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Traumatismos Torcico

ANATOMA Y CONSTITUCIN DEL TRAX:


Cavidad Torcica
Espacio definido por:

Esternn anterior
Vrtebras torcicas posteriores
Costillas laterales
Diafragma inferior

Pared torcica: compuesta por:

Las costillas
El esternn
Las vrtebras torcicas entrelazadas con
los msculos intercostales

El diafragma es el suelo de la cavidad


torcica

ANATOMA Y CONSTITUCIN DEL TRAX:


*Articulaciones del trax:

Costoesternales

Costovertebrales

Esternoclavicular

*Topografa:

CARA ANTERIOR:
Medioesternal
Esternal
Paraesternal
Medioclavicular

Supraclavicular
Infraclavicular
Pectoral o mamaria
Submamaria
Subcostal

EPIDEMIOLOGA
La segunda causa de muerte tras un traumatismo
grave.
INCIDENCIA:
Depende de los mecanismos del trauma:
Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%.
MORTALIDAD:

3-10% (arma blanca)


14-20% (arma de fuego).

Si aislado 5 %
Si asociado a TCE o abdominal 25 %
Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
Picos de mortalidad: 50% primeros minutos
20% primeras tres horas
30% muerte tardas.

Epidemiolog
a
Pared torcica
* fx. costales
* torax inestable
* fx. esternal

Otras:
* rotura esofgica
* lesiones diafragmticas

Les. cardiovasculares
Lesiones pulmonares
* contusin pulmonar
* hemotrax
* neumotrax
* rotura trqueo-bronquial

* contusin cardaca
* rotura artica
* rotura / taponamiento cardaco

TRAUMA TORCICO
DEFINICIN
Es el conjunto de alteraciones anatmicas y funcionales
provocadas por un agente traumtico sobre el trax,
produciendo una alteracin, bien en sus paredes, bien en su
contenido, o en ambos a la vez.

TRAUMA TORCICO
ETIOLOGA:
Pueden ser extremadamente variable: contusiones, por cadas, por
compresiones, por ondas expansivas, lesiones por arma blanca, por arma de
fuego.

TRAUMA TORCICO
CLASIFICACIN

TRAUMA CERRADO
(CONTUSO)
Resulta de la aplicacin de
energa sobre los tejidos, lo
cual los lesiona, sin violar
su integridad.

TRAUMA ABIERTO
(PENETRANTE)
Corresponde a una lesin
que viola la integridad de
los tejidos; en el caso del
trauma de trax se define
como
la
lesin
que
atraviesa la pleura parietal.

CLASIFICACIN

ABIERTO O
PENETRANTE

Son
el
resultado
de
heridas
punzocortantes y por arma de fuego
Dependiendo de la intensidad y magnitud
se manifiestan en minutos a horas
el Dx raramente es un problema

CERRADO O
CONTUSO

Las heridas no se evidencian fcilmente,


y es posible que no aparezcan en su peor
forma si no hasta 48 a 72 h
El Dx a veces resulta ser complicado por
la que se presenta similar a otras
alteraciones.

Traumatismo Torcico
FISIOPATOLOGA

Alteracin de la Funcin Cardiorespiratoria


1. Engrosamiento de la
membrana alveolocapilar.

2. Bajo rendimiento de la
funcin cardiaca,
alteracin del ritmo,
shock e hipoxia.

3. Reduccin de la
superficie pulmonar.

4. Disminucin de la
elasticidad pulmonar

Alteracin de la Ventilacin Pulmonar.


1. Obstruccin de la
va area.

2. Colapso de
alvolos.

3. Atelectasias.

4. Hipoxia.

6. Infeccin
bacteriana

MANEJO INICIAL

EVALUACIN INICIAL
Or la
respiracin

Observar el
trax

Va area con control de la


columna cervical.
Ventilacin y oxigenacin

Palpar el
pulso

Auscultacin

Examinar el
cuello

Presin
arterial

Tratamiento del shock y


control de la hemorragia.
Rpida valoracin
neurolgica.
Exposicin total del paciente
con control de la hipotermia.

