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LQUIDOS Y

ELECTROLITOS EN
CIRUGA

Lquidos y
electrolitos

El agua es el elemento
ms abundante en el
organismo, ya que
constituye alrededor de
50% del peso corporal
en las mujeres y 60% en
los varones.

Esta diferencia se
atribuye al distinto
porcentaje de tejido
adiposo que
comparativamente
tienen los varones y las
mujeres.

Lquidos y
electrolitos
Anatoma

de los lquidos
corporales
Agua corporal
total (ACT) 60%
42000 ml

Lquido
extracelular
(LEC) 20%
14000 ml

Compartimiento
intersticial 15%
10500 ml

Lquido
intracelular (LIC)
40%
28000 ml

Plasma o
intravascular
5%
3500 ml

DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL

2/3 (66%) INTRACELUL


1/3 extracelular (33%)
1/3 (11%)

2/3 (22%)

INTRAV
ASCUL
AR

INTERSTICIAL

INTRACELULAR

Ca

Na

Ca

Na

Cl
INTRAV
ASCUL
AR

H20

PROTEINAS

Cl
INTERSTICIAL

H2
0

INTRACELULAR

H20

Mg

Lquidos y
electrolitos

Lquido Intracelular (LIC)


Sus principales
electrlitos:
Cationes: Potasio
principalmente (150 meq/L)
y magnesio.
Aniones principales:
Fosfato, sulfato y protenas.

Lquidos y
electrolitos

Lquido Extracelular (LEC).


Contiene grandes
cantidades de iones:
sodio, cloro y
bicarbonato.

Tambin como
Medio Interno

LEC
Cationes: Sodio 130-150

Nutrientes:
Oxgeno, glucosa,
cidos grasos y

aminocidos.

meq/L (principal).
Aniones: Cloruro y
bicarbonato.

Lquidos y
electrolitos

Lquidos y electrolitos

Lquidos y
electrolitos

Generalidades de los fluidos.


1. Requerimientos diarios
de:
-

Agua: 30 a 35 ml/Kg (20002500 cc).


Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.
Cloruro: 1.5 mEq/Kg.

2. Prdidas normales
diarias de agua:
-

Orina: 1200 a 1500 cc (25-30


ml/Kg).
Piel: 200 a 400 cc.
Respiratorias: 500 a 700 ml.
Heces: 100 a 200 ml.

3. Prdidas normales de
electrlitos:
-

Sodio y potasio: 100 mEq


Cloruro: 150 mEq.

Lquidos y
electrolitos

Clculos de lquidos:
INGRESOS

PRDIDAS

Lquidos
1200ml

Orina 1500ml

Comida
1000ml.
Metablica
350ml.

Piel
Sudor

600ml
50ml

Heces
250ml

Lquidos y
electrolitos

Valores de ingestin y
eliminacin diaria
Ingestin

Eliminacin

Ruta

Cantidad
(ml)

Agua de alimentos
Agua de la
oxidacin
Agua por ingestin
oral

1000
300
1200

Total

2500

Ruta
Piel
Pulmones
Heces
Riones

Cantidad
(ml)
500
350
150
1500

2500

Lquidos y
electrolitos

Clculo de la Osmolaridad
El principal estmulo para la ingestin
de agua es la sed, sensacin que surge
cuando aumenta la osmolalidad eficaz o
disminuyen el ECF o la tensin arterial.

