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Embar

azo
Mltipl
e
Dr. Percy Laura Estao
Gineco-obstetra

EMBARAZOS MULTIPLES
Es el desarrollo simultaneo de varios fetos.
La especie humana es unpara por excelencia, por
lo tanto, todo embarazo mltiple debe considerarse
patolgico.
Existen dos tipos fundamentales de embarazos dobles:
El BIVITELINO, tambin llamado bicorial o bicigtico
provienen de la fecundacin de dos vulos distintos.
El UNIVITELINO o monocigotico tienen su origen en un solo
vulo

Frecuencia
La incidencia de embarazo mltiple espontneo se
puede estimar por la Ley de Hellin:
Gemelos = 1 x 80 embarazos
Triples = 1 x 6.400 embarazos
Cudruple = 1 x 512.000 embarazos
Quntuples = 1 x 40.960.000 embarazos
El empleo de drogas inductoras de la ovulacin y
los procedimientos de fertilizacin asistida ha
aumentado la incidencia de embarazos mltiples.

Factores de riesgo
La incidencia de los bicigticos se asocia a diversos factores:
a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil.
b) Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo
gemelar.
c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de
embarazo gemelar aumenta 10
d) Herencia: este tipo de gestacin se hereda como un factor autosmico
recesivo materno, sin
participacin del padre como factor hereditario determinante.
e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres
tienen mayores
probabilidades de tener gestaciones gemelares.
f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una
mayor incidencia de embarazo
gemelar bicigtico.
g) Anticoncepcin hormonal: la suspensin de sta despus de 6 ms
meses de uso da una mayor
probabilidad de embarazo gemelar.
h) Grupo sanguneo: los grupos sanguneos O y A son de mayor
prevalencia en madres de raza
blanca que han tenido gemelos.

GEMELOS MONOCIGTICOS (30%)


Gemelos idnticos, univitelinos,
uniovulares, son los gemelos provenientes
de un vulo nico fecundado por un
espermatozoide.

Tienen la misma informacin gentica


(genotipo) Son del mismo sexo y las
caractersticas de las membranas dependen
del momento en que se dividen.

MONOCIGTICOS

CLASIFICACIN

GEMELOS BICIGTICOS (70%)


Gemelos fraternos, bivitelinos, biovulares, son los
gemelos provenientes de dos vulos diferentes.
Pueden tener el mismo sexo o no. Cada gemelo tiene su
propia placenta y membranas. Patologas diferentes.
_Impregnacin: Ruptura de un folculo con dos vulos o dos
folculos simultneamente. La fecundacin es en el mimo
coito.
_Sper impregnacin: Ruptura de dos folculos en distinto
momento. La fecundacin es en distintos coitos.
Sper fecundacin: Mismo ciclo.
Sper fetacin: Distinto ciclo.

Placentacin y
Importancia de la determinacin temprana de la Corionicidad:
Corionicidad
-La corionicidad, ms que la cigocidad, es el principal factor
para determinar el resultado de un embarazo
-La muerte de un feto monocorial se asocia con una gran
posibilidad de muerte sbita o dao neurolgico en el feto
sobreviviente
-Las pruebas diagnsticas en px con riesgo de
cromosomopatas o trastornos gnicos dependen de la
corionicidad
-En el tx de gemelos discordantes por un defecto fetal grave
Nicolaides K, Falcon O. La ecografia de las 11 a 13.6 semanas. Fetal Medicin
Fundation 2004.

Placentacin y
Determinacin de la Corionicidad:
Corionicidad
-Fcilmente detrminada por USG mediante la observacin
de: a)genitales fetales
b)nmero de placentas
c)caractersticas de membrana divisoria
a) Los gemelos de sexo diferente siempre son bicigticos
y por lo tanto bicoriales

*Sin embargo en 2/3 partes de los embarazos gemelares los fetos son
del mismo sexo pudiendo ser monocigticos o bicigticos

Placentacin y
Determinacin de la Corionicidad:
Corionicidad
b) Si hay 2 masas placentarias separadas el embarazo es
bicorial
*Sin embargo en la mayora de los casos las placentas estn adyacentes

Placentas separadas
Placentas adyacentes

Una sola placenta


Una sola placenta

Placentacin y
Determinacin de la Corionicidad:
Corionicidad
c) La membrana intergemelar es ms gruesa y ecognica
en los embarazos bicoriales que en los monocoriales
*98% de sensibilidad en I Trimestre y de 83% el resto de la gestacin

Clin Perinatol 2005;32:329-354

Complicaciones de la
Gestacin
Mltiple
(Bicorial vs.
La mortalidad perinatal en gemelos es cerca de 6 veces >
Monocorial)
que en los fetos nicos (prematuridad, PEG, RCIU)