Maniobras de reanimacin y
estabilizacin inicial
Ventilacin
adecuada
Restaurar la
circulacin
Estabilizar el trax
Cubrir heridas
Aliviar el
neumotrax a
tensin
Restaurar el
volumen
sanguneo
Pericardiocentesis

Valoracin
secundaria
Revaloracin de las
lesiones sospechadas

Exmenes
complementarios

RX, TC, Eco, etc

Otras lesiones:
potencialmente
letales:

contusin cardiaca
(cerrada)
lesin traumtica de
aorta

Contusion pulmonar
rotura
traqueobronquial

TRAUMA DE TRAX
Condiciones que amenazan la vida
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco

Lesiones que amenazan la vida


relativamente

Rotura de aorta

Rotura de
diafragma

Rotura del
esofago

Contusion
miocardica

Contusion
pulmonar

Rotura del arbol


traqueobronqui
al

LESIONES DE PLEURA Y PULMON


LAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES
FISIOLOGICAS POR MEDIO DE 3 MECANISMOS

1) Problemas del espacio pleural que interfieren con la funcin


pulmonar

2) Hemorragia de la pared torcica o del propio pulmn

3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la


capacidad del pulmn para ventilar e intercambiar oxigeno y
bixido de carbono

LESIONES ESPECFICAS
Traumatismo de trax cerrado

Asfixia
traumtica

Enfisema
subcutneo

Producido por compresin severa del trax.


Aumento de la presin intratoracica, y del
sistema venoso central de la VCS, cierre de
glotis, que provoca flujo sanguneo
retrogrado hacia la cabeza y el cuello.

Presencia de aire en el tejido celular


subcutneo.
Se puede acompaar de traumatismos
penetrantes,
lesiones
traqueo
bronquiales,
lesiones
esofgicas,
aumento de la presin intratorcica.

Traumatismo de trax cerrado


Tratamiento

Diagnostico

En la asfixia traumtica:
elevar la cabeza 300 realizar la
limpieza pulmonar adecuada y
tratar las lesiones asociadas.
En
el
enfisema,
tratamiento
bsico
reabsorber el aire.

el
es

Rx simple
Esofagografia
TAC

Traumatismo de trax penetrante

Heridas por arma blanca (de baja


velocidad)

Heridas por arma de fuego: baja

Hemotorax

velocidad(menos de 400m/seg.)

Parnquima
pulmonar

Alta velocidad (mas de


660m/seg.)

Neumotrax

Heridas por escopeta.

Taponamiento
cardiaco
Perforacin
esofgica
Lesin del
diafragma

N EU M O T R A X
Es la presencia de aire libre en el
espacio pleural, con el consecuente
colapso del parnquima pulmonar.

Se clasifica en:
1.- Iatrognico
2.-Traumtico
3.- Espontaneo

NEUMOTRAX
IATROGNICO
Por maniobras
diagnosticas o
teraputicas

NEUMOTRAX
TRAUMTICO

NEUMOTRAX
ESPONTANEO

Presencia o no de
Herida penetrante.

Primario: Bulla
enfisematosa

Catter central

Cursa con
hemorragias.

Biopsia pleural

Fx. Costal.

Secundario:
asociado a
patologas
pulmonares

Toracocentesis

Ruptura de
trquea o esfago.

PAF.

Herida en trax
abierta.

(TB, Asma, EPOC,


Fibrosis qusticas,
Neoplasias
Primarias)

GRADOS DE NEUMOTORAX

Pequeo menos
10%

Moderado entre
el 10 y 60%

Grande ms del
60%

Neumotrax a tension
Ocurre cuando en la herida ejerce
un efecto de vlvula que permite la
entrada de aire a la cavidad pleural
durante inspiracin pero impide la
salida del mismo.

La presin aumenta gradualmente


en hemitrax afectado. El pulmn
afectado
se
colapsa
y
desplazamiento
del
mediastino
hacia el lado sano

Produce angulacion de las venas


cavas con disminucin del retorno
venoso que afectara al miocardio.