Lquidos y
electrolitos

Antidiurtica

Aldosterona

Parathormona

Hormonas
Estimula: dolor, quemaduras,
traumatismo
Barbitricos, anestesia, etc.
Inhibe: plasma hiposmolar, alcohol,
del
Volumen sanguneo
Estimula: de K srico, Na srico y
vol. sanguneo
Inhibe: Na srico, K srico, vol.
Sanguneo, dolor, estrs, narcticos,
anestsicos

Estimula: del Ca srico


Inhibe: del Ca srico, vitamina D

Lquidos y
electrolitos

Clasificacin de las alteraciones de


los lquidos corporales.
1.
Dficit de volumen (hipovolemia).
Trastornos
Exceso de volumen
del
(hipervolemia)
volumen:
2.
Trastornos Hiponatremia.
de la
Hipernatremia.
concentrac
in:
3. Cambios Trastornos del equilibrio cido
base.
en la
composici Trastornos de potasio, magnesio y
calcio.
n:

Lquidos y
electrolitos

Lquidos y
electrolitos

Trastornos electrolticos

Sodio

HiponatremiaHipernatremia
Hipokaliemia Potasio
Hiperkaliemia
Hipocalcemia Calcio
Hipercalcemia
Hipofosfatemi Hipofosfatemia

a
Hipomagnese hipomagnesemia
mia

Lquidos y
electrolitos

Hiponatremia

La principal causa, asociada con baja


osmolaridad srica, es la excesiva
secrecin de HAD. Hipovolemia e
hipervolemia
Clnica: desorientacin, irritabilidad,
convulsiones, letargia, coma,
nasea/vmitos, debilidad y parada
respiratoria

Hiponatremia (< 135


mg/dl)

Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis


41 edicin Diagnstico clnico y tratamiento

Lquidos y
electrolitos

Hiponatremia

Causas
:
Hipovolemia

Euvolemia

Diurticos
Dficit de
aldosterona
Disfuncin
tubular renal
Vmitos
Diarrea
Tercer espacio

SIADH
Polidispsia
sicgena
Hipotiroidismo
Administracin
inadecuada
de agua

Hipervolemia
ICC
Cirrosis
Nefrosis

Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis


41 edicin Diagnstico clnico y tratamiento

Lquidos y
electrolitos

Hiponatremia
Tratamie
nto:

Controlar
la
enfermed
ad de
base

Retirar
medicaci
n txica

Mejorar
los
niveles
de Na+
Volumen
Diurticos
Na+
combinacio
nes

Lquidos y
electrolitos
Hiponatremia

Lquidos y
electrolitos

Hiponatremia

Dficit de sodio= 0.5 x peso x (Na+ deseado Na+ real)


Dficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 118) = 245
mEq/L

Cambio en el sodio srico = Infusin Na+ Na+ srico


ACT + 1

Es decir, deber administrar 245 mEq/L de sodio para


aumentar el sodio srico a 125 mEq/L.

Lquidos y
electrolitos

Hiponatremia
Soluciones
HIPONATREMIA AGUDA
(< 48h)
Sol hipertnica al 3%
administrada de 1-2 ml
/kg /h.
Medicin de Na y K
excrecin.
X mEq / 513 mEq/L
40/513= 78ml/h
1-1.5 mEq*l*h
Control cada 4 hrs

HIPONATREMIA
CRNICA (>48h)
Para aumentar <
8mEq/L/da y no
ms de 19 mEq en
48h

HIPONATREMIA
ASINTOMTICA
Solucin
hipertnica al
3%, para
aumentar
0.5mEq/L/h hasta
la desaparicin de
los sntomas.
AGUA .5 A 1 L DA

HIPONATREMIA:
TRATAMIENTO.
Hiponatremia
disminuido:

con

volumen

extracelular

- Administracin de soluciones de suero salino


isotnico (0,9%).
- Na (mEq)=(140-Na actual) (0.6 peso en Kg)

HIPONATREMIA:
TRATAMIENTO.
Hiponatremia con volumen extracelular mnimamente
aumentado:
- El tratamiento inicial se basa en la restriccin de lquidos.
- En presencia de sntomas neurolgicos, se administra
suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis
pequeas
de diurticos de asa (tipo furosemida).
- Para los casos ms graves, se reserva la administracin
de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmtica.

Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:


- Se caracterizan por la presencia de edema, y se

relacionan con insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico,


cirrosis heptica, etc.,
- El tratamiento se centra en la patologa de base.
La restriccin de lquidos y sal en la dieta junto
a la administracin de diurticos de asa (tipo furosemida)
- Como regla general, en las hiponatremias agudas, la
velocidad de reposicin del sodio ser entre 1-2 mmol/l/h, y en
las crnicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

Lquidos y
electrolitos

Hipernatremia
Indica deplecin intracelular de volumen con
prdidas de agua libre que exceden a las
prdidas de Na+.
Clnica: alteracin mental, letargia,
convulsiones, coma y debilidad muscular. Si
poliuria pensar en diabetes inspida o aportes
excesivos de sal y agua

Hipernatremia (>145
mg/dl)

Lquidos y
electrolitos

Hipernatremia (>145
mg/dl)
Reduccin
Prdida de
agua

Diarrea
Vmitos
Sudoraci
n
Diuresis
Diabetes
inspida

de ingesta
hdrica
Sed
alterada
No
accesibilid
ad al agua

Excesiva
ingesta Na+

Tabletas de
sal
Salino
hipertnico
Bicarbonat
o de Na+

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc


Graw Hill.

Lquidos y
electrolitos

Hipernatremia
Tratamiento
:
Controlar la
Replecin
enfermedad de
hdrica
base
Dficit de H2O (l) =
0,6 (0,5 mujeres) x peso
(kg) (Na medido/Na
normal-1)
Si hiperNa aguda = 1
mmol/l/h
Si hiperNa crnica = 0,5
mmol/l/h

1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos


se emplearn soluciones isotnicas (Suero Salino al
0,9%), hasta que desaparezcan los signos de
deshidratacin, y a continuacin se emplearn
soluciones hipotnicas (suero salino al 0,45% o
glucosado al 5%) hasta la correccin total de la
hipernatremia.

2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos


se emplear exclusivamente agua por va oral; o
bien, cuando no sea posible, se emplear Suero
Glucosa al 5% por va parenteral.

POTASIO

[srica] normal: 3.5


5.5 mEq/L.
Consumo diario 50 a
100 mmol/da
Riones: excresin
(20 a 400 mmol/da

Factor principal de :
Conduccin del
impulso nervioso del
corazn.
transmisin del
impulso nervioso y
en la respuesta
contrctil

HIPOPOTASEMIA
Prdida renal

Diuresis, Vmitos

Alcalosis metablica, Cetoacidosis


diabtica

Alteracin tubular renal

Medicacin (diurticos,
aminoglicsidos, anfo B)

Hipo Mg

Hiperaldosteronismo, Cushing

Responsable:
osmolalidad y
volumen celular.
Potencial de reposo
de la membrana
celular.

(< 3,5
mg/dl)

Prdida extrarenales
Diarrea, Sudoracin , Aspiracin NG

Fuga Transcelular
Alcalosis , Hiperventilacin
Insulina, Agonistas betaadrenrgicos
Ingesta disminuda
Malnutricin, Alcoholismo, Anorexia
nerviosa

Clnica:

Compromiso vital:
sistemas cardiaco y
neuromuscular
Abdominales: leo,
estreimiento
Muscular: debilidad,
fatiga, disminucin de
reejos tendinosos,
parlisis

Cardiaco: paro cardaco


(actividad elctrica sin
pulso o asistolia). Los
cambios ECG sugestivos
de hipopotasiemia
incluyen ondas U, aplanamiento de la onda T,
cambios en el segmento
ST y arritmias

Tratamiento:
Enfermedad de base + K
Retirada de drogas txicas
Corregir hipo Mg
Corregir alcalosis-acidosis
Reposicin cuidadosa, velocidad en funcin de
clnica.
V.O: 40 a 1000 mEq/ da en 2 o 4 dosis.
Velocidad de administracin I.V: 10 a 20 mEq/h;
si se infunde en >velocidades EKG
S. Urgentes: 40 mEq/h usar vena central,
irritantes venas perifricas.
Disfuncin renal: velocidad de reposicin iv y la
dosis total deben ser menores.
Monitorizacin ECG.

