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ROTINA PRNATAL

Habilidades e Atitudes
Ginecologia e Obstetrcia
Nathlia de Souza Oliveira
Stephanie Gomes de Almeida
4 ano

Objetivo do Acompanhamento Pr-Natal


Assegurar o desenvolvimento da gestao, permitindo o
parto de um recm-nascido saudvel, sem impacto para a
sade materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e
as atividades educativas e preventivas.

Calendrio de consultas
Segundo o Ministrio da Sade necessrio um
mnimo de seis consultas, assim divididas:
Uma no 1 trimestre (at a 12 semana), duas no 2
trimestre e trs no 3 trimestre.

No entanto, sempre que possvel, as consultas


devem seguir esse cronograma:
Periodicidade mensal at 28 semanas,
Periodicidade quinzenal at 36 semanas.
Aps 36 semanas gestacionais at a ocorrncia do
parto, o retorno ao pr-natal semanal.

Roteiro para a primeira consulta


Anamnese detalhada
Identificao
Nome, idade, naturalidade, ocupao, estado civil

Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Diabetes, hipertenso, cirurgias prvias, outras patologias

Antecedentes ginecolgicos:
Menarca, primeiro coito e quantidade de parceiros
Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
Uso de mtodos anticoncepcionais
Infertilidade e esterilidade (tratamento);
Doenas sexualmente transmissveis;
Doena inflamatria plvica;
Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
Mamas (alterao e tratamento);
ltima colpocitologia onctica

Roteiro para a primeira consulta


Antecedentes obsttricos
Nmero de gestaes, abortamentos e partos G_P_A_C_
Detalhar gestaes, partos e abortamentos
Intervalo entre as gestaes;
Natimortos;
Histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame)

Gestao atual
DUM (anotar certeza ou dvida)
Peso prvio e altura;
Sinais e sintomas na gestao em curso;
Hbitos alimentares;
Medicamentos usados na gestao;
Internao durante esta gestao;
Hbitos: fumo, lcool e drogas ilcitas;
Aceitao da gravidez

Roteiro para a primeira consulta


Exame fsico:
Geral:
Determinao do peso e da altura;
Medida da presso arterial;
Inspeo da pele e das mucosas;
Palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e
axilar;
Ausculta cardiopulmonar;
Determinao da freqncia cardaca;
Exame do abdmen;
Exame dos membros inferiores;
Pesquisa de edema.

Roteiro para a primeira consulta


Especfico (gineco-obsttrico):
Exame de mamas
Palpao obsttrica s no terceiro trimestre;
Medida da altura de fundo uterino;
Ausculta dos batimentos cardacos fetais;
Inspeo dos genitais externos;
Exame especular:
a) inspeo das paredes vaginais;
b) inspeo do contedo vaginal;
c) inspeo do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitolgico, se houver indicao,
e para a pesquisa de infeco por clamdia e gonococo, se houver sinais
de inflamao e corrimento cervical mucopurulento;

Toque vaginal

Roteiro para a primeira consulta

Roteiro para a primeira consulta


Condutas
Clculo da idade gestacional e data provvel do parto;
Solicitao dos exames complementares de rotina;
Orientaes (nutrio, atividade sexual, trabalho, atividade fsica,
sintomas comuns da gravidez, sintomas de alerta, importncia do prnatal);
Prescrio de cido flico 5 mg/dia at 14 semanas, para preveno
de defeitos do tubo neural;
O ideal comear a administrao de cido flico 3 meses antes da gestao.

Encaminhamento para imunizaes: ttano, hepatite B, influenza


(nos meses de sazonalidade mesmo no 1 trimestre)

Fonte: Ateno gestante e


purpera no SUS SP: manual
tcnico do pr natal e
puerprio.SES/SP, 2010.

Roteiro para os retornos


Reviso da ficha pr-natal;
Anamnese atual sucinta;
Questionar disria, leucorria, perdas sanguneas transvaginais

Verificao do calendrio de vacinao.


