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CICATRIZACIN DE HERIDAS Y SU MANEJO

Departamento Bsico de Ciruga


Prof. Dr. Gonzalo Fernndez Naone
06/05/2015

Br. Martn Regueiro

DEFINICIN

Herida:
Solucin de continuidad que aparece en cubiertas externas del
organismo. Ya sea causada por traumatismo accidental o
programado.

Cicatrizacin:
Complejo proceso que tiene como fin el restablecimiento de la
continuidad de los tejidos separados en una herida.
Mediante restitucin integral anatomo-funcional o simplemente
sellando la prdida de sustancia dejando una cicatriz .

DELIMITACIN DEL TEMA

Importancia.
Resea histolgica.
Propiedades fsicas de la piel.
Clasificacin de las heridas.
Respuesta del tejido a la lesin y su fisiopatologa.
Objetivos del cirujano.
Factores que influyen en la cicatrizacin.
Complicaciones.

IMPORTANCIA DEL TEMA

Conocer su tratamiento es fundamental para cualquier cirujano.

Existen en todo acto quirrgico.

Frecuente consulta de emergencia.

Cosmtica.

Funcional.

Evitar complicaciones.

RESEA HISTOLGICA

La piel es el rgano ms grande del cuerpo.

Funciones:
Barrera contra lesiones y desecacin

Sensorial

Homeostasis

Termorregulacin

HISTOLOGA
Est formada por tres capas:
Epidermis

Dermis

Tejido celular subcutneo

PROPIEDADES FSICAS

Viscoelsticas
Tensin
Extensibilidad
Variaciones direccionales

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS

Mecanismo de produccin.

Estructuras comprometidas.

Grado de contaminacin y riesgo de infeccin.

MECANISMO DE PRODUCCIN

Contusas

Cortantes

Punzantes

Quemaduras

Por arma de fuego

Mixtas

Mayor relevancia nivel mdico legal

ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS

Heridas simples

Complejas

Penetrante

Perforante

CLASIFICACIN HERIDAS QUIRRGICAS


Segn el grado de contaminacin y el riesgo de infeccin:
Herida Limpia

Herida Limpia Contaminada

Herida Contaminada

Herida Sucia o Infectada

HERIDAS LIMPIAS

75%

En general electivas.

Tcnica asptica.

No tiene propensin a infectarse.

Cierre primario.

No se deja drenaje.

No se llega a cavidad orofarngea, tractos


respiratorio, digestivo, genitourinario.

HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS

Existe contacto controlado con flora


habitual de diferentes tractos.

Tracto orofarngeo, respiratorio,


digestivo, genitourinario o biliar.

Riesgo de infeccin 5-10%

Apendicectoma, cirugas vaginales.

Cierre por segunda intencin, drenajes.

HERIDAS CONTAMINADAS

Heridas traumticas.
Laceraciones.
Fracturas expuestas.
Heridas penetrantes.
Existe salida de contenido de algn tracto:
gastrointestinal, biliar, genitourinario (orina).

HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS

Son heridas muy contaminadas o infectadas por


traumatismos.

Vsceras perforadas.

Abscesos.

Heridas traumticas, con tejidos desvitalizados, o cuerpos


extraos.

Se puede infectar en menos de 6 horas.

Regeneracin: es la restauracin ad integrum de la


arquitectura tisular preexistente conservando la funcin y sin la
formacin de cicatrices. Organismos inferiores y algunos
tejidos humanos.

En el hombre la cicatrizacin se lleva a cabo mediante


reparacin cubriendo el defecto anatmico con tejido de
relleno, es decir tejido conjuntivo, que no conserva la funcin
anterior y solo logra restaurar la solucin de continuidad.

RESPUESTA DEL TEJIDO A LA LESIN


Respuesta inflamatoria.
Fase proliferativa.
Reepitelizacin
Angiognesis
Fibroplasia
Contraccin de la herida
Remodelacin.

FASE INFLAMATORIA

Comienza luego de la injuria hasta el 4 er da

Hemostasis:
Vasoconstriccin (5 a 10 min.)

Agregacin y activacin plaquetaria

Activacin de la cascada de la coagulacin.

Formacin de redes de fibrina.

Uso de AAS y la trombocitopenia altera estos procesos .

