ENFERMEDAD

HIPERTENSIVA
ASOCIADA A EMBARAZO

Anais Trujillo lozada

DEFINICION

Síndrome que complica el embarazo después de la semana 20 o en el
puerperio (6 semanas).

Caracterizado por reducción de la perfusión sistémica generada por
vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación

Hipertensión arterial

Proteinuria significativa

Edema

Embarazo
Embarazo múltiple
múltiple o
o
enf.
Trofoblástica
enf. Trofoblástica
antes
antes de
de 20
20 sdg.
sdg.

Normas y Procedimientos de
Ginecología y Obstetricia 2003.

FACTORES DE RIESGO

Antecedentes familiares de HTA

Obesidad

Edad (extremos)

Paridad (nulípara – multípara)

Preeclampsia previa

Embarazo gemelar

Altitud sobre el nivel del mar

 Proteinuria.DIAGNÓSTICO  HTA: ≥ a 140/90 mmHg en por lo menos 2 tomas con espacio de 6 horas. Excreción urinaria. o bien 30 mg (+) en tira*.  Edema. en muestra de 24 horas ≥ 300 mg. Inconstante en preeclampsia n cció Afe micaé sist ostico n o r p .

mola)  Enfermedad vascular preexistente  Predisposición genética .CAUSAS  Mas probabilidad de aparecer en mujeres:  Expuestas 1ª vez a vellosidades coriónicas  Superabundancia de vellosidades coriónicas (gemelos.

Invasión trofoblástica anormal a vasos uterinos S A S CAU Intolerancia autoinmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios S E L A I C N E T PO Deficiencia dietética Influencia genética Mala adaptación maternal a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal .

daño endotelial insudacion de componentes plasmáticos.INVASIÓN TROFOBLÁSTICA Arterias espirales ANORMAL remodeladas Invasión incompleta. acumulo de macrófagos y células espumosas ATEROSIS Dilatación aneurísmica Por desadaptacion ↓ Ø altera el flujo placentario Disminución del riego placentario PREECLAMPSIA .

.

Pobre Pobre placentación placentación 1ª mitad embarazo 2ª mitad embarazo Estrés Estrés oxidativo oxidativo placentario placentario Disfunción endotelial materna Respuesta sistémica inflamatoria materna Signos clínicos de preeclampsia .

FACTORES INMUNITARIOS Podría ser: Por la formación de anticuerpos bloqueadores contra sitios antigénicos placentarios O bien. T auxiliares (helper) No hay inmunización por aborto previo Citocinas que promueven la implantación y su disfunción PREECLAMPSIA . mayor sitio antigénico (múltiple) No hay inmunización eficaz por embarazo previo 2º Trimestre ↓ cel.

VASCULOPATÍA Y CAMBIOS …“Perturbación generalizada de la adaptación inflamatoria intravascular INFLAMATORIOS materna generalizada. IL Estrés oxidativo Células espumosas (aterosis) Activación de coagulación microvascular (trombocitopenia) ↑ permeabilidad capilar (edema – proteinuria) PREECLAMPSIA . normal. al embarazo”… La placenta es la enfermedad Leucocitos activados en circulación materna FNT.

FACTORES NUTRICIONALES Alto consumo de frutas y vegetales con actividad antioxidante ↓ la presión arterial ↑ incidencia con la ↓ ingesta de acido ascórbico (↓ 85 mg) La obesidad causa activación endotelial y reacción inflamatoria sistémica → aterosclerosis Proteína C reactiva (indicador inflamatorio) ↑ en obesidad PREECLAMPSIA .

se informo que mujeres heterocigóticas con gen del angiotensinógeno. se informo de un componente genético en 60% de concordancia en gemelos monocigotos femeninos .FACTORES GENÉTICOS La predisposición a HTA hereditaria esta enlazada con preeclampsia 2003. 2004. tuvieron incidencia alta de preeclampsia y restricción de crecimiento fetal. T235.

Ts visuales ó dolor en epigastrio  F) Ácido úrico sérico ≥ 6 mg/dl .2 mg/dl **  C) ↓ Cuenta plaquetaria ≤ 100.000/mm3  D) ↑ Enzimas Hepáticas  E) Cefalea intensa.ALTERACIONES SISTÉMICAS  A) Proteinuria ≥ 2 gr ó 2+ .3+ tira  B) ↑ Cr sérica ≥ 1.