Controles maternos:
Clculo e anotao da idade gestacional;
Avaliao do estado nutricional;
Medida da presso arterial;
Palpao obsttrica e medida da altura uterina;
Pesquisa de edema;
Avaliao dos resultados de exames laboratoriais;

Roteiro para os retornos


Controles fetais:
Ausculta dos batimentos cardacos;
Avaliao dos movimentos.

Condutas:
Exames laboratoriais de acordo com a idade gestacional.
Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (300
mg/dia) para profilaxia da anemia a partir da 20 semana
de gravidez at a 6 semana ps-parto.

Orientaes
Tratamento das alteraes encontradas .

Clculo da Idade Gestacional


Quando a DUM conhecida
- Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM
e a data da consulta, dividindo o total por sete.
Quando no se sabe o dia, somente o perodo do ms
- Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data
da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente.
Quando a DUM desconhecida
- Determinao clnica:
Oitava semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal;
Dcima semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho
habitual;
12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise
pbica;
16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a
cicatriz umbilical;
20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz

Clculo da Data Provvel do Parto


Regra de Negele
Somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs
meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove
meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro).

Avaliao do estado nutricional da gestante


Avaliao da estatura
e peso atravs do
clculo do IMC e
realizar o diagnstico
nutricional.

Avaliao do estado nutricional da gestante


Estimativa do ganho ponderal durante a gravidez:

Nas consultas subsequentes avaliar o ganho ponderal na curva:

Fonte: Pr-natal e Puerprio: ateno


qualificada e humanizada - manual
tcnico/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de
Aes Programticas Estratgicas
Braslia: Ministrio da Sade, 2005

Controle da presso arterial


Estado hipertensivo na
gestao:
Presso sistlica 140 mmHg
e presso diastlica 90
mmHg mantidos em duas
ocasies e podendo ser
aferidos com intervalo de
quatro horas.
O aumento de 30 mmHg ou
mais na presso sistlica e/ou
de 15 mmHg ou mais na
presso diastlica , em relao
aos nveis tensionais prgestacionais e/ou conhecidos
at a 16 semana.
A presena de presso arterial
diastlica 110 mmHg em
uma nica aferio.

Fonte: Ateno gestante e purpera no SUS SP:


manual tcnico do pr- natal e puerprio. So Paulo:

Palpao Obsttrica Manobras de Leopold


Primeiro tempo
Delimitao do fundo uterino

Segundo tempo
Posio fetal: localizao do dorso e situao fetal.

Terceiro tempo
Avaliao do polo inferior fetal.

Quarto tempo
Avaliar a insinuao no canal de parto.

Fonte: www.medicinanet.com.brr. Acesso em: 23/02/2014

Medida da altura uterina e crescimento fetal


Estima-se o crescimento fetal, correlacionando-se a
medida da altura uterina com o nmero de semanas de
gestao.

Fonte: Ateno gestante e purpera no


SUS SP: manual tcnico do pr natal e
puerprio.o So Paulo: SES/SP, 2010.

Ausculta do batimentos cardiofetais


A ausculta dos batimentos cardacos fetais com o sonar
Doppler a partir de 9 a 12 semanas de gestao. A
ausculta com o estetoscpio de Pinard possvel a partir
de 16 semanas gestacionais.

Fonte: Ateno gestante e


purpera no SUS SP:
manual tcnico do pr natal
e puerprio. So Paulo:
SES/SP, 2010

Exames complementares
Primeira consulta
Tipo sanguneo ABO e fator Rh.
Hemograma.
Sorologia para rubola.
Sorologia para toxoplasmose.
Sorologia para hepatite B.
Sorologia para sflis.
Sorologia para HIV.
Glicemia em jejum.
Urina tipo 1
Protoparasitolgico de fezes.
Colpocitologia onctica.

Mensalmente
Coombs indireto: repetida mensalmente para as gestantes Rh-negativo com parceiro Rh-positivo.

Bimensalmente
Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas M (IgM) e G (IgG)
negativas (suscetvel).