N eu m otrax a ten sion


CLINICA
Desviacin de la
trquea.
Dificultad
respiratoria
Hipoventilacion
unilateral
Ingurgitacin
yugular.
hiperresonancia a
la percusin

Neumotrax a tension
TRATAMIENTO
DESCOMPRESION
INMEDIATA
Aguja en 2
espacio
intercostal
con lnea
medio
clavicular

TUBO DE TORAX

Descompresin
Torcica
2 Costilla

2 Espacio intercostal

3
Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral

Descompresin
Torcica

2 Espacio intercostal

3 Costilla

Neumotrax abierto
Es cuando en la caja torcica se presenta un herida abierta que es mayor de
2/3 del dimetro de la trquea, produciendo una rpida igualacin de las
presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de
hacer una presin negativa en el trax con colapso del pulmn y
movimiento de bailoteo del mediastino.

Defectos en la pared
toracica provocan una
lesion aspirante.

Insuficiencia respiratoria

Enfisema subcutaneo

Neumotrax
abierto
MANEJO

1. Asegurar la Va
area.

2. Cerrar el defecto
con vlvula
unidireccional.

3. Proporcionar altos
flujos de oxigeno

4. Obtener acceso
Intravenoso

5. Monitorear signos
vitales

6. Transportar al
hospital adecuado

NEUMOTRAX ABIERTO
Manejo
Vlvula Unidireccional (Parche
Diafragmtico)

1. Durante la inspiracin no se
produce entrada de aire

2. A la exhalacin se produce
salida de aire por la herida

Oclusin parcial

TRATAMIENTO
Inicialmente se cubre la herida con un vendaje
asegurando solo 3 de los 4 bordes.
Tto definitivo es cerrar la lesin e insertar un tubo
torcico en una rea distante a la herida.
Desprendimiento del diafragma con nueva fijacin
Malla de polipropileno
Colgajos musculocutneos o cutneos
Reseccin de costillas con toracoplastias.

HEMOTORAX
Es la presencia de sangre en el espacio pleural.
Puede ser secundaria a:

Lesin parnquima
pulmonar

Lesin grandes vasos

Lesin vasos hilio


pulmonar

Vasos intercostales

Lesin cardiaca

Arteria torcica interna

HEMOTORAX MASIVO
Se produce por la rpida acumulacin de sangre
en el espacio pleural
Su principal causa es por lesin del hilio
pulmonar o vasos sistmicos de la reja
costal.

Clnica

Inestabilidad
hemodinamica

Disnea

Inconsiente
o agitado

SIGNOS Y SNTOMAS

Matidez a
la
percusion

taquicardia

Dx Radiolgico.
Rayos X de pie o sentado o en decbito lateral
con rayo horizontal.
En la placa PA de Rayos X:
Menos de 200
cc: No se
visualizan

200 cc: se
pierde al
ngulo
costofrnico.

500 cc:
Alcanza la
cpula
diafragmtica.

200 - 250 cc:


por cada
espacio
intercostal que
cubra.

Lquido en la cavidad pleural se demuestra por la lnea de


Damauseau.
En asociacin con Neumotrax hay un nivel hidroareo.

Manejo antes un neumotrax masivo


La acumulacin de
1500 cc de sangre en
el espacio pleural al
momento del paso
del tubo o un drenaje
mayor de 200 cc de 2
a 4 horas, es la
recomendacin del
ATLS para
denominar un
hemitrax como
masivo

El manejo consiste en el manejo del


choque, descompresin del espacio
pleural con un tubo de
toracostomia

Recogiendo el sangrado en bolsas de


transfusin para volver a colocar la
sangre en el espacio intravascular,

Luego de una estabilizacin


rpida se lleva a ciruga.

TORACOSTOMIA
Se utilizan para extraer aire o lquidos de la cavidad pleural con
el fin de establecer la presin intrapleural negativa y lograr la
reexpansin completa del pulmn.

TORACOSTOMIA

Con la pinza
hemostsica, abrindola
y cerrndola, se avanza
a travs del espacio
intercostal y se perfora
la pleura, entrando as a
la cavidad torcica.

Se introduce un dedo a
travs del tracto creado
con la pinza
hemostsica, con el
objeto de palpar y
comprobar que no hay
adherencia del pulmn a
la pleura parietal.

Se toma el tubo con un


pinza hemostsica
grande y se lo introduce
hasta la cavidad pleural.
Se retira la pinza y se
avanza manualmente el
tubo para asegurar que
todos los orificios
quedan dentro de la
cavidad pleural.

