificultad en la micción Perdida de lívido Lumbalgi a CUADRO CLINICO Incontinenc ia urinaria de esfuerzo dispareun ia Infeccione s recurrent es Poliaquiur ia Urgencia de micción .PROLAPSO UTERINO Es una alteración de los elementos de suspensión.

GRADOS DE PROLAPSO GRADO I Descenso entre posición normal e introito GRADO II Descenso a nivel de introito GRADO III Descenso por fuera del niel del introito GRADO IV Prolapso total fuera del plano vulvar .

Protrusión del tejido o “Bulto” a través del introito Sensación de cuerpo extraño genital Dolor dorsal CUADRO CLÍNICO Ocasionalment e hemorragia Incontinencia urinaria de esfuerzo . descenso o eversión completa de la cúpula vaginal o cérvix en una paciente histerectomizada.PROLAPSO DE CÚPULA Caída.

por alteración del M.RECTOCELE Hernia del recto en la pared vaginal posterior y/o anterior. si se asocia a desgarros perineales . elevador del ano en su haz posterior CUADRO CLÍNICO Molestar defecatori as Tenesmo rectal Incontinencia de gases y/o heces.

ENTEROCELE Se trata de una hernia verdadera en el cual el saco herniario diseca entre la pared vaginal posterior y pared anterior de recto que suele contener intestino delgado o epiplón y se da por lesión de los ligamentos uterosacros. CUADRO CLÍNICO Sensación de pesadez en hipogastrio Dolor lumbar .

abdominal. Dinámica del cuello vesical en esfuerzo y en reposo Ultrasonido Se realiza transuretral. de la mucosa vesical. de meatos ureterales. transperineal. vaginal o transrectal Observaciones anatómicas y dinámicas del aparato urinario . translabial. Caract.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cistometria simple Sirve para ver el comportamiento vesical al llenado “Sensibilida d 60 – 80% para hiperactivid ad de detrusor” Uretrocistoscopia Visualización directa de uretra. forma. D/C cuerpo extraño. Situación. cuello vesical e interior vesical Valora: Color. caract.

Urodinamia multicanal Estudio computarizado evalúan el comportamiento del tracto urinario. Estudio de flujo/presión: Permite valorar el patrón de micción de la paciente al observar la presión vesical. uretral y abdominal .

 Seguidos de periodos de relajación.  Aumentar progresivamente la intensidad y duración de las contracciones. por 15 a 20 sem.  Uso de pesarios vaginales .  Al menos 3 – 4 V/Sem.TRATAMIENTO Medico o no quirúrgico  Hormonoterapia  Ejercicios de Kegel: En IU de esfuerzo e incontinencia fecal  Son de 8 a 10 contracciones de 10 seg.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OBJETIVOS DE LA CIRUGIA Anatomía vaginal Función Sexual CONSIDERAR: • Edad • Sintomatología Restaurar y Preservar • Tipo de prolapso • Paridad • Vida sexual Función Intestinal Función Vesical • Incontinencia urinaria .

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Procedimientos oclusivos:  Colpocleisis de Lefort  Colpocleisis completa Eliminación amplia del epitelio vaginal. unión de las paredes vaginales anterior y posterior con material de sutura. Son más fáciles. concomitantes. abdominal y laparoscópico . cierre de cúpula vaginal y de vagina Apropiados para pactes ancianas o con Enf. requieren < tiempo quirúrgico y ofrecen > índices de éxito  Procedimientos reconstructivos Estas pueden restaurar la anatomía pélvica Pueden usarse accesos vaginal.

Stoeckel o Modificaciones de la operación de la Cincha . de Cooper) Fijación con aguja transvaginal de Uretropexia  Técnica Modificada de Pereira  Técnica de Stamey Operación de Cabestrillo o Operación de cinta de Goebell.Krantz (Puntos parauretrales a sínfisis de pubis) • Uretropexia de Brurch.Tanagho (Puntos parauretrales y Lig.TRATAMIENTO QUIRURGICO: URETROCELE Fijación vaginal  Plicatura de Kelly (puntos parauretrales al incidir mucosa vaginal)  Suspección al retropubis Fijación retropubica • Uretropexia retropubica de Marshall.Marchetti.