FISIOPATOLOGÍA .

FISIOPATOLOGÍA S.  Cambios sutiles por coagulación intravascular  Hemólisis microangiopática daño endotelial . CARDIOVASCULAR  ↑ de la poscarga cardiaca (HTA)  Precarga cardiaca afectada por hipervolemia  Activación endotelial con extravasación (pulmones)  Hemoconcentración por vasoconstricción SANGRE Y COAGULACIÓN  Trombocitopenia ↑ trombopoyetina y factor activador de plaquetas  Entre mas bajo sea el recuento plaquetario mas grave.

intravascular a endotelio circundante RIÑONES  Riego renal y filtración glomerular reducidos  Proteinuria ↑ permebilidad  Endoteliosis capilar glomerular tumefacción endotelial con deposito de material proteico .  ↓ secreción de renina ↓ angiotensina II ↓ aldosterona  ↓ presión oncótica → desequilibrio de filtración desplaza liq.FISIOPATOLOGÍA HOMEOSTASIA DE VOL.

isquemia.FISIOPATOLOGÍA CEREBRO HÍGADO  Hemorragia periporta que puede causar ruptura hepatica  Hematoma subcapsular  Hemorragia macroscopica por rotura de arterias (HTA grave)  Lesiones diseminadas. focales (edema. trombosis y hemorragia) . hiperemia.

 Ceguera (edema vasógeno extenso en lóbulo occipital) RIEGO UTERO PLACENTARIO  ↓ Ø arteriolas miometriales de 500 μm a 200 μm  Se mide con velocimetría doopler pulsada color .FISIOPATOLOGÍA FLUJO SANGUINEO CEREBRAL  La eclampsia se origina por perdida transitoria de autorregulación cerebro vascular (hiperperfusión) → edema vasógeno.

PREECLAMPSIA LEVE .

renal y SNC (mínima o ausente) T/A media ≥ 106 mmHg Proteinuria ↓ 3 gr en orina de 24 hrs. Edema persistente de extremidades o cara. 2 tomas consecuti vas con intervalo de 6 hrs. .DIAGNÓSTICO  Si después de las 20 sdg aparecen 2 ó más de: Presión sistólica ≥ 140 mmHg Presión Diastólica ≥ 90 mmHg Afección hepática.

VIGILANCIA CLINICOS CLINICOS T/A curva T/A curva domiciliaria domiciliaria Peso Peso corporal corporal Grado Grado de de edema edema Sx Sx vasculoespasmódico vasculoespasmódico Ts Ts visuales visuales o o epigastralgia epigastralgia Evaluación Evaluación fetal fetal LABORATORIO LABORATORIO Semanal. obstétrico. ácido úrico. proteinuria. Hb. ácido úrico. hematocrito. hematocrito. transaminasas transaminasas hepáticas. plaquetas plaquetas hospitalización Consulta Consulta Externa Externa cada cada 7 7 días días CONDUCTA CONDUCTA Reducción Reducción de de actividad actividad física física ↑ proteína ↑ proteína animal animal ↓ ↓ ingesta ingesta Na Na No más de 40 No más de 40 sdg sdg No responde GABINETE GABINETE Ultrasonido Ultrasonido obstétrico. Semanal. Hb. proteinuria. hepáticas. Creatinina. Creatinina. yy valoración subsecuente valoración subsecuente Cardiotocografía Cardiotocografía semanal semanal a a partir de 32 sdg partir de 32 sdg Reevaluación Preeclampsia severa .

PREECLAMPSIA SEVERA .

DIAGNÓSTICO Presión sistólica ≥ 160 mmHg Presión diastólica ≥ 110 mmHg Presión Media ≥ 126 mmHg Proteinuria > 3 gr en 24 hrs Afección sistémica severa DEBEN SER HOSPITALIZADAS 2 tomas consecutivas con intervalo de 6 horas .