Entre 24 e 28 semanas de gestao:


Teste de tolerncia oral glicose de 75 g.

No terceiro trimestre
Sorologia para sfilis e para HIV.
No caso de a gestante apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia de hepatites B repetida.
Pesquisa de colonizao vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.

Tipagem sangunea e fator RH


Fator Rh positivo: registrar no pronturio e no carto da
gestante o resultado e informar gestante sobre seu tipo
sanguneo.
Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou
desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto.
Coombs indireto negativo: repeti-lo mensalmente.
Coombs indireto positivo: encaminhar a gestante ao pr-natal de alto
risco.

Hemograma
Na gravidez, valores menores que 11 g/dL de hemoglobina so
considerados indicativos de anemia, que dever ser pesquisada e
tratada de acordo com sua etiologia.
Na gestao, esperada leucocitose custa do aumento dos
neutrfilos, com a contagem total de leuccitos no excedendo
14.000.
esperada uma queda discreta no nmero de plaquetas como
consequncia da hemodiluio da gestao.

Sorologias
Sfilis
VDLR
No reagente: Repetir o exame em torno da 30 semana,
no momento do parto ou em caso de abortamento.
Reagente: Realizar FTA-ABS (teste sorolgico especfico
para sfilis).
FTA-ABS negativo: descartada a possibilidade de sfilis.
FTA- ABS positivo:
Nos casos em que o VDRL apresentar ttulos baixos, a histria for
conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz
sorolgica ou memria imunolgica.
VDRL apresentando elevao na titulagem, histria desconhecida:
gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados.

Sorologias
Toxoplasmose
Pesquisa de IgM e IgG
Na presena de anticorpos IgM positivos, est indicada a
utilizao imediata da espiramicina (1.500.000 UI), na dose
de 1g de oito em oito horas, via oral.
Quando disponvel, realizar testes confirmatrios da infeco aguda
(teste de avidez de IgG). Caso se confirme a infeco aguda (baixa avidez
de IgG), a medicao dever ser mantida at o parto. Se o teste
demonstrar alta avidez de IgG, deve-se considerar como diagnstico de
infeco antiga, interromper o uso da espiramicina e continuar o
seguimento pr-natal normal.

Gestantes suscetveis (IgG e IgM negativas): o seguimento


sorolgico deve ser a cada 8 semanas, at 36 semanas
gestacionais.
Gestantes com pesquisa de IgG positiva e IgM negativa so
consideradas imunes.

Sorologias
Rubola
Pesquisa de IgM e IgG
IgM resulta positiva: a paciente deve ser
encaminhada para avaliao de medicina fetal para
correta orientao e seguimento.
Se a sorologia negativa, ela considerada
suscetvel.
Pacientes com pesquisa de IgG positiva e de IgM
negativa so consideradas imunes.

Sorologias
Hepatite B
HBsAg positivo indica presena de infeco
pelo VHB e est associado a risco de
infeco congnita.
Quando HBsAg estiver presente:
Uso de vacina e imunoglobulina especfica para VHB
no recm-nascido nas primeiras 14 a 24 horas psparto.
Avaliar funo heptica da gestante e realizar
seguimento mdico para hepatite.

Sorologias
HIV
Rastreamento realizado pelo mtodo ELISA.
Caso o primeiro resultado seja positivo, o exame
repetido, em um segundo resultado positivo
realizado o Western Blot para confirmar.
Diante do resultado positivo, a gestante ser
acompanhada pelo especialista conforme protocolo.

Urina tipo I
Protenas
Traos: sem sinais clnicos de pr-eclmpsia (hipertenso, ganho de peso)
repetir em 15 dias;
Positivo: na presena de hipertenso pr-eclmpsia leve. Orientar repouso
e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos.
Solicitar proteinria em urina de 24 horas e agendar retorno em no mximo
sete dias;
Macia: referir imediatamente ao pr-natal de alto risco;

Bactrias
Sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: deve-se solicitar urocultura
com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para
resultado do exame.
Positivo: tratar

Hemceas
Associadas bacteriria: tratar infeco urinria.
Se hematria isolada: excluir sangramento genital e referir para consulta
especializada.

