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Doença do Refluxo

Gastroesofagiano
e
Doenças Motoras do
Esôfago

Prof Priscila Pollo Flores
Faculdade de Medicina
Medicina Clínica / Gastroenterologia
UnB

Conceito
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
DRGE

Afecção crônica
fluxo retrógrado
de parte do conteúdo gastroduodenal para o

esôfago e/ou órgãos adjacentes,
acarretando um espectro variável de

sintomas, sinais esofagianos,
e extra-esofagianos,
associados ou não a

lesões teciduais.
Moraes-Filho JPP, Ceconello I, Gama-Rodrigues J, Castro LP, Henry MA, Meneghelli UG,
Quigley E, Brazilian Consensus Group. Brazilian Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease:
Proposals for Assessment, Classification, and Management. Am J Gastroenterol, 97:241-248;2002
II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. São Paulo 2003.

doença do refluxo

decorrente do

PREVALÊNCIA da DRGE

Dez. 2003 – 12% pop brasileira DRGE
II CONSENSO BRASILEIRO DA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO- DEZ/ 2003

DUODENOGÁSTRICO OBESIDADE ASCITE EXERCÍCIOS/POSTURA TOSSE GRAVIDEZ .FISIOPATOLOGIA ↓ CLEARANCE ESOFÁGICO GRAVIDADE PERISTALTISMO SALIVA/DEGLUTIÇÃO ↓ RESISTÊNCIA DA BARREIRA ANTI-REFLUXO TÔNUS EEI RELAXAMENTO (RTEEI) SUPORTE ( MUSCULATURA ) ↑ VOLUME INTRA-GÁSTRICO GRANDES REFEIÇÕES  SECREÇÃO ÁCIDA  ESVAZIAMENTO REFL.

Diagnóstico ANAMNESE Manifestações típicas Manifestações atípicas EXAMES SUBSIDIÁRIOS Exame radiológico Endoscopia pHmetria Manometria Impedância-pHmetria TESTE TERAPÊUTICO .

Orlando RC. Am J Med Sci. odinofagia. padrão de evolução no tempo . 2003 Nov.Diagnóstico Manifestações TÍPICAS Anamnese Manifestações típicas Manifestações atípicas Intensidade. perda ponderal. sangramento GI. manifestações Pirose e regurgitação: .326(5):274-8. duração e frequência Fatores de alívio e agravantes . náusea e/ou vômito e história familiar de neoplasias. Impacto na qualidade de vida Presença ou ausência de sintomas de alarme: Disfagia.

clareamento orofaríngeo. laringite. perda do esmalte dentário Pacientes com manifestações atípicas frequentemente não apresentam pirose ou regurgitação Ricther JE. bronquiectasia Pneumonia recorrente Rouquidão. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. globus Tosse crônica Asma. 1998. otalgia.Diagnóstico Anamnese Manifestações típicas Manifestações atípicas Dor torácica. fibrose pulmonar idiopática Bronquite. manifestações MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS . (1):28-39. Clinical Perspectives in Gastroenterology. sinusite. halitose.

O esôfago tem sido estudado e responsabilizado como principal órgão causador de DTNC . 30% Normais 3. manifestações DIAGNÓSTICO . Gastroenterology.DTNC deve ser substituído por Dor Torácica de Origem Indeterminada .Manifestações atípicas Esofágicas Dor torácica Dor torácica de origem esofagiana é a causa mais comum de DT não cardíaca. 1992. 600 mil angiocoronariografias são realizadas por ano nos EEUU.DTOI 2. Dor torácica : 1. 453-460. p.102. v. O termo Dor Torácica Não-Cardíaca .

2000. 118:2639 Rouquidão 10% Laringite crônica 60% Tosse crônica 20% manifestações Manifestações atípicas .10% de consultas otorrinolaringológicas têm sintomas relacionados à DRGE Vaezi e cols.Diagnóstico Extra-esofágicas Otorrinolaringológicas 4 . Gastroenterology.

Result of workshop meeting at Yale University School of Medicine. das complicações. Cerca de 50% dos portadores de DRGE têm exame endoscópico normal Moss SF. Am J Gastroenterol 1999. Arnold R. 1997. 6:1434-1442. Consensus statement for management of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 1998. Department of Surgery. ou seja. Tytgat GNJ et al. November 16 and 17. diagnóstico Exames subsidiários . Apresenta baixa sensibilidade e boa especificidade. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Devault KR. 27:6-12. Castell DO.Diagnóstico Exame radiológico Endoscopia pHmetria Manometria Endoscopia Método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo.

