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SEMINARIO DE TERAPIA DEL DOLOR I

CASO
CLNICO I
ESTUDIANTES:
1. ESPINOLA MORENO, MICHELLE
2. TANTALEN SOTO, KAREN
3. TORO HUAMANA, GASDALY
4. VALLES FONSECA, STEPHANY CAROL
DOCENTE:
Dra. Basty Rodrguez Soto
FECHA: 05/05/16

I.

ANAMNESIS

1.

FECHAS:
Fecha de elaboracin: 26 04 - 16

1.

FILIACION:
Nombres y Apellidos: EDC
Edad: 22
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza.
Grado de instruccin: Secundaria completa
Lugar de nacimiento: Cajamarca
Fecha de nacimiento: 10 02 - 94
Procedencia: Cajamarca
Domicilio actual: Trujillo
Telfono(s): Domicilio: 986280352
Direccin: Urb. Covi corti/Manzana N1
Informante(s): El mismo paciente.
Estado civil: Soltero.
Ocupacin: Estudiante.

2.

MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):


Dolor de cabeza.

1.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 15 das.
Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo
Relato:
Paciente refiere que hace 15 das presento un dolor de inicio brusco,
pulstil e intenso, en la hemicara derecha que se iniciaba en la regin
retro-ocular , con intensidad de 7/10 y se irradiaba a la regin cervical el
dolor se agrava en las maanas por el cual acude a un neurlogo que le
indica una TAC
cerebral
con resultados normales, llegando a
diagnosticar una cefalea en racimos y le indica un tratamiento (Mitrul y
Tramal no recuerda la dosis) con el cual siente leve mejora.
Refiere que despus de pocos das con el tratamiento el cuadro
reaparece y esta vez ms intenso con una puntuacin de 8/10 segn
EVA, acompaado de parestesia en dicha zona, mareos y nuseas,
fotofobia e Hiperacusia, adems el dolor le impeda comer, conciliar el
sueo y realizar sus actividades cotidianas y que al ejercer presin sobre
su cuello el dolor mejoraba. No refiere otra sintomatologa ni mejora , por
lo que acude a otro medico neurlogo el cual le diagnostica contractura
muscular:hermicara derecha y regin cervical posterior e inicia
tratamiento con fisioterapia, le infiltraron pero no recuerda mas datos
sobre el procedimiento.
Actualmente se encuentra mejor y recibe tratamiento de
neuroestimulacin y est su segunda sesin de fisioterapia.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: normal
Sed: Normal
Sueo: Alterado
Deposiciones: Sin alteracin.
Orina: Sin alteracin.

1. ANTECEDENTES:
Mdicos:
Niega HTA, TBC, Hepatitis.
Quirrgicos: Niega
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega.
Grupo sanguneo: A Rh+
Alergias:
. Medicamentos: Niega
. Alimentos: Niega
. Sustancias que estn en ambiente: Niega
. Sustancias que entran en contacto con la piel:
Niega
. Picadura de insectos: Niega
. Otras: Niega

Uso de medicamentos:
Tramal (No recuerda la dosis)
Dolnix Sublingual (No recuerda la dosis)
Pregabalina 225 mg 3v/d
Ciclobenzaprina 15 mg
Familiares:
Su padre tiene Hipertensin arterial y asma.
Su madre est aparentemente sana.

1.
a)

PERFIL DEL PACIENTE:


Estado de la vida actual:
Hogar y familia:
Refiere que se lleva bien con todos los miembros de su
familia.
Condiciones de la vivienda:
Vivienda de cemento, con 4 habitaciones, Vive con sus padres
y cuenta con todos los servicios bsicos.
Situacin econmica, social y cultural:
Media/Baja.
Hbitos:
Ingesta de bebidas alcohlicas: Bebe (socialmente).
Tabaquismo. Niega
Uso de drogas no legales: Niega
Otros: Niega.
Religin: Catlica.

.
.
.
.

3.
I. EXAMEN FSICO:

1.
.
.
.
.
.

2.

Signos Vitales:
Temperatura: 36,2C
Pulso: 80 x min.
Frecuencia Cardica: 82 lpm
Frecuencia respiratoria: 22 rpm
Presin arterial: 120/80mmHg en
decbito
Somatometra:

. Peso: 68Kg
. Talla: 1.70
. IMC: 23,5

4.

Apreciacin general del paciente:


APRECIACIN GENERAL:
Paciente Despierto, Lcido y orientado en tiempo,
espacio y persona, en REG, BEN, BEH, afebril,
quejumbroso, en posicin de decbito dorsal.
Piel y anexos: Sin alteracin.

5. Tejido celular subcutneo: Sin alteracin.


6. Ganglios Linfticos: Sin presencia de adenopatas.
7. Cabeza: dolor a la palpacin en regin peri orbitaria
derecha
8. CUELLO: dolor al movimiento y a la palpacin de la
regin posterior
9. Trax
Aparato Respiratorio: Sin alteracin.
Aparato Cardiovascular: Sin alteracin.
10. Abdomen: Sin alteracin.
11. Neurolgico: No evaluado.

A) DATOS RELEVANTES:
1. TE: 15 das.
2. FI: Brusco.
3. C: Progresivo.
4. Dolor pulstil en hemicara derecha (Regin retro-ocular Regin cervical).
5. EVA 10/10
6. Dolor se haca ms intenso a la palpacin en regin cervical.
7. Mareos y Nuseas.
8. Fotofobia.
9. Dificultad para realizar actividades cotidianas.

PROBLEMAS DE SALUD

1. DOLOR EN HEMICARA DERECHA Y REGION


CERVICAL
2. MAREO Y NAUSEAS
3. FOTOFOBIA
4. DIFICULTAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES
COTIDIANAS

HIPOTESIS
DIAGNOSTICA
1. SINDROME CERVICAL POR TENSION
2. MIGRAA

HIPOTESIS DIFERENCIAL
1. CEFALEA TENSIONAL

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS

FISIOTERAPIA

Pregabalina

ciclobenzaprina

ciclobenzaprina
Es un relajante muscular, estructuralmente muy
parecido a la amitriptilina, un antidepresivo
tricclico
La ciclobenzaprina alivia
los espamos musculares a
travs
de
un
efecto
central, probablemente en
el
tronco
enceflico,
mientras que no tiene
ningn efecto sobre la
unin neuromuscular o
sobre el msculo.

Tampoco es un bloqueante neuromuscular


perifrico. La ciclobenzaprina reduce el dolor
asociado a las contracturas y espasmos
musculares y mejora la movilidad. A diferencia del
dantroleno, la ciclobenzaprina es ineficaz en los
espasmos musculares debidos a lesiones
cerebrales o espinales.
DOSIS : 15 mg al
da

Pregabalina

Es un anlogo del cido gamma-aminobutrico (GABA).

La pregabalina es un ligando de una subunidad


auxiliar (protena 2-) de los canales de calcio
dependientes del voltaje en el Sistema Nervioso
Central, desplazando potencialmente a [3H]gabapentina.

DOSIS
225 mg 3v/d

Tanto la pregabalina como la gabapentina modulan


la
liberacin
de
neuropptidos
sensoriales
(sustancia P y pptido relacionado con el gen de la
calcitonina) de los tejidos espinales de la rata, pero
slo en condiciones que implican una inflamacin
de la mdula espinal