Cilindros: referir ao pr-natal de alto risco.

Glicemia de jejum
Teste de rastreamento para diabetes mellitus gestacional.
A GJ com valor maior ou igual a 85 mg/dL, ou a presena de
fator de risco para DMG, indica a realizao de TOTG 75 g
(2h).
Se esse exame resultar em valores normais, ou pelo menos um
alterado, indicar repetio com 28 semanas de idade gestacional.

Outros exames
Parasitolgico de fezes
Efetuar pesquisa de verminose e administrar medicaes
de acordo com o resultado.
Colpocitologia onctica
Muitas mulheres frequentam os servios de sade apenas
para o pr-natal. O pr-natal uma oportunidade para
realizao do exame, que pode ser feito em qualquer
trimestre, sem a coleta endocervical.
Cultura para Streptococcus agalactiae (grupo B)
Sua importncia na perinatologia deve-se alta taxa de
complicaes no recm-nascido relacionadas s gestantes
colonizadas.
A pesquisa feita entre 35 e 37 semanas de gestao, com
material coletado por swab no introito vaginal e swab
perianal.

Ultrassonografia obsttrica
Mtodo de investigao complementar mais utilizado em
obstetrcia
No pr-natal de baixo risco, recomendado realizar uma
USG em cada trimestre da gestao:
entre 10 e 14 semanas no primeiro trimestre,
entre 20 e 22 semanas no segundo trimestre e, se possvel,
entre 32 e 34 semanas no terceiro trimestre.

Nas gestaes de alto-risco, o nmero e a freqncia de


exames devem ser definidos de acordo com cada caso

Ultrassonografia no Primeiro
Trimestre
Via transvaginal
Avalia-se implantao do saco gestacional e desenvolvimento do embrio
Estimativa da idade gestacional (comprimento cabea-ndega): O erro
da estimativa da IG pela medida do CCN de 3 a 5 dias, sendo que,
quanto menor o CCN, menor o erro da estimativa
Diagnosticar e classificar gravidez mltipla
Rastreamento de aneuploidias fetais (translucncia nucal, realizada entre
11 e 14 semana)
Deteco de anomalias graves (por exemplo: anencefalia)

Ultrassonografia no Primeiro
Trimestre

Ultrassonografia no Segundo
Trimestre
Avaliao morfolgica fetal (18 a 22 semanas):
diagnstico de malformaes de coluna vertebral, mos, ps,
face, diafragma e corao.
possvel estimar a IG pelo dimetro biparietal e
comprimento do fmur (caso no tenha sido feito no 1
trimestre!)
Avaliao das seguintes estruturas: calota craniana, crebro,
rbitas, lbios, perfil facial, trax, corao fetal, diafragma,
estmago, rins, intestinos delgado e grosso, bexiga, insero
do cordo umbilical no abdome e integridade da parede
abdominal, coluna vertebral em cortes coronal, transversal e
sagital, alm de todos os membros e genitlia externa.

Ultrassonografia no Terceiro
Trimestre
Avaliao do crescimento fetal (feto pequeno para idade
gestacional, grande para idade gestacional, restrio de
crescimento intrauterino)
Peso fetal
Circunferncia abdominal

Avaliao da vitalidade fetal


Perfil Biofsico Fetal: cardiotocografia basal, movimentos
respiratrios, movimentos corporais e tnus fetal (sofrimento fetal
agudo) e oligoidrmnio (sofrimento fetal crnico)
Dopplervelocimetria

Queixas mais frequentes


Naseas e vmitos
Orientaes bsicas: alimentao fracionada; evitar frituras, gorduras
e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos
durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos;
ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh, como po
ou biscoitos tipo gua e sal. Ingerir alimentos gelados.
Prescrio de antiemticos se houver necessidade
Referir a gestante ao pr-natal de alto risco em caso de vmitos
frequentes refratrios s medidas citadas