Diagnóstico Exames subsidiários Endoscopia Exame radiológico Endoscopia pHmetria Manometria Avalia a gravidade da esofagite Avalia a eficácia do tratamento Permite biópsias Faz diagnósticos diferenciais .

Diagnóstico Exames subsidiários pHmetria Exame radiológico Endoscopia pHmetria Manometria Por muitos considerada “padrão-ouro” para o diagnóstico da DRGE. está sujeita a críticas devido à importante variação em sua sensibilidade INDICAÇÕES DA SOLICITAÇÃO DA pHmetria de 24 horas ou ambulatorial 1) Indicada em não-respondedores ao IBP 2) Portadores de manifestações atípicas sem esofagite 3) Pré – operatório e pós-operatório como controle de tratamento. . 4) Diagnóstico de pirose funcional em que o exame é normal mas o sintoma de pirose é a queixa principal.

Phmetria/impedanciometria • Permite avaliar refluxo ácido e não-ácido • Pode haver em cerca de 40% dos pacientes em uso de IBP . . sintomas devido ao refluxo não-ácido.

noturnos Reduzir ou suspender medicação ENDOSCOPIA Fonte: II CBDRGE . familiar Sint. atípicas ou alarme ácida Teste terapêutico Melhora ou remissãoPersistência de sintomas Disfagia/ Odinofagia/ Anemia/ Emagrecimento/ Hemorragia H.Diagnóstico  Quando realizar EDA? EXAMES COMPLEMENTARES .EDA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO Sintomas típicos ocasionais Pirose / Regurg.  45 anos / > 2x sem /  Manif.

Diagnósticos diferenciais de DRGE • • • • • • • • Pirose functional Acalásia Divertículo de Zenker Gastroparesia Colelitíase Doença ulcerosa péptica Dispepsia funcional Angina pectoris não respondem a IBP • Diagnóstico diferencial de esofagites: • Comprimidos • Infecções • Esofagite actínica .

Barrett  Adenocarcinoma de esôfago distal .COMPLICAÇÕES  Úlcera  Hemorragia  Estenose  E.

Hérnia de hiato por deslizamento .

Hérnia de hiato paraesofagiana .

Tratamento clínico da DRGE Objetivos: Alívio dos sintomas Cicatrização das lesões Prevenção de recidivas Prevenção das complicações (estenose e Barrett) Tratar pacientes com sintomas típicos frequentes pelo .

Tratamento Tratamento a curto prazo Eliminar os sintomas – Qualidade de vida Cicatrizar as lesões Longo prazo MEDIDAS COMPORTAMENTAIS MEDICAMENTOS CIRURGIA tratamento Prevenir ou tratar as complicações Evitar as recidivas .

Evitar refeições muito tarde. cítricos. menta. antidepressivos tricíclicos. hortelã.Tratamento Medidas comportamentais Todos os pacientes com DRGE devem ser aconselhados a modificar seus hábitos de vida 1) Refeições pequenas e freqüentes 2) Não se deitar após comer ( 3 horas de intervalo). annticolinérgicos . bloqueadores de canais de cálcio. bebidas alcóolicas e fermentadas. 7) Evitar medicamentos prejudiciais: agonistas beta adrenérgicos. 3) Cessar tabagismo 4) Elevar a cabeceira da cama em 15 cm 5) Perder peso 6) Medidas dietéticas: evitar de acordo com sintomas: alimentos gordurosos. teofilina. chocolate. café. produtos à base de tomate. alendronato.

TRATAMENTO Farmacológico AÇÃO LOCAL  Antiácido  Sucralfate PROCINÉTICOS  Metoclopramida  Bromoprida  Domperidona  Cisaprida ANTISECRETORES  Antagonistas H2  Inibidores da bomba de prótons (IBP) .

ranitidina. Bromoprida. Não existe evidência científica que melhore o alívio dos sintomas. Pró-cinéticos: Cisaprida. Pantoprazol. Esomeprazol e Rabeprazol.TRATAMENTO Farmacológico Inibidores da bomba de prótons: Omeprazol. Domperidôneo. lansoprazol. Apresentam eficácia semelhante em todos os estudos científicos. . cicatrização de Esofagite ou que previna complicações. Podem ser utilizados isoladamente ou em associação aos IBP. Bloqueadores H2: Cimetidina. Não há evidência da superioridade de um em relação à outro muito embora o omeprazol tenha mais interações medicamentosas. nizatidina.