TRATAMIENTO QUIRURGICO CISTOCELE Colperinorrafia anterior RECTOCELE Y DESGARROS PEINEALES Colperinorrafia posterior HISTEROCELE  Histerectomía vaginal  Colpocleisis total (Método obliterado) técnica de Le Fort (Denudamiento del epitelio vaginal a través de disección cortante y reaproximación con sutura de las superficies submucosas) ENTEROCELE Técnica de reparación enterocele pequeño a moderado por vía vaginal Técnica de reparación abdominal: Operación de Moschowitz EVERSION DE CUPULA VAGINAL Vía vaginal: Suspección al ligamento sacro ciático menor Vía vaginal: Colpopexia abdominosacra .

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES .

vejiga y uretra) y los órganos genitales (útero. cuello uterino y vagina)  Incidencia aproximada de 1%  El tipo más frecuente de las FGU es la vesico-vaginal Fisiopatología:  El conoc. de los principios y fases de la cicatrización  Después de la lesión daño y necrosis Inflamación regeneración celular .FISTULAS GENITOURINARIA  La comunicación anormal entre las vías urinarias (uréteres.

. Müller con el seno urogenital • Por incorporación de una yema ureteral abortada en un futuro remanente del C. Las fistulas adquiridas: La mayor parte de las fistulas VV no se producen por alteraciones en el desarrollo.FISTULAS GENITOURINARIA Etiología: Las fistulas congénitas: Son raras y se cree que se producen por: • Fusión anormal de la yema ureteral y el extremo caudal del C. Neoplasias malignas (Ca cérvix). infecciones. de Wolf Por lo general están asociadas anormalidades renales o urogenitales. cuerpo extraño. sino que son consecuencia de:  Traumatismo  cirugía pélvica  Otras causas: Radioterapia. EPI y enfermedad Intestinal inflamatoria.

FISTULAS GENITOURINARIA: • Clasificación de FGU con base en su comunicación anatómica Vías urinarias Uretero Vagina Uretero-vaginal Vejiga Uretra Vesico-vaginal Uretro-vaginal Vesico-ureterovaginal Cuello uterin o Uretero-cervical Vesico-cervical Uretro-cervical Útero Uretero-uterino Vesico-uterina No hay reportes .

entre la vagina y el recto. congénitos o adquiridos. tamaño y causa y se elige de acuerdo a esto el tratamiento y el pronostico de la reparación qca. Intestinal inflamatoria  Infección  Cirugía previa en el área anorrectal  Radioterapia pélvica  Traumatismos . Factores de riesgo:  Complicaciones obstetricas  Enf. Se clasifican en base a su localización.FISTULAS RECTOVAGINAL Son trayectos recubiertos con epitelio.

Dolor • Exploración física:  Inspección del periné y parte distal de la pared vaginal posterior. Se observan burbujas de aire en la abertura vaginal de la fistula después de llenar la vagina con agua o azul de metileno en el recto después de colocar un tapón en la vagina . Lo que permite valorar el grosor del cuerpo perineal y la pared anovaginal.FISTULAS RECTOVAGINAL • Diagnostico: .Antecedentes: Salida de flatos o heces por la vagina .Infección vesical o vaginal recurrente .Hemorragia rectal o vaginal y .

. tamaño y localización Ya sea de forma conservadora o quirúrgica por acceso tranvaginal o transanal y en algunos casos vía abdominal.. .FISTULAS RECTOVAGINAL: • Pruebas diagnosticas: Si no se identifica con las maniobras anteriores esta indicado un estudio con medio de contraste:  Enema con bario y  La tomografía computarizada Otra opción es realizar una vaginoscopia • Tratamiento  Depende de la causa.