FASE INFLAMATORIA
Aumento de permeabilidad vascular
Migracin de :
Leucocitos(primeros das):
Fagocitan restos celulares, tejidos
necrticos y microorganismos
Monocitos-Macrfagos:
Secrecin de factores de crecimiento.
Fagocitosis.
Induccin a la Angiognesis.
Formacin de tejido de granulacin
.

CLINICA FASE INFLAMATORIA


Signos fsicos cardinales de inflamacin :
Rubor
Tumor-edema
Dolor
Calor
Debidos a cambios en la microcirculacin

FASE PROLIFERATIVA

Da 5-20.

Reepitelizacin.

Angiognesis.

Fibroplasia.

Contraccin de la herida .

REEPITELIZACIN

Migraciones celulares.
Fibrina, fibronectina y colageno tipo IV.
Rol de los fibroblastos.
Rol de factores de crecimiento (TGF-b).
Exige un tejido de granulacin bien vascularizado, libre
de infecciones.

ANGIOGNESIS

Proceso de neovascularizacin.
Migracin de clulas endoteliales.
Mltiples factores de crecimiento y quimiotacticos.
TGF y , VEGF, PDGF.
Hipoxia:
Estmulo para sntesis de colgeno.
TGF B.
Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes .

FIBROPLASIA

Formacin de tejido de granulacin.


Constituido por vasos neoformados y
fibroblastos.
Formacin de una matriz de fibronectina (soporte).
Rol principal del fibroblasto:
Produccin de colgeno.
Secrecin de sustancias de la matriz.
Anoxia y falta de vit c, altera la sntesis de colgeno y
formacin de la matriz.

CONTRACCIN DE LA HERIDA

Permite disminuir volumen de la herida a partir de 3-4


da.

Importante en cierre por segunda intencin.

Rol fundamental de Miofibroblastos.

La resistencia a la traccin depende de concentracin


y calidad del colgeno y fibronectina.

CONTRACCIN DE LA HERIDA
Entidad de la contraccin:
Piel circundante
Espesor de piel involucrado
Regin anatmica

En esta fase el tamao de la herida puede


disminuir hasta en un 40%.
En algunas heridas, por su extensin o su
localizacin anatmica, la contractura cicatrizal no
es deseable.

FASE DE REMODELADO

Se inicia da 21
Degradacin de sustancias en exceso de la matriz.
Cambios en la matriz del tejido.
La cantidad de fibras de colgeno llegan a su
mximo (3sem).
Al mes de la injuria la resistencia del tejido es de
un 40%.
Su mximo de recuperacin: 70 al 90% aprox.
dependiendo del tejido.(resistencia del tejido).

FASE DE REMODELADO

El colgeno tipo 3 es sustituido por el tipo 1.


Colagenasas
TIMP y TGF-B

Cambios en la orientacin de las fibras de la cicatriz.

Paralelas a las lneas aumentan resistencia a la tensin.

Disminuyen las molculas de agua y glicosaminoglicanos.

Todas las colagenasas necesitan del ion calcio para funcionar .

CICATRIZ NORMAL

Debe poseer propiedades fsicas: colgeno resistente y el epitelio


con capacidad de proteccin.

Debe permitir la fisiologa normal de los rganos que estn bajo


ella o que la poseen.

Propiedades cosmticas.

CICATRIZACIN EN ANASTOMOSIS GASTROINTESTINALES

Son frecuentes las complicaciones por fugas o dehiscencias.

Alta morbimortalidad

Depende de:
a) Defectos en las suturas.
b) Alteraciones tisulares del borde anastomtico.
c) Anomalas en la secuencia de cicatrizacin.

CICATRIZACIN EN ANASTOMOSIS GASTROINTESTINALES

Submucosa: aporte de colgeno y soporte de la sutura.

La serosa proporciona un sello impermeable.

1-4to da importancia de la sutura y de los tractos de fibrina.

A partir del da 3-4 sntesis de colgeno en los bordes


anastomticos.

Trauma o infeccin local aumenta la cantidad de neutrfilos.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN DE LAS


HERIDAS

Edad del paciente.

Obesidad.

Estado nutricional del paciente.

Deshidratacin y trastornos electrolticos.

Aporte sanguneo al sitio de la herida.

Hormonas.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN DE LAS


HERIDAS

Presencia de enfermedades crnicas.

Presencia de infecciones localizadas.

Corticosteroides.

Inmunosupresores.