Antiácidos • Associações de: • Hidróxido de alumínio • Hidróxido de magnésio • Carbonato de cálcio • Sucralfato • Promove rápido alívio da pirose • Efeito pouco duradouro (30 a 60 min) • Efeitos colaterais: • Hidróxido de magnésio = diarréia • Hidróxido de alumínio = constipação .

ginecomastia • Cisaprida • Indisponível – arritmias e óbitos . distonia. depressão • Domperidona: 10mg 8/8h • Efeitos colaterais: galactorréia.Prócinéticos • Atuação: • Melhora esvaziamento gástrico • Aumenta pressão basal do EEI • Melhora clareamento esofágico • Metoclopramida: 10mg 6/6h • Efeitos colaterais: sonolência. agitação.

Antagonistas dos receptores H2 • Cimetidina. • Taquifilaxia (tolerância) no uso a longo prazo – após 2ª semana de TTO. • Confusão mental em idosos • Interações medicamentosas por indução citocromo P450 (eleva níveis séricos de fenitoína. famotidina • Eficácia: • Controle dos sintomas: 50 a 75% • Taxa de cicatrização: até 80% • Drogas seguras – menos de 4% efeitos colaterais. teofilina. . warfarin). nizatidina. procainamida. ranitidina.

• Atua inibindo a enzima H+K+ATPase na membrana apical da célula parietal irreversivelmente • São pró-drogas ativadas após acidificação do ph canalículo secretorIBP Dose plena Dose:do 01 tomada pela manhã em jejum Casos mais sintomáticos:01 comp 12/12h antes refeições Omeprazol 40mg Lansoprazol 30mg Pantoprazol 40mg Rabeprazol 20mg Esomeprazol 40mg .Inibidores da bomba de prótons • Mais potentes antissecretores no mercado • Alívio e cicatrização da esofagite em 85 a 95% dos casos.

Tto de manutenção da DRGE • Uso do IBP dose mínimamente eficaz (sem sintomas e com lesões cicatrizadas) • Uso do IBP sob demanda • Grávidas: • • • • Antiácidos Medidas comportamentais Antagonistas H2 IBP .

endoscópicas e cirúrgicas) • Objetivos: • Aumentar a pressão do EEI • Reduzir a frequência e duração dos relaxamentos transitórios inapropriados do EEI • Aumentar o clearance esofágico • Acelerar o esvaziamento gástrico .Novas terapêuticas para DRGE (farmacológicas.

Tratamento cirúrgico da DRGE DRGE não complicada • Pacientes sem condições de manter TTO clínico. mesmo os responsivos ou com manifestações atípicas • Pacientes em uso contínuo de IBP com menos de 40 anos de idade DRGE complicada • Esôfago de Barrett > 3cm (controvérsia) • Estenose • Úlcera .

CLÍNICO •ESÔFAGO DE BARRET Fundoplicatura de Nissen (Laparoscópica ou convencional) .TRATAMENTO Cirúrgico  INDICAÇÕES: • IMPOSSIBILIDADE DE TTO. CLÍNICO OU • DRGE COMPLICADA SEM RESPOSTA TTO.

H&E Alcien Blue .Esôfago de Barrett CONCEITO • Substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo células intestinalizadas . em qq extensão do órgão.caliciformes ( = metaplasia intestinal ).

Esôfago de Barrett longo – segmentos > 3cm Prevalência: 3 a 5% do total .

Esôfago de Barrett PREVALÊNCIA • > incidência : 6a e 7a décadas de vida • ♂>♀ • 14 x > caucasianos •  risco ADENOCARCINOMA:  incidência 30 a 125 x > população geral .

Esôfago de Barrett  Qual a população de risco ?  Idade de início dos sintomas de DRGE – jovens  Maior duração dos sintomas  Presença de sintomas noturnos  Presença de complicações da DRGE .

H&E Alcien Blue .Esôfago de Barrett DIAGNÓSTICO • BX: demonstra epitélio colunar com metaplasia intestinal (células caliciformes) que confirma o diagnóstico.