(> 5,5 mg/dl)


HIPERPOTASEMIA
En el paciente
crtico est,
habitualmente,
relacionada con
disfuncin renal
Causas

Pseudohiperkaliemia:
leucocitosis (>
100.000) o
trombocitosis (>
600.000)

Disfuncin renal
Acidosis
Hipoaldosteronismo
Medicacin:
ahorradores de K
diurticos
inhibidores de los ECA
Muerte celular:
rabdomiolsis
lisis tumoral
quemados
hemolisis
Ingesta excesiva

Otras causas:
hemlisis postebotoma

Clnica
Gastrointestinales
:

nusea
vmito
clico intestinal
diarrea

Neuromusculares:
desde debilidad
hasta parlisis
ascendente
insuficiencia
respiratoria

Cardiovasculares:

Los cambios en el
electrocardiograma
(ECG) en caso de
hiperpotasiemia:
ondas T
puntiagudas
ondas P
aplanadas
intervalo PR
prolongado
(bloqueo de
primer grado)
ensanchamiento
del complejo QRS
formacin de
onda sinusal
fibrilacin
ventricular.

Tratamiento
Controlar la
enfermedad
de base

Retirar drogas
txicas

Limitar el
aporte de K

Correccin de
la acidosis y
de las
alteraciones
electrolticas

La urgencia
depende de
las
manifestacion
es clnicas y/o
del ECG:

Pacientes c/ riesgo de arritmia cardiaca por hiperpotasemia, son


tiles varias intervenciones.

El calcio i.v : riesgo de arritmia


Antagoniza efecto despolarizante de la [K] elevado.

Infusin de bicarbonato de sodio


pacientes hiperpotasemicos con acidosis metablica.

Las infusiones de Glucosa e insulina


actividad de la Na K ATPasa, : concentracin extracelular de potasio a
medida que lo induce en la clula.

Hipercalemia-tratamiento

CALCIO
Catin divalente,
cofactor esencial en
cascada de la
coagulacin
[Srica normal]: 8.5
a 10.5 mg/dl

CALCIO IONIZADO INTRACELULAR


Ca regulacin de funciones celulares
neuronal, hormonal, muscular y renal.

Hipocalcemia
(< 8,5 mg/dl)

Clnica:
Cardiovascular:

Neuromuscular:

hipoTA
bradicardia
arritmias
IC
parada cardiaca
insensibilidad
a
digital
prolongacin
de
intervalos QT y ST

la
los

debilidad
espasmo muscular
laringoespasmo
hyperreexia
convulsiones
tetania
parestesias.

Tratamiento
Aportar Ca:
Controlar la
enfermedad de
base

Corregir otras
alteraciones
electrolticas

La hipocalcemia
leve no debe
corregirse en
situaciones de
sepsis o isquemia
(lesin tisular)
No suprimir la
funcin
paratiroidea
Si el aporte solo
fracasa, asociar Mg
+ vit D

HIPERCALCEMIA

(> 11 mg/dl)

CLNICA

NEUROLGICAS:
Depresin
Confusin
Estupor
Coma

MUSCULOESQUELTICA
S:
Debilidad
Dolor de espalda y
extremidades

RENALES :

DIGESTIVAS:
Anorexia
Nuseas
Vmito
Estreimiento
Dolor abdominal
prdida de peso

Poliuria
Polidipsia

CARDACOS:

CAMBIOS ECG:

Hipertensin
Arritmias cardacas y
agravacin de la
toxicidad por digital.

Acortamiento QT
Prolongacin de PR y QRS
Aumento del voltaje de QRS
Aplanamiento y ensanchamiento de la
onda T
Bloqueo auriculoventricular.