Quimioterapia, radioterapia.

Terapia hormonal.

OBJETIVOS DEL CIRUJANO

Mantener los tejidos lesionados en aposicin.

Utilizacin medios mecnicos de ser necesario.

Seleccin de materiales adecuados.

Decidir si cerrar o dejar abierta una herida.

Evitar complicaciones.

ltimo objetivo: Cerrar la herida.

PRINCIPIOS QUIRRGICOS

Mantener tcnica asptica y estril para


prevenir la infeccin.

Manipular con suavidad los tejidos favorece


una cicatrizacin mas rpida.

Mantener una buena hemostasia, para evitar


hematomas.

Mantener los tejidos hmedos.

PRINCIPIOS QUIRRGICOS

Eliminacin de tejidos desvitalizados y cuerpos extraos.

Utilizar material de sutura que produzca menos injuria y


menor reaccin tisular en el tejido.

Eliminacin del espacio muerto en la herida.

Cierre con suficiente tensin.

Inmovilizacin de la herida (reposo).

TIPOS DE CICATRIZACIN

Aguda o crnica

Primera intencin

Segunda intencin

Tercera intencin

TIPOS DE CICATRIZACIN
Por Primera Intencin: es una forma de cicatrizacin primaria que se
observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

Ausencia de infeccin de la herida.


Hemostasis.
Afrontamiento correcto de sus bordes.
Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.

TIPOS DE CICATRIZACIN

Por Segunda Intencin: sta ocurre en forma lenta y a


expensas de un tejido de granulacin bien definido, dejando
como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica.

Por lo general ocurre cuando hay prdida de sustancia o


dificultad para afrontar los bordes de una herida o tambin
cuando existe un compromiso infeccioso.

TIPOS DE CICATRIZACIN

Por Tercera Intencin: as denominada cuando reunimos las dos superficies de una
herida, en fase de granulacin, con una sutura secundaria.

Mtodo seguro en heridas contaminadas y traumatizadas.

COMPLICACIONES

Formacin deficiente de cicatriz.

Formacin excesiva de componentes de la reparacin.

Contracturas.

Infeccin.

COMPLICACIONES
Formacin insuficiente de tejido de granulacin:
2 complicaciones:
Dehiscencia de la herida (por aumento de la tensin).
Ulceracin (falta de vascularizacin).

COMPLICACIONES

Formacin excesiva de elementos que intervienen en la reparacin:

Cicatrices hipertrficas:
Exceso de colgeno.

NO SOBREPASAN BORDES DE LA HERIDA.

Cicatrices paralelas a fibras musculares.

Retroceden espontneamente.

Rol del TGF-beta.

COMPLICACIONES
Formacin excesiva de elementos que intervienen en la reparacin:
Cicatriz queloide:
Sobrepasa lmites de la herida.
Predisposicin individual y familiar dominante.
Mas frecuente en la raza negra.
PATOGENIA: AUTOINMUNE

Ac anti-colagenasas

COMPLICACIONES

Formacin excesiva de elementos que intervienen en la reparacin:

Granulacin exuberante:
Formacin excesiva de tejido de granulacin.
Impide reepitelizacin.

COMPLICACIONES

Formacin excesiva de elementos que intervienen en la reparacin:

Desmoides o fibromatosis agresivas:


Proliferacin exuberante de fibroblastos y de tejido conjuntivo.

COMPLICACIONES
Contractura:
Es una retraccin exagerada de la herida y los tejidos circundantes.

Dan compromiso funcional y esttico.

Frecuente en :
palma de manos
planta del pie
regin anterior del trax
quemaduras graves

COMPLICACIONES
Infeccin:
Complicacin severa.
No cerrar una herida contaminada.
Origen bacteriano mixto, en gral.
Se debe realizar cultivos.
Debridamiento e higiene de la herida.
Tratamiento antibitico adecuado

BIBLIOGRAFA

Robbins. Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin.

Townsend et al. Sabiston. Textbook of Surgery. The biological Basis of


Modern Surgical Practice, 18 va ed.

Pedro Ferraina - Alejandro Oria. Ciruga de Michans. Editorial El Ateneo, 5ta


Edicin.

Ethicon. Manual de suturas.

Jorge Gonzlez Rentera. Tratado de Ciruga Plstica. Editorial Trillas, 1ra


Edicin.

GRACIAS