Carcinogênese do Esôfago de Barrett Metaplasia intestinal Displasia de baixo grau Displasia de alto grau Adenocarcinoma intramucoso Adenocarcinoma invasivo .

Barrett Sem displasia DBG DAG/Carcinoma intramucoso Avaliação 2o patologista Esofagectomia Acompanhamento intensivo/ novas biópsias em 3 meses Fonte: II CBDRGE Tto.Esôfago de Barrett  Acompanhamento E. EDAMucosectomi a Terapia fotodinâmica .

DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO .

Disfagia Conceito palavra derivada do grego que significa: dys = dificuldade phagia = comer dificuldade de iniciar a deglutição (disfagia orofaríngea) sensação de alimento impactado na passagem entre a boca e o estômago (disfagia esofágica) .

.

Causas de disfagia • Classificações • Disfagia alta X baixa • Disfagia orofaríngea X esofágica • Disfagia de transição X de condução • Disfagia funcional X orgânica .

tosse durante refeição. faringe e esfincter esofágico superior. com queixa de regurgitação. • Problema no início da deglutição. miastenia. vascular cerebral • Se insidioso = miopatias.Disfagia orofaríngea • Caracteriza-se por anormalidades que afetam cavidade oral. disartria. engasgos. • Anamnese: • Avaliar duração da disfagia: • Se recente + perda de peso = neoplasia • Se súbito + sintomas ou sinais neurológicos = d. esclerose lateral amiotrófica . rouquidão.

Tumores .AVC .Trauma . candidíase) .Síndrome de Guillain Barré .Tumores de orofaringe .Esclerose lateral amiotrófica .Disfagia orofaringeana Neurológicas .Anéis cervicais .Paralisia cerebral .Esclerose múltipla . CMV.Amiloidose -Tireotoxicose -Síndrome de Cushing .Doença de Parkinson .Anormalidades ósseas Doenças músculo esquelético -Polimiosite -Sarcoidose -Colagenose -Dermatomiosite -Miastenia gravis -Distrofias musculares -Síndrome paraneoplásicas Miscelânea -Radioterapia -Cáusticos -Mucosite (herpes.Poliomielite Obstrução mecânica .Divertículo de Zenker .

Anel de Schatzki .Estenose benignas .Neoplasias .Alcoolismo .Membranas .Doença de Chagas .Diabetes .Divertículos .esclerodermia .Disfagia esofágica Obstrução mecânica Desordens motoras .Doença de refluxo gastroesofágico .acalásia .Anomalias vasculares .artéria subclávia aberrante (disfagia lusória) .ectasia de aorta (disfagia aórtica) Miscelânea .

Anel de Shatzki • Localiza-se na junção escamo-colunar • Vista apenas quando EEI está acima do pinçamento diafragmático .comum em hérnias de hiato • Causa sintomas como disfagia (quando diâmetro da luz esofagiana <12mm). principalmente após deglutição de alimento sólido • Diagnóstico por EDA ou esofagografia .

Anel de Shatzki .

Candidíase esofágica .

Doença de Chagas • Causada pelo protozoário Trypanosoma Cruzi através de insetos hematófagos .triatomíneos • Descoberta pelo médico brasileiro Carlos Chagas • Manifestações da doença crônica: • coração • esôfago • colon .

Fisiopatologia da doença de
Chagas

• O T.cruzi destrói as células nervosas dos plexos
intramurais (plexos de Auerbach)
• Ocorre por ação direta do parasita ou de
produtos por ele elaborados e ação indireta
através do sistema imunológico

Quadro clínico da Doença de
Chagas
Sintomas do megaesôfago:
• disfagia
• odinofagia ou dor torácica
• regurgitação
• casos avançados: pneumonia aspirativa,
perda de peso, caquexia

Diagnóstico de megaesôfago
chagásico
• Reação sorológica para Doença de Chagas
• Exame radiológico
• Endoscopia Digestiva Alta
• Manometria de esôfago
• Teste farmacológico de denervação
• Cintilografia

.

Diagnóstico – Esofagografia ou • Megaesôfago grau I: diâmetro normal c/ esvaziamento SEED incompleto do contraste em esôfago distal dilatação moderada do esôfago com retenção de contraste até terço médio. retenção de contraste até 1/3 superior • Megaesôfago grau III: dolicomegaesôfagos . atônico. atividade motora incoordenada c/ ondas terciárias e hipertonia EEI • Megaesôfago grau II: grande calibre e hipotonia.grande volume. dobra-se sobre a cúpula diafragmática • Megaesôfago grau IV: .

