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CASO CLNICO

Infeccin urinaria
recurrente complicada
PRESENTADO POR:
MAYDER VILCA SALAS
Estudiante de Medicina Humana

Nombres y Apellidos: NMR


Lugar de Nacimiento:
Urubamba
Fecha de Nacimiento:
14/12/1954
Edad: 60 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Domicilio Actual: San
Sebastian Ubima 7 C-2
Lugar de Procedencia:
Cusco
Estado civil: Casada
Grado de Instruccin:
Secundaria completa
Ocupacin: Ama de casa
Idioma: Castellano - Quechua
Religin: Catlica

Fecha de
ingreso:27/11/15
Forma de ingreso:
Consultorio externo
Servicio: Medicina
Especialidades
Nmero de cama: 61
Anamnesis: Directa
Fecha de confeccin de
Historia clnica: 28/11/15

Relato cronolgico:
Tiempo de enfermedad: 3
semanas
Forma de inicio: Insidioso
Evolucin: Progresivo

SINTOMAS PRINCIPALES:
Cefalea
Malestar general
Disminucin de apetito
Astenia
Dolor abdominal
Orina turbia

Paciente refiere que 3 semanas antes


de su internamiento presenta cefaleas a
nivel frontal tipo presin de intensidad
de 6/10 con predominio diurno que no le
imposibilitaba a sus labores diarias pero
fue aumentando de intensidad con el
transcurso de los das acompaado de
malestar general, tras la primera
semana la paciente refiere disminucin
de apetito y astenia progresiva. Una
semana antes de su internamiento la
paciente refiere dolor abdominal a nivel
del hipogastrio tipo opresivo con una
intensidad de 7/10 que se incrementaba
con la sensacin de tener la vejiga
llena, as mismo evidencia un cambio
de coloracin de orina, por ello acude
por consultorio externo en compaa de
su esposo y es internada en el servicio
de Medicina Especialidades.

FUNCIONES
BIOLGICAS

AMPLIACIN
ANAMNSICA
Paciente porta sonda
vesical permanente hace
15 aos por vejiga
neurognica, su hija le
cambia la sonda cada 7 a 8
das.
Paciente tiene dificultad en
su marcha que fue
progresiva hace 15 aos.

EXAMEN FSICO

EXAMEN FSICO
Estado general: Aparente
regular estado general
Estado de nutricin:
Aparente buen estado de
nutricin
Estado hdrico: Aparente
buen estado de hidratacin
Estado de conciencia:
Despierta
Orientacin: Tiempo, espacio
y persona
Posicin (actitud): Decbito
dorsal activo
Dispositivos: llave de triple
va en miembro superior
derecho, sonda vesical.

SINDROMES:
A travs de la clnica y el examen fsico podemos
enumerar los siguientes sndromes:

Sndrome general
Sndrome doloroso abdominal
Sndrome neurolgico
Sndrome metablico
Sndrome urinario

EXAMENES AUXILIARES
UROCULTIVO:
Fecha de muestra:

28/10/15

Origen:

Orina

Clulas epiteliales:

Regular cantidad

Hemates:

0 5 por campo

UFC:

>100000 colonias por campo

Leucocitos:

10 15 por campo

POSITIVO:

Providencia Rettgeri

SENSIBLE A:

Amicacina
Cefepima
Ertapenem
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacina
Tobramicina
Trimetoprim

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
Infeccin del tracto urinario
recurrente complicada.

COMENTARIO

El antecedente de que hace 2 meses ha presentado


una infeccin urinaria nos indica infeccin urinaria
recurrente por los 2 episodios en 6 meses.
El uso de sonda vesical de forma permanente es
susceptible a padecer infecciones urinarias.
El antecedente de diabetes nos lleva a una infeccin
urinaria complicada, la patogenia es la disfuncin
vesical secundaria a la neuropata autonmica, la
disminucin de sensibilidad puede llevar a distensin
vesical y a un aumento de volumen residual, en el
caso de nuestra paciente presenta vejiga
neurognica muy probable a causa de Diabetes
Mellitus tipo 2, entonces nuestra paciente presenta
una infeccin urinaria recurrente complicada.

COMENTARIO

Otro aspecto importante en la paciente es el antecedente de


infeccin por HTLV 1 ya que este virus se asocia a sndromes
neurolgicos y mielopatas y en el examen fsico se
evidencio prdida de fuerza proximal, hiperreflexia +++/++
+ en los miembros inferiores de la paciente y espasticidad
ya que sus msculos de los miembros inferiores se
encuentran contrados y la paciente refiere que
constantemente se encuentran as, esto le ha llevado a que
su marcha sea con apoyo de un bastn hace ya 15 aos.