La mayora de las prdidas fetales precoces son


consecuencia de anastomsis vasculocoriales ocultas en
el STFF
La tasa de prdida fetal despus de la semana 24 es de
12% en embarazos monocoriales en comparacin con 2%
en embarazos bicoriales
Las gestaciones monocigticas tambin tienen un alto
riesgo de anomalas fetales (3 a 7 veces > que en
gemelos bicigticos o fetos nicos)

Patologas exclusivas de las Gestaciones


Mltiples Monocoriales

Sd. De Transfusin Feto-Fetal


Es una condicin que afecta embarazos
gemelares
desbalance

monocoriales
de

las

en

la

cual

anastomosis

hay

un

vasculares

placentarias que origina cambios hemodinmicos


importantes en ambos fetos y modifican su
desarrollo normal y su ambiente intrauterino,
causando una elevada morbi-mortalidad.

Quintero RA. Twin-Twin


Transfusion Syndrome. Clin

Sd. De Transfusin Feto-Fetal


Etiologa: desequilibrio en el flujo neto de sangre a
travs de comunicaciones vasculares placentarias
desde un feto (el donante) al otro feto (el receptor)
Epidemiologa: -hasta en un 25% de los embarazos
monocoriales, pero es grave solo en el 15%
-Sin tx, mortalidad > al
90%.... de los sobrevivientes hasta un 70% con
secuelas neurolgicas
Patologa: -las anastomosis estn presentes en
todos los embarazos monocoriales y pueden ser de
3 tipos (AA, VV, AV)

Feto receptor

Feto donante

Poliuria
Polihidramnios
Hidrops

Oliguria
Oligohidramnios
Gemelo impactado

Transfusin crnica desbalanceada

Ecuador vascular
CPR

CPD
Vejiga

AA

Vejiga

VV
AV
AV
Figura 3

Sd. De Transfusin GemeloGemelo

Manifestaciones Clnicas:
Feto Donante
-hipovolemia
-oliguria
-oligohidramnios
-hipoxia
Feto Receptor

-hipervolemia
-poliuria
-polihidramnios
-falla cardaca

Sd. De Transfusin GemeloGemelo


Diagnstico: - Discrepancias de L.A. (secuencia

polihidramnios/oligohidramnios)
-Discordancias en el tamao fetal

(CA o

PEF 20%)

cordones
(donante) y
(receptor)

y/o el Ducto

- Discrepancia en el grosor de los


- Falta de visualizacin de vejiga
aumento en el tamao de la vejiga
- Alteraciones Doppler
Venoso)

(Arteria Umbilical

-Feto Donante stuck


-Feto Receptor swimer

*** A pesar que el Dx definitivo se establece hasta el II trimestre, un TN en


semana 11-14 en embarazo monocorial sugiere el Dx

Sd. De Transfusin Feto-Fetal


DONADO
R

Quintero RA. Twin-Twin Transfusion


Syndrome. Clin Perinat 2003 30:591-

RECEPT
OR

Sd. De Transfusin Feto-Fetal

DONADOR

RECEPTO
R

Sd. De Transfusin Feto-Fetal


Pronstico: - Una vez que se present la secuencia
poli/oligohidrmanios la probabilidad de muerte de
ambos fetos es muy alta
Clasificacin de Quintero
I: Polihidramnios en receptor (bolsillo mximo de LA 8
cm)
Oligohidramnios en donador (bolsillo mximo de LA
2 cm)
II: El donador est stuck y la vejiga ya no es visible
III: Alteraciones Doppler
IV: Desarrollo de Hidrops en el receptor
V: Muerte de uno o ambos gemelos
Quintero RA. Twin-Twin Transfusion Syndrome. Clin Perinat 2003 30:591-600

Sd. De Transfusin Feto-Featal


Tratamientos Utilizados:
- Tx Espectante (mortalidad de ambos fetos > 97%)
- Tx Mdico con Digoxina, Indometacina
(mortalidad de ambos fetos > 95%)
- Septostomia (mortalidad de ambos fetos > 88%)
- Feticidio selectivo ****
- Ablacin lasser por Fetoscopa (probabilidad de que
al menos 1 feto sobreviva > 90%; probabilidad de
que ambos fetos sobrevivan > 79%)

Gemelos Monoamniticos
SON UN TIPO DE GESTACIN MONOCORIAL
CON
UN SOLO AMNIOS
Incidencia: 1% de los Embarazos Gemelares y 2-3% de
los gemelos monocoriales
Patologa: Divisin de la masa embrionaria despus del
9 da
Cordones Umbilicales muy prximos
Anastomosis de Gran Calibre
Menos fte. STFF