Ubicado el tubo en la
posicin intrapleural
adecuada, se procede a
fijarlo, atando las
suturas previamente
colocadas, teniendo en
cuenta que la atadura
quede suficientemente
apretada para producir
identacin de la pared
externa del tubo, pero
evitando que la luz sea
ocluida, an
parcialmente.

INDICACIONES DE TORACOTOMIA

Drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax masivo)


Drenaje persistente > 300 ml/h durante 4
horas.
Hemotrax creciente en RX
Pacientes con shock persistente y hemotorax

COMPLICACIONES

Hemorragia.
Laceracin pulmonar.
Colocacin intraabdominal.
Colocacin subcutnea.
Edema de pulmn .
Obstruccin del tubo.
Enfisema subcutneo.
Celulitis.

Tto Hemotrax
H e m o t r a x
G ra d o 1

G ra d o 2

G rad o 3

M a n e jo C o s e r v a d o r

T o r a c o c e n te s is

T o r a c o to m a

R x 6h rs.
N o r m a l= s a lid a

S i n u e v o d e r r a m e o to r a c o c e n te s is
> 5 0 0 c c T o r a c o s to m a

LESIONES DE LA PARED TORCICA

Fx. costales 1

la lesin ms frecuente en el trauma


directo
ancianos > adultos >> nios
costillas 5 a 9
aislada / mltiples: busque lesiones
asociadas

Manejo:
Oxgeno a alto flujo
Almohadillada suave o telas

adhesivas
Analgesia epidural
Respire profundamente
Vigile factores de riesgo: EPOC,
anciano, etc.

Fx. costales 2
Fracturas 1 - 2

Mortalidad hasta 30 %

Ms energa
Frecuentes lesin de aorta y/o bronquios
Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales
Posible lesin arteria subclavia
Puede producir neumotrax

Fracturas 10 - 12
Lesiones de rganos slidos abdominales

Presentes hasta en un 30 %

TRAX INESTABLE

Se caracteriza por el movimiento


paradojico de una porcion de la pared
del torax por fracturas costales
multiples(+ 3) y cuando las costillas
estan rotas en varios sitios.

Causas:

Trauma cerrado (accid. trfico)

Otras: aplastamiento , laborales,


agresiones.

Trax Inestable
Mortalidad
25-40 %

Factores pronsticos:
edad avanzada
7 fx. costales

3 les. Asociadas
Shock

SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor que limita la expansin del trax


Lesin daa el tejido pulmonar adyacente
lo cual contribuye a hipoxia.
Dificultad respiratoria y aumenta el
esfuerzo respiratorio
Crepitacin
Movimiento paradjico
Existe riesgo de Neumotrax o Hemotrax

TRAX INESTABLE
Manejo
1.

Controlar la va area

2.

Proporcionar Oxgeno. Puede requerirse


intubacin endotraqueal

3.

Dar asistencia ventilatoria. Descomprimir en


caso de Neumotrax a Tensin si esta
indicado

4.

Obtener acceso Intravenoso. Limitar la


administracin de fluidos.

5.

Estabilizar el segmento inestable con presin


manual y con compresas adheridas al trax
Transportar a hospital apropiado

6.

Fracturas del Esternn

infrecuente: 5-8% en TT cerrado

altsima energa

Trauma frontal directo por:


Deceleracin: volante
Otros objetos

Altsima energa - Sospeche lesiones graves:


Desgarro aorta torcica
Rotura traqueo-bronquial
Rotura diafragmtica
Trax inestable
Trauma cardaco

Contusin pulmonar
Contusin
/taponamiento
cardacos

Fracturas del Esternn

Diagnstico

Antecedente traumtico
Dolor en rea pre-esternal

Confirmacin: Rx de trax

Lateral Contusiones cardiacas, rotura de aorta y traqueo bronquiales


AP Puede aparecer imagen de hemomediastino

Tratamiento
Analgesia
Osteosntesis

CONTUSIN PULMONAR
Laceracin
pulmonar x
trauma
cerrado o
abierto con
hemorragia
intraalveola
r
Asocia a Fx
Definici
costales