úlceras e câncer de esôfago 3. monilíase. Diagnóstico de doenças associadas: esofagite. como bolo de carne impactado em esôfago distal . Retirada de corpo estranho.Diagnóstico de megaesôfago chagásico • Endoscopia Digestiva Alta • Indicações: 1. Avaliar o estado da mucosa para tratamento dilatador ou cirúrgico no futuro 2.

Diagnóstico de megaesôfago chagásico • Manometria de esôfago • Padrão ouro para diagnóstico. • Estuda as alterações motoras do esôfago – as variações de pressão que ocorrem nos níveis do esôfago • Útil para os estudos do comportamento peristáltico do esôfago e do EEI na Doença de Chagas • Avalia a resposta dos tratamentos para relaxar EEI .

e DRGE • Há concordância com achado de manometria em 88% dos casos • Método não invasivo .Diagnóstico de megaesôfago chagásico • Cintilografia • Útil para avaliar quantitativamente o esvaziamento do esôfago ou estômago.

cefaléia .tto paliativo • Efeitos colaterais: vasodilatação.Tratamento de megaesôfago • Tratamento chagásico clínico: • Dieta pastosa \ mastigar bem os alimentos • Evitar ingestão de alimentos ou medicamentos antes de deitar • Tratamento medicamentoso: (para relaxar EEI) • Nitrato (dinitrato de isossorbitol) 5mg SL • Bloqueador canal cálcio – nifedipina 10mg SL • Age por 35 a 40min pós administração – usar antes de cada refeição .

. administração repetida da toxina desencadeia formação de anticorpos que reduzem ou anulam os seus efeitos. riscos pequenos e sem contra-indicações. pouco agressivo.TTO clínico de megaesôfago chagásico • Toxina botulínica • Injeção intra-esfincteriana de toxina botulínica • Bloqueia liberação pré-sináptica da acetilcolina nas terminações nervosas • TTO paliativo – alternativa para casos selecionados • Fácil execução. • Desvantagem: duração limitada.

complicações: rotura (2 a 5%). cheias de mercúrio de grosso calibre • Dilatação forçada por balões: hidrostático ou pneumático por EDA. hemorragia (rara) • Vantagens: • Não necessita anestesia geral • Facilmente executada por médico geral • Baixo custo • Desvantagens: • Desenvolvimento de fibrose transmural e periesofagite do esôfago terminal que complicam cardiomiotomia cirúrgica • Recidiva da disfagia em 6 meses a 5 anos .TTO clínico de megaesôfago • chagásico Tratamento por dilatação (paliativo) • Dilatação por sondas: de borracha.

cirurgia de Heller • Cardioplastias .TTO cirúrgico de megaesôfago chagásico • Tratamento cirúrgico (1a opção terapêutica) • Miocardiotomia extramucosa .cirurgia de Thal / Cirurgia de Serra- Doria • Ressecções c/ interposição de jejuno ou colon (Merendino) ou tubo gástrico ( Camara-Lopes) • Indicações: • megaesôfago grau II e III: 1ª opção seria cirurgia de cardiomiotomia • Megaesôfago grau IV: cirurgias mais radicais .

CMV • Por refluxo alcalino • Induzida por pílulas • Por radiação • Cáustica . herpética.Outras causas de esofagite • Infecciosa: candidíase.

perda de peso. rouquidão • Invade linfonodos adjacentes • Boa resposta a quimiorradiação .Tumores do esôfago Carcinoma epidermóide • Fatores de risco: tabagismo/alcoolismo acalasia exposição a radiação • Clínica: disfagia progressiva a sólidos. anorexia.

Tumores do esôfago Adenocarcinoma • acomete mais esôfago distal • fator de risco: esôfago de Barrett • Disseminação linfática frequente • São radiossensíveis. porém quimiorradiação e cirurgia só melhorem sobrevida • Sobrevida em 5 anos de menos de 10% dos casos .

Luiz Gonzaga Vaz Coelho.Referências bibliográficas • Sleisenger MH D. • Luiz de Paula Castro. Gastroenterologia. eds. Gastrointestinal and Liver Disease. .