Pirose, eructao e plenitude gstrica

Orientaes bsicas: ingesto de alimentos de forma fracionada,


dormir com a cabeceira da cama elevada, evitar irritantes gstricos,
deitar apenas 2h aps refeies

Pode haver benefcio com a prescrio de anticidos

Queixas mais frequentes


Fraquezas e desmaios
Orientaes gerais: no fazer mudanas bruscas de posio, evitar jejum
prolongado, vesturio desconfortvel, ambientes pouco ventilados
Explicar gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito
lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e
desmaio

Dor abdominal, clicas, flatulncia, obstipao intestinal

Certificar-se de que no se trata de contraes uterinas

Em casos de epigastralgia ou dor no hipocndrio direito, estar alerta para


sintomas associados sndrome HELLP

Orientaes gerais

Doena hemorroidria

Orientaes gerais: Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao


intestinal. Dar preferncia para higiene perianal com gua e sabo neutro, aps
evacuao.

Pode-se prescrever anti-inflamatrio de uso local

Queixas mais frequentes


Corrimento Vaginal

Explicar que aumento de fluxo vaginal comum na gestao.

No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico


de infeco vaginal.

Caso haja infeco vaginal, tratar de acordo com a causa


(candidase, vaginose bacteriana, tricomonase)

Queixas urinrias

Explicar que, geralmente, o aumento da frequncia de mices


comum no incio e no fim da gestao

Solicitar exame de urocultura e antibiograma, orientando a terapia


segundo o resultado.

Queixas mais frequentes


Dispneia

Esses sintomas so frequentes na gestao em decorrncia do


aumento do tero, elevao do diafragma, ou ansiedade da gestante.

Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo

Atentar para outros sintomas e achados no exame cardiopulmonar

Mastalgia

Recomendar o uso constante de suti com boa sustentao, aps


descartar qualquer alterao no exame das mamas.

Dor Lombar
Correo de postura ao sentar-se e ao andar; Uso de sapatos com
saltos baixos e confortveis, de base larga; Aplicao de calor local.
Eventualmente, usar analgsico (se no for contraindicado), por
tempo limitado.

Queixas mais frequentes


Cefalia
Afastar hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se idade gestacional
maior que 20 semanas).
Eventualmente, prescrever analgsico por tempo limitado.

Varizes

Orientaes gerais: no permanecer muito tempo em p,


repousar ao menos 20 minutos vrias vezes ao dia com pernas
elevadas, no usar roupas muito justas

Valorizar a possibilidade de complicaes tromboemblicas

Queixas dermatolgicas

Cloasma gravdico

Estrias

Puerprio
O retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de
sade, de 7 a 10 dias aps o parto, deve ser incentivado
desde o pr-natal, na maternidade e pelos agentes
comunitrios de sade na visita domiciliar
Ateno purpera indagar sobre:
Condies da gestao
Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido;
Dados do parto (data, tipo de parto, se cesrea, qual a indicao);
Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no psparto
Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV
durante a gestao e/ou parto;
Uso de medicamentos (ferro, cido flico, outros).

Puerprio
Avaliao clnico-ginecolgica:
Verificar dados vitais; avaliar o estado psquico da mulher
Observar estado geral pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal
com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores.
Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios,
infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao.
Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao.
Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e
caractersticas de lquios).
Retirar os pontos da cicatriz cirrgica, quando necessrio, e orientar sobre os
cuidados
locais.
Verificar possveis intercorrncias alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em
baixo-ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos
intensos.
Observar formao do vnculo entre me e filho.
Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da
arola

Bibliografia
Ateno gestante e purpera no SUS SP: manual
tcnico do pr natal e puerprio / organizado por Karina
Calife, Tania Lago, Carmen Lavras So Paulo: SES/SP,
2010.
Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada
- manual tcnico/Ministrio da Sade, Secretaria de
Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas
Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
Zugaib obstetrcia. 2. ed. Barueri, SP:Manole, 2012
REZENDE, J.Obstetricia Fundamental, Ed. Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, 10 ed.