Tratamiento
Reducir
niveles de Ca:
Controlar la
enfermedad
de base

Rehidratacin

Salino
(hidratacin +
reduccin
reabsorcin
tubular)
Dilisis
Calcitonina,
mitramicina,
difosfonatos

ELECTROLITOS
FOSFORO

El fsforo del cuerpo est


combinado con calcio en el
esqueleto, pero un 15% est en la
sangre, tejidos blandos y en los
lquidos corporales como iones de
fosfato (PO4). El fsforo de la dieta
es absorbido de forma que en los
individuos con una dieta normal es
improbable que se presente PO4
bajo.
Es el principal anin divalente
intracelular y abunda en clulas
metablicamente activas. El fsforo
mantiene la generacin de energa
en forma de gluclisis o productos
de fosfato con alto contenido de
energa, como el trifosfato de
adenosina, y su concentracin se
controla rigurosamente por medio
de la excrecin renal.

Hipofosfatemia
Causas: fuga transcelular,
prdidas renales y/o GI,
ingesta inadecuada

Hipofosfatemia (< 2,5


mg/dl)

Prdida renal

Prdida GI

Hiperparatiroidismo

Malabsorcin

Diurticos

Diarrea

Hipo K

Fistulas intestinales

Hipo Mg

Anticidos

Esteroides

Ingesta
disminuda
Malnutricin

Fuga Transcelular
Alcalosis aguda
Medicacin (insulina,
epinefrina)

SINTOMAS
Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria +
rabdomiolsis + parestesias + letargia + desorientacin
+ obnubilacin + coma + convulsiones

Alteracin de la funcin tubular + alt de las respuestas


presoras + disfuncin heptica + disfuncin inmune +
alt sntesis proteica + hemlisis + alt plaquetar + alt
Hb-O2

La depleccin de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y


SNC

Tratamiento:

Controlar la
enfermedad de base

Corregir alteraciones
electrolticas

Retirar drogas txicas

Reemplazar P
(cuidado a: )

Hiper P
Hipo Ca
Precipitacin tisular de Ca
Lesin renal
Diarrea

HIPERFOSFATEMIA

Fsforo > a 5 mg/dl


en los ADULTOS o
>7mg/dl en los
NIOS

Incapacidad de
excrecin renal de
fosfato, por lo que se
acumula en el liquido
extracelular.

En los estadios iniciales


de insuficiencia renal
crnica y de
osteodistrofia renal

CAUSAS

APORTE EXCESIVO:
Va enteral(dieta con mucho
fosforo, principalmente en
insuficiencia renal),
administracin
excesiva(parenteral)

Sntomas:

ALTERACIONES EN
LA EXCRECIN:
Insuficiencia renal,
deplecin extracelular,
hipoparatiroidismo
REDISTRIBUCIN AGUDA
DE FOSFORO
INTRACELULAR:
Trauma, rabdomiolisis,
hemolisis

Casi todos los casos de


hiperfosfatemia son
asintomticos, pero la
hiperfosfatemia importante
prolongada ocasiona complejos
metastsicos de calcio y fsforo
en tejidos blandos

TRATAMIENTO

Los aglutinantes del fosfato tales


como el sucralfato y los
anticidos que contienen
aluminio pueden ser utilizados
para reducir los niveles de fsforo
srico.
Las tabletas de acetato de calcio
tambin son tiles cuando se
presenta hipocalciemia al mismo
tiempo.

La dilisis generalmente se
reserva para pacientes con
insuficiencia renal.