pruebas de coagulación Alteración de PFH. Creatinina. petequias) • Reserva cardiaca – pulmonar • Descartar eclampsia ó HELLP •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• CIRUGÍA CIRUGÍA Si existe urgencia obstetrica Si existe urgencia obstetrica Desprendimiento Desprendimiento prematuro prematuro de de placenta placenta normoincerta normoincerta Trabajo de parto con contraindicación de Trabajo de parto con contraindicación de vía vía vaginal vaginal PISO PISO Todas las pacientes deben Todas las pacientes deben ser ser internadas internadas en en UCI UCI previo previo a la interrupción del embarazo a la interrupción del embarazo Las Las pacientes pacientes diagnosticadas diagnosticadas en en piso piso deberán deberán ser ser valoradas para su traslado a UCI valoradas para su traslado a UCI UCI UCI TA sistólica 180 mmHg TA sistólica 180 mmHg TA TA diastólica diastólica 110 110 mmHg mmHg Ausencia de trabajo Ausencia de trabajo de de parto parto o o urgencia urgencia obstétrica obstétrica Alteración de PFH. Urea.URGENCIAS • • Solicitar: • BHC QS (glucosa. ácido úrico) • Electrolitos Séricos • Pruebas de Coagulación Labstix p/ evaluar proteinuria VIA DE HOSPITALIZACIÓN • Corroborar TA • Edo consiencia • Afeccion sistemica (dolor. pruebas de coagulación o o BHC BHC Alteración Alteración del del estado estado de de conciencia conciencia Presencia Presencia de de signos signos de de vasoespasmo vasoespasmo •• LABOR LABOR Trabajo de de parto parto sin para la la vía vía Trabajo sin contraindicación contraindicación para vaginal vaginal .

 Descontrol de cifras tensionales  Oliguria ↓ 20 cc/hr  Datos sugestivos de inminencia de eclampsia  Eclampsia  Presencia de sindrome de HELLP .CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN (Independientemente de edad gestacional)  MATERNOS  ↑ creatinina sérica 1 mg/dl relación con basal  ↑ acido urico en sangre 1 mg/dl en 24 hrs.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN (Independientemente de edad gestacional)  FETALES  Baja reserva fetal  Oligohidramnios severo .

• Dexametasona 16 mg • • • • UCI Alfametildopa 500 mg VO C/6 hrs Hidralazina 50 mg VO C/6 hrs Nitropusiato de sodio (emergencia hipertensiva o falta de respuesta) 5 mcg/kg/minuto Dexametasona 16 mg impregnacion y 8 mg IV C/ 8 hrs .MEDICAMENTOS  Alfametildopa 500 mg VO  Hidralazina 50 mg VO  Dexametasona 16 mg IV QUIROFANO • Alfametildopa 500 mg VO C/8 hr • Hidralazina 20 mg aforada a 100 cc SF p/ 1 hr (diastólica 80 – 90) después VO 50 mg C/6 hr.

Elevated Liver enzymes.Hemolisis. Low Platelets SINDROME DE HELLP .

DEFINICION  Cuando a una paciente con preeclampsia o eclampsia.2 mg/dL  DHL > 600 U/L Enzimas hepaticas elevadas  TGO > 70 U/L  TGP > 45 U/L  DHL >600 U/L Trombopenia  Plaquetas < 100. se le agrega criterios de Sibai:    Anemia hemolítica microangiopatica:  Esquistocitos en sangre periférica  Ausencia de haptoglobina en plasma  Bilirrubina Total > 1.000 mm3 Completo Todos Incompleto 2 o más .

000 mm3  TIPO II. Cuenta plaquetaria entre 50. Cuenta plaquetaria ↓ 50. Cuenta plaquetaria entre 100.000 y 100.000 y 150.000 mm3  TIPO III.000 mm3 .CLASIFICACIÓN  TIPO I.

000 mm3)  Dexametasona 16 mg impregnación y 8 mg IV cada 8 hrs.  Transfusión de concentrados plaquetarios con cuenta ↓ de 40.TRATAMIENTO  Interrupción del embarazo en cuanto se estabilice la TA y corrija cuanta plaquetaria (≥ a 80.000 ( si es Cx urgencia o sangrado será independiente de la cuenta) .

ECLAMPSIA .

.DEFINICION  Cuando después de 20 sdg o en puerperio (antes de 14 días). se presentan convulsiones o estado de coma asociado a preeclampsia.

TRATAMIENTO Tratar crisis convulsiva Protección y permeabilidad de vía aérea O2 suplementario Colocar catéter para PVC IV Mixta o SF 100 a 150 cc/hr Control de TA Cateterizacion vesical Examenes de laboratorio Difenilhidantoina impregnacion 15 mg/kg infusion 40 mg/minuto Pasa a UCI .