Rx torx
Zonas radiopacas
con infiltrados

SDRA
Hiperventilac
in
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis
respiratoria

Signos

CONTUSIN PULMONAR
Tipos segn TAC

Tipo 1
rea
rea llena
llena de
de aire
aire o
o interfaz
interfaz liquido/aire
liquido/aire en
en una
una cavidad
cavidad
intraparenquimatosa
intraparenquimatosa

Tipo 2

Regin
Regin paravertebral
paravertebral

Tipo 3
Localizacin
Localizacin perifrica
perifrica

Tipo 4
Sitios
Sitios donde
donde existen
existen adherencias
adherencias pleuropulmonares
pleuropulmonares que
que producen
producen
desgarros
desgarros

CONTUSIN PULMONAR
% de dao:
52% derecha
48% izquierda
Mas del 28% espacio areo
consolidado o lacerado
requiere ven- tilacin
mecnica (+)

- Asociada a trax
inestable
- Evitar narcticos,
relajantes musculares y
vendajes restrictivos

Manejo del dolor, terapia


respiratoria ,drenaje
postural, manejo de
lquidos y uso de
antibiticos

Dolor disminucin de la
expansin torcica,
atelectasia, tapones
mucosos, infeccin,
abscesos y empiemas

TRAUMA

CARDIACO

Trauma cardiovascular

Contusin cardaca

Diseccin/rotura
artica

Taponamiento

Diseccin/ruptura artica

Causas:

Accid. Trfico, precipitados, aplastamiento torcico, patadas


de animales
Lesiones por explosion, accidentes deportivos

Presente en 1 de cada 6 fallecidos.

85% de forma instantnea


10-15% sobrevive al traslado
1/3 en 6 h
1/3 en 24 h
1/3 en 3 ms das

Diseccin/rotura artica
Manejo
ABC, O2 a alto flujo
Realizar una ventana
pericardica
Transporte a Centro de
Trauma
Dotado de ciruga
vascular
Los resultados son
pobres en general

CONTUSIN DEL MIOCARDIO

Es una lesin comn no sospechada


que lleva a la muerte en TT cerrado.

Hematoma intramural

Pericarditis

Dx: clinico, Rx, ECG, Ecocardigrama,


enzimas cardiacas.

CONTUSIN MIOCARDCA
Manejo

ABC, O2 a alto flujo

Lquidos IV

Monitor ECG

Arritmias: tratamiento
estndar

Pcte.
Estable, si
alteracione
s ECG se
le puede
dar el alta.

ECG x 12 si posible

Vasopresores en hipotensin

Transporte a Centro de
Trauma

Si hay
dolor,
alteracione
s ECG el
pcte. Debe
ser
internado y
monitorea
do 2 veces
al dia.

TAPONAMIENTO CARDACO

Ocupacin aguda de la
cavidad pericrdica, debida a
trauma cardaco penetrante
por arma blanca o bala.

El resultado inmediato es
hipotensin si el grado de
compresin cardaca es
significativa.

ACUMULO DE SANGRE EN EL
PERICARDIO

TAPONAMIENTO CARDACO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

COMPENSADOR DE LA
PRESION AURICULA
DERECHA

ACIDOSIS
METABOLICA

DEL LLENADO DIASTOLICO


VENTRICULAR DERECHO

ISQUEMIA
MIOCARDICA

HIPOTENSION
DESPLAZAMIENTO DEL
TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO VENTRICULAR


IZQUIERDO

GASTO
CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO
SIGNOS Y SINTOMAS

HIPOTENSIN

RUIDOS
CARDIACOS
VELADOS

DISTENCIN
DE LAS
VENAS DEL
CUELLO

TRIADA
DE
BECK

SOLO PRESENTE DE 10 -40 %


OTROS SIGNOS:
ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO
CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO
PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A
10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)

Taponamiento cardaco

Manejo

ABC, O2 a alto flujo


Restaurar volumen
intravascular
Toracotomia inmediata:
descompresion pericardica
Reparar la lesion
Toracotomia y drenaje
Pericardiocentesis
Transporte a centro
especializado en trauma.

Pericardiocentesis

GRACIAS