ELECTROLITOS
MAGNESIO
El magnesio es el cuarto mineral ms comn del
cuerpo y se encuentra fundamentalmente en el
compartimiento intracelular, igual que el potasio.Casi
la mitad del contenido corporal total de
2 000 meq se incorpora al hueso y se intercambia
lentamente. Del total que existe en el espacio
extracelular, un tercio est unido a la albmina
srica. Por consiguiente, el valor del magnesio
plasmtico no es un buen indicador de los depsitos
corporales totales cuando existe hipoalbuminemia.
El magnesio debe restituirse hasta que la
concentracin se encuentra en el lmite superior
normal. El consumo diettico normal es alrededor de
20 meq/da todos los das y se excreta en las heces y
la orina. Los riones tienen una capacidad notable
para conservar el magnesio, con excrecin renal <1
meq/da durante la deficiencia de magnesio.

Hipomagnesemia

La disminucin de magnesio es un
problema comn en pacientes
hospitalizados, en particular en los
pacientes de cuidados intensivos.

La hipomagnesiemia puede ser


resultado de alteraciones en el
consumo, excrecin renal o
prdidas patolgicas. El consumo
deficiente ocurre en caso de
inanicin, alcoholismo, tratamiento
prolongado con soluciones
intravenosas y nutricin parenteral
total con complementacin
inadecuada de magnesio.

Hipomagnesemia (< 1,8


mg/dl)

Prdida renal

Prdida GI

Disfuncin tubular

Malabsorcin

Diuresis

Diarrea

Hipo K
Medicacin

Aspiracin NG

Ingesta
disminuda

Fuga Transcelular

Malnutricin

Realimentacin

Alcoholismo

Recuperacin de
hipotermia

Los
snt
oma
s
son similares a los de la
deficiencia de calcio;
incluyen reejos
hiperactivos, temblores
musculares, tetania y signos
de Chvostek y Trousseau
positivos .
Las deficiencias graves pueden causar delirio y
convulsiones. Tambin se observan varios cambios
ECG que incluyen prolongacin de intervalos QT y
PR, depresin del segmento ST, aplanamiento o
inversin de ondas P, taquicardia ventricular
polimorfa en entorchado (torsade de pointes) y
arritmias.

TRATAMIENTO

La falta de magnesio se
corrige por va oral si es
asintomtica y leve.

Bajo vigilancia
electrocardiogrfica se
pueden administrar durante
dos minutos si es necesario
para corregir la taquicardia
ventricular polimorfa en
entorchado o torsades de
pointes (arritmia ventricular).

En otras circunstancias, est


indicada la restitucin
intravenosa y depende de la
gravedad y los sntomas.

En quienes existe un dficit


grave (<1.0 meq/L) o en
pacientes sintomticos se
administran 1 a 2 g de sulfato
de magnesio por va
intravenosa durante 15 min.

Es necesario tener cuidado al


administrar grandes
cantidades de magnesio, ya
que puede haber intoxicacin
con este elemento.

La administracin simultnea
de gluconato de calcio
contrarresta los efectos
secundarios adversos de una
concentracin de magnesio
rpidamente creciente y
corrige la hipocalciemia, que
acompaa con frecuencia a la
hipomagnesiemia.

Hipermagnesiemia.
La hipermagnesiemia es rara, pero puede
encontrarse en caso de disfuncin renal e ingestin
excesiva en forma de nutricin parenteral total o
laxantes y anticidos que contienen magnesio.

Hipermagnesiemia (> 2.4 mg/dl o 2,2 meq/l )

Los sntomas pueden ser gastrointestinales


(nusea y vmito), neuromusculares (debilidad,
letargo y disminucin de reejos) o
cardiovasculares (hipotensin y paro).

Los cambios ECG son similares a los de la


hiperpotasiemia.

TRATAMIENTO
El tratamiento para este trastorno consiste
en medidas para suspender las fuentes
exgenas de magnesio, restituir el dficit
de volumen y, si existe, corregir la
acidosis.
A fin de tratar los sntomas agudos, se
administra cloruro de calcio (5 a 10 ml) para
contrarrestar los efectos cardiovasculares. Si
persisten los valores elevados o los sntomas,
quiz sea necesaria la hemodilisis .