Gemelos Monoamniticos
Diagnstico: -Presencia de un solo saco vitelino
en un
embarazo gemelar
-Demostracin de una sola
cavidad amnitica
con 1 sola
placenta
-Fetos se tocan entre si
- Cordones Umbilicales
enredados

Ayres A, Johnson T, Management of


Multiple Pregnancy: Prenatal Care
part II. Obst Gynecol:2005:60;8

Gemelos Monoamniticos
Diagnsticos Diferenciales:
- Gemelo stuck en el STFF
- Siameses
Pronstico :
- Tasa de prdida fetal es del 50%
(malformaciones, pretermino, accidentes de
cordn)

MUERTE SBITA

Gemelos Siameses
Son gemelos monocorialesmonoamniticos que estn
fusionados
o parcialmente fusionados
Incidencia: -Uno de cada 50,000 a 200,000.
-No hay asociacin con edad,
raza, paridad o
herencia
Patologa: - Consecuencia de un retraso en la
divisin de
la masa embrionaria
despus del da 12

Ayres A, Johnson T, Management


of Multiple Pregnancy: Prenatal
Care part II. Obst

CRANEOPAGOS

TORACOPAGOS

PIGOPAGOS

DICFALO

DUPLICATA
INCOMPLETA

PARAPAGOS

ONFALOPAGOS

CEFALPAGOS

Gemelos Siameses
Diagnstico: -Embarazo Gemelar Mo/Mo
-fetos en aposicin cercana,
inusual, con
reas de fusin
-visualizacin de rganos
especficos
-pocos mov. de extensin
de las columnas
-nmero anmalo de vasos
en el cordn

Gemelos Siameses
Diagnsticos Diferenciales:
- Teratoma Sacrococcigeo
- Fetus in Fetu
Pronstico:
- La mayora nacen prematuramente
- Muerte anteparto 40% y 35% mueren en las primeras 24h
- Entre los supervivientes
tipo de unin
grado de afeccin
rganos
compartidos
anomalas
asociadas
posibilidad de Qx

Gemelos Siameses
Pronstico: -En los casos que nacen vivos y se
lleva a cabo la ciruga
40% de sobrevida
a 5 aos
-Pronstico ms ominoso
Hgado
Corazn
Cerebro
Tratamiento: *****

Secuencia TRAP / Gemelo


Acrdico
Es la mxima manifestacin del STFF
Incidencia: 1% de los embarazos gemelares
monocoriales
Patologa: -El gemelo acardio se puede considerar un
parsito (requiere el aporte sanguneo del feto normal para
desarrollarse, poniendo al feto que bombea en riesgo de falla cardaca)

-Mecanismo Propuesto

(Anastomosis AA, VV ,
junto a un retraso del inicio de la fx cardaca en uno de los gemelos en el inicio del embarazo)

Transferencia sangunea Retrograda (desde el feto sano al


enfermo)

Secuencia TRAP / Gemelo


Diagnstico:
Acrdico

-La mitad superior del cuerpo del gemelo acardio


est muy mal formada (cabeza, columna cervical y
miembros superiores estn generalmente ausentes)
-La mitad inferior est generalmente bien
desarrollada
- Presencia de un feto que se mueve y crece pero no
tiene actividad cardaca
- El Gemelo Acardio tiene generalmente arteria
umbilical nica
- Polihidramnios

Secuencia TRAP / Gemelo


Acrdico

Secuencia TRAP / Gemelo


Pronstico
Acrdico

- La mortalidad del Gemelo Acardico 100%


- La mortalidad del Gemelo Bomba est
directamente relacionada con el tamao del
gemelo acardico
Tratamiento
- Conservador (Digoxina, Indometacina)
- Invasivo (interrupcin del embarazo,
interrupcin selectiva de la circulacin fetal)
Ayres A, Johnson T, Management of
Multiple Pregnancy: Prenatal Care
part II. Obst Gynecol:2005:60;8

Secuencia TRAP / Gemelo


Acrdico

7) Fetus in Fetu
presencia de un feto muerto, casi intacto pero
malformado que est localizado dentro de un feto normal

Incidencia: Muy raro


Patologa: -Tiene las estructuras bien
organizadas (3 capas germinales)
- Presencia de un eje vertebral
- Generalmente localizacin
abdominal

DIAGNSTICO:
Clnico:
Signos de presuncin. Altura uterina. Palpacin.
Auscultacin.
Ecogrfico:

PRESENTACIONES

FRECUENCIA DE
PRESENTACIONES
(1 Feto 2 Feto)

Frec.
(%)

Ceflica Ceflica

47%

Ceflica Podlica

40%

Podlica Podlica

12%

Ceflica transversa
Transversa Transversa

8%
0.6%